Saignement génital anormal en post-partum

La première question est la date de l'accouchement, parce qu'elle sépare deux maladies. Avant vingt-quatre heures, il s'agit d'une hémorragie de la délivrance. Au-delà, et jusqu'à six semaines, d'une hémorragie tardive du post-partum, dont les causes et le rythme diffèrent.

Reconstituer l'accouchement, en reprenant le dossier plutôt que le souvenir : voie d'accouchement, durée du travail, déclenchement, extraction instrumentale, épisiotomie ou déchirure, poids de l'enfant, grossesse multiple, hydramnios. Chacun de ces éléments est un facteur de risque d'atonie, et leur accumulation compte.

Reprendre la délivrance ligne par ligne : spontanée ou dirigée, complète ou non, délai, révision utérine faite ou non. Un placenta décrit comme « d'aspect complet » n'est pas un placenta complet vérifié.

Quantifier le saignement au lieu de le qualifier : nombre de garnitures et leur imprégnation, caillots, durée, et ce que la femme dit elle-même de la comparaison avec ses règles.

Chercher ce qui accompagne : fièvre, douleur pelvienne, odeur des lochies, malaise, essoufflement, palpitations, soif.

Chercher les antécédents qui changent la conduite : troubles de la coagulation, traitement anticoagulant, hémorragie lors d'une grossesse précédente, utérus cicatriciel.

Demander l'allaitement et la contraception, qui orientent l'interprétation d'un saignement de la sixième semaine.

Retenir que la date sépare deux maladies, et que la deuxième question porte toujours sur la délivrance.

La main qui palpe l'utérus fait le diagnostic dans la plupart des cas. Un utérus mou, mal limité, remonté au-dessus de l'ombilic, est un utérus atone, et l'atonie est de loin la première cause d'hémorragie du post-partum.

Le massage utérin est à la fois l'examen et le premier traitement : il se commence pendant qu'on appelle, et non après.

Quantifier objectivement : le sac de recueil gradué placé sous le siège est la seule mesure fiable. L'estimation visuelle sous-estime la perte de moitié, systématiquement et chez tout le monde, quelle que soit l'expérience.

Les constantes se relèvent en série, pas une fois : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience, coloration, diurèse. La tachycardie précède l'hypotension, et un indice de choc élevé, c'est-à-dire une fréquence cardiaque supérieure à la pression systolique, est un signal fort chez la femme jeune.

Examiner la filière, à la recherche d'une déchirure cervicale ou vaginale, d'un thrombus, sous un éclairage suffisant et avec une aide.

Chercher les signes d'infection : fièvre, utérus douloureux, lochies malodorantes, qui orientent vers une endométrite dans les formes tardives.

Regarder le sang lui-même : un sang qui ne coagule pas dans le haricot signe un trouble de la coagulation, et cette observation vaut un examen.

Retenir que l'estimation visuelle sous-estime toujours, et que le sac gradué n'est pas une formalité administrative.

Aucun examen ne précède le traitement. Les prélèvements se font pendant que le remplissage commence et que l'utérus est massé, jamais avant.

Ce qui se prélève d'emblée : numération et plaquettes, hémostase complète avec fibrinogène, groupe sanguin et rhésus avec deux déterminations, recherche d'agglutinines irrégulières, et une commande de produits sanguins selon la gravité.

Le fibrinogène est le paramètre le plus informatif de cette situation. Il chute avant les autres facteurs, et une valeur basse est associée à la gravité et à l'aggravation. Sa surveillance guide le traitement de la coagulopathie.

L'hémoglobine du premier prélèvement ne dit pas la perte. Elle se normalise faussement dans les premières heures, avant l'hémodilution, et une valeur rassurante au début d'une hémorragie active n'a aucune valeur pronostique.

Le prélèvement vaginal et les hémocultures appartiennent aux formes fébriles et tardives, et ils se font avant l'antibiothérapie.

La surveillance biologique est répétée : ce qui compte est la cinétique, non le chiffre isolé. Un bilan toutes les trente minutes dans une hémorragie active n'est pas excessif.

Retenir que l'hémoglobine initiale rassure à tort, et que le fibrinogène est le chiffre qu'il faut regarder.

Quatre causes, et une seule question pour les trier : l'utérus est-il tonique.

Utérus mou : atonie utérine, première cause et de loin. Elle survient sur travail long, utérus surdistendu, multiparité, chorioamniotite, ou sans aucun facteur.

Utérus tonique et saignement persistant : chercher ailleurs. Une rétention placentaire, qu'une révision utérine confirme et traite ; une plaie de la filière, qu'un examen sous bon éclairage retrouve ; un trouble de la coagulation, que le sang non coagulable et le bilan désignent.

Cette énumération se retient dans un ordre, celui de la fréquence et de la facilité de correction : le tonus, la vacuité, la filière, la coagulation.

Dans les formes tardives, entre le deuxième jour et la sixième semaine, les causes changent : rétention placentaire, endométrite du post-partum, et le retour de couches hémorragique, qui est physiologique et se reconnaît sur la date et l'absence de tout autre signe.

Ce qui fait sortir du cadre obstétrical : une hémorragie sans rapport avec l'utérus, un trouble constitutionnel de l'hémostase révélé par l'accouchement, un traitement anticoagulant repris trop tôt.

L'échographie n'a de place que dans les formes tardives, pour chercher une rétention, et elle ne retarde jamais une révision utérine décidée cliniquement.

Retenir que le tonus utérin est la première question et qu'il se palpe, ce qui prend trois secondes et oriente les trois quarts des situations.

L'hémorragie du post-partum est une des premières causes de mort maternelle, et la plupart de ces morts sont évitables. Ce qui les explique n'est presque jamais l'ignorance du traitement : c'est le retard à reconnaître, à quantifier et à appeler.

