Perte de liquide chez une femme enceinte avant terme

2 questions se posent dans l'ordre, et la seconde est celle qui décide. La première demande si c'est vraiment du liquide amniotique, la seconde s'il y a une infection.

3 choses coulent chez une femme enceinte : de l'urine, des pertes vaginales, du liquide amniotique. Ce qui distingue le troisième est qu'il coule sans pouvoir être retenu, qu'il se renouvelle, et qu'il est vu sortant du col au spéculum. Vu, il n'y a plus de question.

L'infection décide de tout, et elle se lit sur une association, non sur un signe. Fièvre maternelle, accélération du rythme fœtal, contractions douloureuses, utérus sensible, liquide teinté ou malodorant, marqueurs qui montent : plusieurs de ces éléments ensemble font le diagnostic, un seul ne le fait pas.

Le piège de cette seconde question est une explication concurrente. Une fièvre trouve sans peine une explication disponible : un rhume, une gastro-entérite, une infection urinaire. Cette explication rend compte de la fièvre, elle ne rend pas compte des signes fœtaux, et c'est ce raisonnement qui sépare une conduite d'attente d'une naissance.

Une cause à la rupture se cherche en parallèle, une infection urinaire ou vaginale au premier rang. Ce qui fait reconsidérer est une patiente qui va bien mais dont le tracé change : c'est le tracé fœtal qui change en premier, et poursuivre une surveillance parce que la patiente va bien est un piège.

La question la plus importante de cet interrogatoire est une heure, et elle se pose en premier parce qu'elle s'efface vite. Tout ce qui suit se compte à partir du moment exact de la perte, la surveillance comme les décisions. Une patiente interrogée le lendemain ne sait plus.

La perte elle-même se décrit : son abondance, ce qui a été mouillé, son caractère continu ou par à-coups, son aspect et sa couleur, son odeur. Pour trancher un doute fréquent, demandez si cela coule sans qu'elle puisse le retenir, ce qui n'est le cas ni d'une fuite d'urine ni de pertes vaginales.

Le terme exact se calcule, il ne s'estime pas. Il commande le lieu de la prise en charge et l'ensemble du plan.

Les signes qui font changer de conduite se demandent un par un : une fièvre ou des frissons, des contractions, une modification des mouvements du bébé, une douleur de l'utérus, une odeur inhabituelle. Chacun fait l'objet d'une question.

Ce qui a précédé se recherche : un rapport, un examen, un voyage, un traumatisme, une infection récente, et surtout une infection urinaire ou vaginale, traitée ou non. Les antécédents comptent aussi : accouchement prématuré antérieur, rupture antérieure, chirurgie du col, grossesse multiple, tabac.

L'entretien se termine sur le contexte pratique : la distance à la maternité et le moyen de transport. Elle fait partie de l'interrogatoire, parce que le transfert se décide sur elle autant que sur le terme.

L'examen de cette situation est un examen au spéculum, et il n'est pas un toucher. Le spéculum montre l'écoulement, l'origine du liquide, la couleur, le col, et il ne fait entrer aucun doigt.

Au spéculum se cherchent du liquide dans le cul-de-sac postérieur et un écoulement sortant de l'orifice du col, augmenté par la poussée ou par la mobilisation de la présentation. La couleur et l'odeur se notent. Une anse de cordon visible est une urgence à part, qui impose de ne rien retirer et d'appeler immédiatement.

Le toucher vaginal se limite au strict nécessaire. La barrière est ouverte, et chaque examen fait entrer quelque chose. Quand il est indispensable, il se fait dans des conditions strictes, et son nombre se compte.

La palpation de l'utérus apprécie le tonus de base, la douleur provoquée, la hauteur et la présentation. Les constantes maternelles se prennent : la température, prise et répétée, la fréquence cardiaque, la pression artérielle.

Les bruits du cœur fœtal se cherchent, et un rythme rapide se note comme un signe, et non comme un détail. Ce qui se documente : l'heure, l'aspect du liquide, la température, et le fait qu'un toucher a été fait ou non.

Quand le liquide est vu sortant du col, le diagnostic est fait, et aucun test ne se prescrit. Les tests servent au doute, et non à confirmer une évidence : en prescrire un devant un liquide qui coule sous les yeux fait perdre du temps et de l'argent sans rien changer. Le test biochimique se réserve aux situations où l'écoulement n'est pas vu et où l'histoire est évocatrice ; il se fait sur un prélèvement du cul-de-sac vaginal, et il a ses causes d'erreur, dont un saignement.

Un prélèvement vaginal, une bandelette urinaire et un examen des urines se prescrivent quelle que soit la situation, parce qu'une infection est à la fois une cause et une conséquence de la rupture. Les marqueurs de l'inflammation et l'hémogramme se répètent, et c'est leur évolution qui compte plus que leur valeur d'un jour. Pris isolément pendant une grossesse, ils sont difficiles à interpréter ; suivis, ils deviennent utiles.

L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est un examen à part entière. Une accélération durable du rythme de base et une variabilité diminuée pèsent plus lourd qu'un chiffre de biologie. Le bilan préthérapeutique et le groupe sanguin s'anticipent, parce qu'une naissance peut survenir dans les heures qui suivent.

