Saignement génital anormal en post-partum

L'hémorragie du post-partum est une des premières causes de mort maternelle, et ce qui l'aggrave est rarement l'ignorance du traitement. C'est le retard à la reconnaître, à la quantifier et à appeler.

Elle se définit par des pertes d'au moins 500 mL dans les 24 heures qui suivent la naissance, et par 1000 mL pour la forme sévère. Ce seuil sert à nommer la chose, et nommer l'hémorragie est ce qui déclenche le renfort : une hémorragie décrite comme « un saignement un peu abondant » n'appelle personne.

Les pertes se mesurent, elles ne s'estiment pas. Le sac de recueil gradué placé sous le siège transforme une impression en mesure, là où l'estimation visuelle ne permet pas de quantifier les pertes. Il se met en place au moment où l'hémorragie est nommée, pas plus tard, et le volume mesuré s'annonce.

La première question porte sur la date et l'heure de l'accouchement, avant toute autre, parce qu'elle sépare 2 maladies. Dans les 24 heures qui suivent la naissance, un saignement relève de l'hémorragie de la délivrance. Au-delà, et jusqu'à 6 semaines, il s'agit d'une hémorragie tardive du post-partum, dont les causes et le rythme diffèrent.

L'accouchement se reconstitue en reprenant le dossier plutôt que le souvenir : voie d'accouchement, durée du travail, déclenchement, extraction instrumentale, épisiotomie ou déchirure, poids de l'enfant, grossesse multiple, hydramnios. Un travail long, un utérus surdistendu, une grossesse multiple, une multiparité, un déclenchement ou une extraction instrumentale sont des facteurs de risque d'atonie, et ils se cumulent.

La délivrance se reprend ligne par ligne : spontanée ou dirigée, complète ou non, délai, révision utérine faite ou non. Un placenta décrit comme d'aspect complet n'est pas un placenta vérifié : la question de la vacuité utérine reste posée, et la nuance décide d'une révision.

Le saignement se quantifie au lieu de se qualifier : nombre de garnitures et leur imprégnation, caillots, durée, et la comparaison que la femme fait elle-même avec ses règles. Ce qui l'accompagne se cherche aussi : fièvre, douleur pelvienne, odeur des lochies, malaise, essoufflement, soif.

Les antécédents qui changent la conduite se cherchent d'emblée : un antécédent d'hémorragie du post-partum, un trouble constitutionnel de l'hémostase, un traitement anticoagulant, un utérus cicatriciel. La question se pose directement : « Avez-vous déjà saigné beaucoup lors d'un accouchement précédent ? » L'allaitement et la contraception se demandent enfin, parce qu'ils orientent l'interprétation d'un saignement de la sixième semaine.

La main qui palpe l'utérus fait le diagnostic dans la plupart des cas, et elle passe avant tout autre geste : tonus, hauteur, limites. Un utérus mou, mal limité, remonté au-dessus de l'ombilic signe une atonie utérine, première cause d'hémorragie du post-partum et de loin. Le tonus s'annonce à voix haute.

Le massage utérin est à la fois l'examen qui fait le diagnostic et le premier traitement. Il commence pendant que l'aide est appelée, et non après.

Les constantes se relèvent en série, pas une fois : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience, coloration, diurèse. Elles permettent de calculer l'indice de choc. Chez une femme jeune, la tachycardie précède l'hypotension, et une fréquence cardiaque supérieure à la pression artérielle systolique signale une hémorragie grave, même quand la pression paraît acceptable.

La filière s'examine sous un éclairage suffisant et avec une aide, à la recherche d'une déchirure cervicale ou vaginale et d'un thrombus. C'est un examen qui ne se fait pas seul et de mémoire.

Le sang lui-même se regarde. Un sang qui ne coagule pas dans le récipient de recueil signe une coagulopathie, et cette observation vaut un examen : elle arrive avant le bilan et fait réagir avant son résultat. Dans les formes tardives, une fièvre, un utérus douloureux et des lochies malodorantes orientent vers une endométrite.

