Saignement génital anormal (hors grossesse connue)

La première question porte sur l'âge et le statut par rapport à la ménopause, parce que le même saignement n'appelle pas la même démarche avant et après. La date des dernières règles se demande à toute femme en âge d'en avoir.

Le saignement se décrit ensuite : depuis quand, abondance chiffrée en protections par jour et en nombre de jours, caillots, réveils nocturnes ; l'abondance se chiffre en protections, pas en impressions. Son rythme par rapport au cycle oriente autant que l'abondance : pendant les règles, entre elles, après les rapports, en continu. Ménopausée ou non, combien de protections par jour, et à quel moment du cycle : ces 3 réponses fixent la démarche.

Le retentissement se demande, parce que les femmes ne le disent pas d'elles-mêmes : fatigue, essoufflement, arrêts de travail, sorties évitées. Beaucoup de femmes vivent des années avec une anémie qu'elles attribuent à leur rythme de vie.

Les traitements se demandent un par un : contraception et sa forme, traitement hormonal, anticoagulant et antiagrégant. Le tamoxifène appelle une vigilance propre, et il se recherche explicitement.

Les antécédents orientent : gestes sur l'utérus, stérilet, fibromes connus, infections génitales hautes. Des saignements présents depuis les premières règles orientent ailleurs, et ils se demandent en particulier. Les facteurs de risque de l'endomètre se recherchent aussi : surpoids, diabète, hypertension, absence de grossesse, antécédents familiaux.

2 lignes se lisent dans le dossier : la date du dernier frottis, et ce qui a déjà été dit à la patiente sur ces saignements. Une explication déjà reçue se reprend et se vérifie, parce qu'une explication disponible n'est pas une exploration.

L'âge pose la question, et il y en a 3. Chez l'adolescente, les cycles sans ovulation expliquent la majorité des saignements irréguliers des premières années. Mais des règles abondantes dès les premières font chercher une maladie de l'hémostase, et cette hypothèse est celle qu'on oublie, parce que l'explication hormonale est disponible.

Chez la femme en période d'activité génitale, une grossesse d'abord, puis les causes visibles de l'utérus, les causes du col, les causes liées aux traitements, les causes infectieuses, et les causes fonctionnelles. Un fibrome connu ou un stérilet expliquent un saignement et n'excluent rien : une explication disponible n'est pas une exploration.

Après la ménopause, la question n'a qu'une forme, et elle ne se négocie pas : est-ce un cancer de l'endomètre ? Tout saignement l'impose, quelle que soit son abondance, et même une seule fois. L'atrophie de la muqueuse en est la cause la plus fréquente, mais elle se retient après avoir prélevé, et non avant.

Une situation traverse les 3 âges : un saignement provoqué par les rapports ramène au col, et il se voit au spéculum. Ce qui doit faire reconsidérer : une explication reçue et restée sans vérification, un saignement qui persiste sous un traitement bien conduit, et un frottis ancien chez une femme qui saigne.

L'examen gynécologique se déroule dans un ordre fixe, et cet ordre est ce qui le rend informatif. Avant de commencer : vérifier l'indication, expliquer, obtenir l'accord, et prévenir avant chaque temps plutôt qu'après.

Les conditions sont celles de l'intimité : porte fermée, patiente couverte et découverte le temps nécessaire, éclairage orienté, personne d'autre sans raison. Ce n'est pas une politesse : une patiente crispée contracte, et l'examen devient impossible.

L'installation précède tout geste : position gynécologique, vessie vide, patiente installée avant que l'opérateur ne s'assoie, puis hygiène des mains et gants. L'inspection de la vulve précède tout contact.

Le spéculum se choisit parmi plusieurs tailles, et le plus grand n'est pas le meilleur. Il est réchauffé, et il s'introduit en suivant l'axe du vagin, qui est oblique en bas et en arrière. Ignorer cet axe est l'erreur technique la plus fréquente, et elle rend l'examen douloureux et infructueux.

Le spéculum précède le toucher : il montre sans rien déplacer, et un toucher fait d'abord ramène du sang qui empêche de voir. Le retrait se fait en refermant progressivement et en regardant les parois.

Le toucher vaginal se fait avec l'autre main posée sur l'abdomen : sans elle, les doigts touchent sans pouvoir situer. Ce qui se note : l'aspect du col, l'origine du saignement, la taille, la mobilité et la sensibilité de l'utérus.

Chez toute femme en âge de procréer, le premier examen est un test de grossesse, quelles que soient la contraception déclarée et la conviction de l'intéressée. La situation est intitulée « hors grossesse connue », et c'est précisément ce que le test vérifie.

Le retentissement se mesure par l'hémogramme et la ferritine. Une hémoglobine normale n'écarte pas une carence en fer : c'est la ferritine qui la montre, souvent alors que la femme se croit en bonne santé.

Une exploration de l'hémostase se justifie dans une situation précise et souvent manquée : des règles abondantes depuis les premières règles, avec ou sans autres saignements. Chez ces femmes, une maladie de l'hémostase est fréquente, et le diagnostic est porté avec des années de retard. Selon le contexte s'ajoutent un bilan thyroïdien, un prélèvement vaginal devant des signes d'infection, et des dosages hormonaux chez l'adolescente.