Trois gestes se font en même temps, pas l'un après l'autre : appeler à l'aide en nommant l'hémorragie, masser l'utérus, poser deux voies veineuses de bon calibre. Noter l'heure du diagnostic conditionne tout le reste, parce que les délais des étapes suivantes se comptent à partir d'elle.

Le traitement de première ligne, dans l'ordre : massage utérin, vidange vésicale, révision utérine sous antalgie, examen de la filière, et ocytocine par voie veineuse. L'acide tranexamique se donne précocement, dans les trois premières heures.

Le remplissage vasculaire se fait par cristalloïdes, réchauffés, avec des objectifs modestes tant que le saignement n'est pas contrôlé, et la transfusion se décide sur la clinique et la cinétique, pas sur un seul chiffre.

Passé trente minutes d'échec, le traitement change d'étage : utérotoniques de seconde ligne, puis les techniques d'hémostase, ballonnet intra-utérin, embolisation ou chirurgie selon la disponibilité et l'état de la patiente.

Prévenir l'hypothermie et l'acidose fait partie du traitement de la coagulopathie, et cela s'oublie systématiquement.

Ce que l'équipe doit dire à voix haute : le volume mesuré, l'heure de début, ce qui a déjà été fait. Une hémorragie non annoncée comme telle mobilise deux fois moins de monde.

Retenir que l'heure du diagnostic se note, et que le mot « hémorragie » doit être prononcé pour que l'équipe arrive.

Une fois le saignement contrôlé, rien n'est terminé. La surveillance rapprochée se poursuit plusieurs heures : constantes, saignement, globe utérin de sécurité, diurèse.

L'anémie se traite, et elle se traite mal. Le fer par voie orale suffit rarement après une hémorragie importante ; le fer par voie intraveineuse a sa place, et la transfusion se discute sur la tolérance plus que sur le chiffre.

La prévention de l'iso-immunisation ne s'oublie pas chez une femme de rhésus négatif, et sa fenêtre est courte.

Les formes tardives se traitent selon leur cause : antibiothérapie et utérotoniques dans l'endométrite, évacuation d'une rétention, et surveillance simple dans un retour de couches hémorragique.

La contraception se discute avant la sortie, en tenant compte de l'allaitement et du délai depuis l'accouchement.

Le débriefing avec la patiente est une part du traitement, et il est souvent omis : elle a vécu une scène rapide, bruyante et effrayante, dont elle ne comprend pas la moitié. Lui expliquer ce qui s'est passé, ce qui a été fait et pourquoi, réduit le retentissement psychique et prépare la grossesse suivante.

Ce qui s'écrit pour la suite : la cause retenue, les traitements administrés avec leurs horaires, les pertes estimées et mesurées, et le risque de récidive lors d'une grossesse ultérieure.

Retenir que l'explication donnée après coup fait partie du soin, et qu'elle se donne avant la sortie, pas dans un courrier.

La prévention la plus efficace est administrée avant que le saignement ne commence : l'administration systématique d'ocytocine au moment de la délivrance réduit le risque, et elle est devenue la règle.

La deuxième prévention est organisationnelle : un sac de recueil gradué mis en place à chaque accouchement, un protocole écrit affiché, et des exercices d'équipe réguliers. Les services qui s'entraînent perdent moins de temps le jour où cela arrive.

Ce qui se dit à la femme avant la sortie, et qui se remet par écrit : consulter sans attendre devant un saignement qui augmente au lieu de diminuer, des caillots, une fièvre, une odeur inhabituelle, un malaise, un essoufflement. Le repère utile est la garniture imbibée en moins d'une heure.

Corriger l'anémie pendant la grossesse est une prévention à part entière : une femme qui aborde l'accouchement avec une hémoglobine basse supporte moins bien la même perte.

Repérer les situations à risque avant l'accouchement permet de choisir le lieu : anomalie d'insertion placentaire, utérus cicatriciel, troubles de la coagulation, antécédent d'hémorragie.

Ce qui se prépare pour la grossesse suivante se dit aussi : le risque de récidive existe, il se prévient, et cela commence par un dossier qui le mentionne.

Retenir que le sac gradué et le protocole affiché sauvent plus de vies que la connaissance du traitement, parce que le problème n'est presque jamais de savoir quoi faire.

Le premier mot de l'appel décide du nombre de personnes qui viennent. « Elle saigne un peu plus que d'habitude » mobilise une personne ; « hémorragie du post-partum, salle 3 » mobilise l'équipe. La gradation prudente d'un appel coûte des minutes qu'aucun traitement ne rattrape.

L'appel dit quatre choses : le diagnostic nommé, le lieu, le volume mesuré, et ce qui est demandé, en particulier l'anesthésiste et les produits sanguins.

La transmission au laboratoire et à l'établissement du sang doit porter le mot « urgence vitale » quand il s'agit d'une urgence vitale, parce que ce mot déclenche des circuits différents et des délais différents.

Le rôle de chacun s'attribue à voix haute dans une situation d'urgence : qui masse, qui perfuse, qui note, qui appelle. Sans attribution explicite, deux personnes font la même chose et une troisième chose n'est pas faite.

Celui qui note est aussi utile que celui qui traite : heures, volumes, produits administrés, constantes. C'est ce relevé qui permettra de décider du passage à l'étage suivant, et personne ne peut le reconstituer après coup.

La transmission à la maternité de destination, en cas de transfert, comprend le relevé complet, les produits déjà donnés et la cause retenue.

La patiente et son conjoint reçoivent une information distincte, courte pendant l'épisode et complète après.

Retenir qu'un rôle non attribué n'est pas rempli, et que le dire à voix haute prend deux secondes.