4 causes, et une seule question pour les trier : l'utérus est-il tonique ? Elles se trient dans l'ordre du tonus, de la vacuité, de la filière et de la coagulation, qui est celui de la fréquence et de la facilité de correction. Le tonus est la première donnée annoncée, et les 4 causes se passent en revue à voix haute, dans cet ordre.

Un utérus mou signe l'atonie utérine, première cause et de loin. Elle survient sur travail long, utérus surdistendu, multiparité, chorioamniotite, ou sans aucun facteur identifié.

Un utérus tonique qui saigne encore fait chercher ailleurs. Une rétention placentaire, qu'une révision utérine confirme et traite ; une plaie de la filière, qu'un examen sous bon éclairage retrouve ; un trouble de la coagulation, que le sang non coagulable et le bilan désignent.

Dans les formes tardives, entre le deuxième jour et la sixième semaine, les causes changent : rétention placentaire, endométrite du post-partum, et retour de couches hémorragique. Ce dernier est physiologique, et il se reconnaît sur la date et sur l'absence de tout autre signe. La date de l'accouchement se rapporte donc aux causes possibles avant qu'un examen soit demandé.

Certains tableaux font sortir du cadre obstétrical : une hémorragie sans rapport avec l'utérus, un trouble constitutionnel de l'hémostase révélé par l'accouchement, un traitement anticoagulant repris trop tôt. L'échographie n'a de place que dans les formes tardives, pour chercher une rétention, et elle ne retarde pas une révision utérine décidée cliniquement : en phase aiguë, l'absence d'imagerie se justifie.

3 gestes se font en même temps, pas l'un après l'autre : appeler à l'aide en nommant l'hémorragie, masser l'utérus, poser 2 voies veineuses de bon calibre. La répartition des rôles s'annonce, plutôt que de se supposer : qui masse, qui pose les voies, qui prélève, qui appelle, qui note. Dans une pièce où plusieurs personnes agissent en même temps, un rôle non attribué est un rôle que personne ne prend.

L'heure du diagnostic se note et s'annonce, parce que les délais de toutes les étapes suivantes se comptent à partir d'elle. Elle s'inscrit au dossier dès que l'hémorragie est nommée.

Le traitement de première ligne suit un ordre : massage utérin, vidange vésicale, révision utérine sous antalgie, que l'on réalise ou fait réaliser, examen de la filière, ocytocine par voie veineuse. L'acide tranexamique s'y ajoute précocement, dans les 3 heures qui suivent la naissance.

Le remplissage se fait par cristalloïdes réchauffés, et la transfusion se décide sur la clinique et la cinétique, non sur un chiffre isolé. Prévenir l'hypothermie et l'acidose fait partie du traitement de la coagulopathie, et c'est ce qu'on oublie le plus souvent.

Après 30 minutes d'échec de la première ligne, le traitement change d'étage : utérotoniques de seconde ligne, puis techniques d'hémostase, ballonnet intra-utérin, embolisation ou chirurgie, selon la disponibilité et l'état de la femme. Laisser passer ces 30 minutes sans changer d'étage est l'erreur à ne pas commettre.

Aucun examen ne précède le traitement. Les prélèvements se font pendant que le remplissage commence et que l'utérus est massé, sans interrompre ni retarder le traitement. Attendre le résultat de l'hémoglobine avant de commencer le remplissage et le massage est l'erreur.

Ce qui se prélève d'emblée : numération et plaquettes, hémostase complète avec fibrinogène, groupe sanguin et rhésus avec 2 déterminations, recherche d'agglutinines irrégulières, et une commande de produits sanguins selon la gravité. Que le groupe, le rhésus et la recherche d'agglutinines soient bien lancés se vérifie.

Le fibrinogène est le paramètre le plus informatif de cette situation, et il se lit avant les autres paramètres de l'hémostase. Il chute avant les autres facteurs, et une valeur basse est associée à la gravité et à l'aggravation. Sa surveillance guide le traitement de la coagulopathie, et elle se répète.

L'hémoglobine du premier prélèvement ne dit pas la perte. Elle reste faussement normale dans les premières heures, l'hémodilution n'ayant pas encore eu lieu, et une valeur normale au début d'un saignement actif n'a pas de valeur pronostique. C'est un piège d'autant plus efficace qu'il fournit un chiffre.