L'échographie ne fait pas le diagnostic, et elle est pourtant indispensable : elle répond à 4 questions que rien d'autre ne renseigne. Elles portent sur le liquide, sur l'enfant, sur sa présentation et sur le placenta.

L'échographie ne dit pas s'il y a une infection. Aucune image ne remplace la température, le tracé et l'aspect du liquide, et attendre une image pour décider est une perte de temps. Les mesures se conservent avec leur date, et l'estimation de poids se transmet avec elles.

3 urgences se succèdent dans le temps, et elles n'ont pas le même tempo. La procidence du cordon est immédiate, l'infection de l'œuf est l'urgence des heures, et la prématurité est l'urgence de l'organisation.

Une anse de cordon vue ou perçue, surtout quand la présentation n'est pas céphalique, met en jeu la vie de l'enfant en quelques minutes. Rien ne se retire, la patiente s'installe pour dégager la présentation, et l'appel se passe sans lâcher.

L'infection de l'œuf se reconnaît sur une association : fièvre maternelle, rythme fœtal accéléré avec variabilité diminuée, utérus sensible, liquide teinté et malodorant, marqueurs élevés. Elle met en jeu la mère et l'enfant, et elle continue tant que la grossesse continue. La naissance devient alors la conduite, quel que soit le terme.

Devant la prématurité, transférer la mère avant la naissance vaut mieux que transférer l'enfant après. Cette décision se prend tôt, avant que le travail ne rende le transport impossible.

Quelle que soit l'urgence, les constantes se prennent complètes et répétées, l'enfant se surveille en continu, une voie veineuse se pose, et l'appel se passe sans attendre les résultats. La transmission tient en 5 éléments : le terme, l'heure de la rupture, l'aspect du liquide, la température et le rythme fœtal.

La conduite dépend d'une seule bifurcation : y a-t-il une infection ou non. Tout le reste en découle, et la conclusion sur l'infection s'écrit.

S'il n'y en a pas, la prise en charge est une attente surveillée, en milieu adapté au terme, qui vise à gagner du temps pour l'enfant. Elle comporte l'hospitalisation, les antibiotiques selon les protocoles en vigueur, la maturation pulmonaire, la protection du cerveau de l'enfant avant les termes les plus bas, et une surveillance rapprochée de la mère et de l'enfant.

S'il y en a une, l'attente s'arrête. La naissance devient la conduite quel que soit le terme, avec une antibiothérapie adaptée et une équipe prévenue pour l'enfant.

Dans les 2 cas se décide en même temps le lieu. Le transfert de la mère se décide tôt, sur le terme et sur la distance, et non sur l'apparence du moment.

Les touchers vaginaux se limitent, et leur nombre se compte, chaque examen faisant entrer quelque chose à travers une barrière ouverte. La température, le rythme fœtal, les contractions, l'aspect du liquide et les marqueurs se surveillent et se notent, à un rythme écrit et non laissé à l'appréciation.

La consigne qui fait gagner le plus de temps est la plus simple, et elle se donne à toute femme enceinte : une perte de liquide se fait voir tout de suite, quelle que soit l'heure, et même si elle a cessé. Beaucoup attendent le matin parce que cela ne fait pas mal.

À celle qui hésite s'apprend que la différence n'est pas la quantité, c'est le fait de ne pas pouvoir retenir. Cette phrase trie mieux qu'une description : elle évite des consultations inutiles et en provoque de nécessaires.

À la patiente hospitalisée se disent ce qui va se passer dans les heures qui viennent, et pourquoi elle reste alors qu'elle se sent bien. C'est ce qui se dit mal. Une femme qui ne comprend pas son hospitalisation demande à sortir, et l'explication vaut mieux que la répétition d'un refus.

Pendant la surveillance, elle apprend les signes qu'elle doit signaler elle-même. Le premier est une modification des mouvements du bébé, qu'elle perçoit avant tout le monde.

Une prochaine grossesse se prépare aussi. L'arrêt du tabac, le dépistage et le traitement des infections urinaires et vaginales, et un suivi adapté dès le début si un antécédent existe, préviennent ce qui peut l'être.

L'heure de la rupture est l'information la plus transmise de travers de tout ce champ. Notée « cette nuit » ou « ce matin », elle rend le délai inutilisable, et personne ne pourra le recalculer. Une heure écrite à l'arrivée reste juste ; une heure reconstituée le lendemain ne l'est plus. Avec elle se transmettent le terme exact, l'aspect et l'odeur du liquide, la température et son évolution, le rythme cardiaque fœtal, le nombre de touchers vaginaux réalisés, et les traitements déjà administrés avec leur heure.

L'équipe qui prendra en charge l'enfant reçoit le terme, l'estimation de poids et le délai depuis la rupture, et elle se prévient avant la naissance, non pendant. Préparer l'accueil d'un enfant de ce terme prend du temps, et ce temps se prend en amont.

En cas de transfert, le service qui accueille reçoit le dossier, les échographies avec leurs dates, le groupe sanguin, les sérologies, et la distance parcourue. À la sage-femme et à l'équipe de surveillance se transmettent le rythme des contrôles, écrit, et ce qui doit faire rappeler entre 2 passages.

Une consigne se transmet une fois pour toutes : limiter les touchers vaginaux. Elle se porte là où elle se lira, parce qu'elle concerne toute l'équipe et pas seulement celui qui l'a écrite.