La surveillance biologique est répétée : ce qui compte est la cinétique, non le chiffre isolé, et un bilan rapproché pendant une hémorragie active n'est pas excessif. Dans les formes fébriles et tardives, le prélèvement vaginal et les hémocultures se font avant l'antibiothérapie.

Une fois le saignement contrôlé, rien n'est terminé. La surveillance rapprochée se poursuit plusieurs heures et porte sur les constantes, le saignement, le globe utérin de sécurité et la diurèse. Elle s'annonce à la femme avec ce sur quoi elle porte.

L'anémie se traite, et elle se traite mal. Après une hémorragie importante, le fer par voie orale suffit rarement, le fer par voie intraveineuse a sa place, et la transfusion se discute sur la tolérance plus que sur le chiffre. La voie de correction se choisit et se justifie.

Chez une femme de rhésus négatif, la prévention de l'iso-immunisation ne s'oublie pas, et sa fenêtre après la naissance est courte. Les formes tardives se traitent selon leur cause : antibiothérapie et utérotoniques dans l'endométrite, évacuation d'une rétention, surveillance simple dans un retour de couches hémorragique. La contraception se discute avant la sortie, en tenant compte de l'allaitement et du délai depuis l'accouchement.

Le débriefing avec la femme est une part du traitement, et il est souvent omis. Elle a vécu une scène rapide, bruyante et effrayante, dont elle n'a pas tout compris. Lui expliquer ce qui s'est passé, ce qui a été fait et pourquoi réduit le retentissement psychique et prépare la grossesse suivante. Cette explication se donne avant la sortie, pas dans un courrier qu'elle lira seule.

La prévention la plus efficace est administrée avant que le saignement ne commence : l'ocytocine donnée au moment de la délivrance réduit le risque d'hémorragie du post-partum et constitue la prévention de référence. Elle se cite comme un acte de la délivrance, et non comme une option. La deuxième prévention est organisationnelle : un sac de recueil gradué mis en place à chaque accouchement, un protocole écrit et affiché, des exercices d'équipe réguliers réduisent le délai de reconnaissance. Le problème, le jour où cela arrive, est rarement de savoir quoi faire.

Avant la sortie, les signes qui font consulter sans attendre se disent et se remettent par écrit : un saignement qui augmente au lieu de diminuer, des caillots, une fièvre, une odeur inhabituelle, un malaise, un essoufflement. Le repère utile est concret : une garniture complètement imbibée en moins de 1 heure.

Corriger l'anémie pendant la grossesse est une prévention à part entière : une femme qui aborde l'accouchement avec une hémoglobine basse supporte moins bien la même perte. Repérer avant l'accouchement une anomalie d'insertion placentaire, un utérus cicatriciel, un trouble de la coagulation ou un antécédent d'hémorragie permet de choisir le lieu d'accouchement. Le risque de récidive se dit aussi, et ce qui se prépare pour la grossesse suivante commence par un dossier qui le mentionne.

Le mot compte autant que le geste. Une hémorragie annoncée comme telle fait venir l'obstétricien, l'anesthésiste et la sage-femme ; un saignement décrit comme abondant fait venir quelqu'un quand il aura fini ce qu'il fait. Le mot hémorragie figure donc dans la première phrase de l'appel : « Hémorragie du post-partum, j'ai besoin de l'obstétricien et de l'anesthésiste maintenant. » Prononcer le mot est un acte de soin.

Chaque personne qui arrive a besoin de 3 informations : le volume mesuré, l'heure du diagnostic, et ce qui a déjà été fait, à quelle heure. Elles se disent à voix haute et se répètent à chaque arrivée, parce que les redire coûte moins cher que les laisser deviner : « Volume mesuré, heure du diagnostic, ocytocine passée, acide tranexamique fait : voilà où nous en sommes. »

Ce qui s'écrit après l'épisode sert à 2 lecteurs : l'équipe qui prend la suite, et celle qui accompagnera la grossesse suivante. Le compte rendu porte donc la cause retenue, les traitements administrés avec leurs horaires, les pertes mesurées, et le risque de récidive lors d'une grossesse ultérieure.