Après la ménopause, aucun examen biologique ne conclut. Le diagnostic se fait sur un prélèvement de la muqueuse de l'utérus, et tout ce qui le retarde travaille contre la patiente. Ce qui se vérifie et qui n'est pas un examen : la date du dernier frottis, et son rattrapage à la même consultation quand il est en retard.

L'échographie par voie vaginale est l'examen de ce champ, et elle répond à des questions différentes selon l'âge. Avant la ménopause, elle cherche une cause visible, et elle se réalise au bon moment du cycle, juste après les règles, quand la muqueuse est la plus fine et qu'une anomalie s'y détache. Faite au mauvais moment, elle rend un examen ininterprétable.

Après la ménopause, elle mesure l'épaisseur de la muqueuse de l'utérus, et c'est un examen d'orientation et non de conclusion. Une muqueuse fine rend une atteinte tumorale improbable, elle ne l'exclut pas, et une muqueuse épaissie impose un prélèvement. Le prélèvement se décide sur l'épaisseur et sur la clinique.

Aucune image ne dit si le sang vient du col ou de l'utérus. Seul le spéculum le dit, et une échographie normale chez une femme qui saigne ne dispense pas de regarder le col.

L'hystéroscopie permet de voir la cavité et de prélever de façon dirigée, et elle est l'examen qui conclut quand l'échographie ne suffit pas. Ce qui se conserve : la date de l'examen par rapport au cycle, notée sur le compte rendu, les mesures et l'aspect de la muqueuse, parce que la comparaison à distance fait partie du suivi.

2 urgences, l'une brutale et l'autre lente, et la seconde tue davantage parce qu'elle ne fait pas peur. L'hémorragie abondante, un saignement qui inonde avec pâleur, fréquence cardiaque qui monte, malaise ou pression artérielle qui baisse, se conduit comme toute hémorragie : voie veineuse, groupe, numération, et appel sans attendre les résultats. Chez une femme en âge de procréer, le test de grossesse fait partie des premiers gestes, parce qu'une grossesse peut être méconnue.

L'anémie installée est l'autre urgence, et elle est silencieuse. Une femme qui saigne abondamment depuis des mois s'habitue à son taux d'hémoglobine, et elle arrive avec un chiffre très bas en marchant. Le danger n'est pas le chiffre, c'est ce qui surviendra à la première autre cause de saignement, ou à la première anesthésie. Devant tout saignement, les constantes, l'évaluation de l'abondance réelle et une hémoglobine se demandent, même quand la patiente marche.

Un traitement anticoagulant aggrave le contexte : l'abondance y change d'échelle, et l'arrêt ne va pas de soi, il se pèse contre ce qu'il prévenait. Un anticoagulant ne s'arrête pas parce qu'il fait saigner ce qui saignait déjà. L'infection génitale haute associée se reconnaît à la fièvre, à la douleur du bas du ventre et à la douleur à la mobilisation du col.

La cause et la carence se traitent en parallèle, et non l'une après l'autre. Le fer se corrige même quand le saignement continue, et attendre d'avoir réglé la cause pour traiter l'anémie laisse la patiente épuisée pendant des mois.

La cause se traite selon ce qu'elle est : traitements médicaux du saignement fonctionnel, gestes sur une lésion visible de la cavité, chirurgie quand elle est indiquée. Les molécules, les doses et les indications relèvent des recommandations, et le choix se fait avec la patiente selon son âge et son projet de grossesse. Après la ménopause, aucune prise en charge ne commence avant le prélèvement.

Un traitement en cause pose la question de l'arrêt ou du changement, qui se pèse contre ce pour quoi il a été prescrit. La contraception si elle est souhaitée, la prise en charge de la douleur et le rattrapage du dépistage du col accompagnent le traitement. Le contrôle de l'hémoglobine et de la ferritine, la réévaluation et le rendez-vous spécialisé se programment avec une date.

Beaucoup de femmes ignorent ce qui est anormal, parce que personne ne le leur a dit. Des règles qui obligent à changer de protection toutes les heures, qui durent plus d'une semaine, qui réveillent la nuit ou qui empêchent de sortir ne sont pas des règles abondantes : ce sont des règles pathologiques. Donner ces repères une fois vaut mieux que demander « est-ce que c'est abondant ».

Après la ménopause, ce qui se dit à toutes : le moindre saignement, même une seule fois, même une trace, se fait voir. Beaucoup pensent que leurs règles reviennent, et cette confusion coûte des mois.

À celle qui prend un traitement susceptible de faire saigner se dit que le traitement explique peut-être, et qu'il ne dispense pas de regarder. Formulée ainsi, la phrase ne fait pas arrêter le traitement et fait revenir la patiente. Une carence en fer se corrige, et elle explique un essoufflement et une fatigue attribués à l'âge ou au travail.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : un saignement qui inonde, un malaise, une pâleur, une fièvre avec une douleur du bas du ventre. La date du dépistage du col se vérifie à cette occasion, parce qu'une femme qui consulte pour un saignement est une femme qu'on tient.

L'information qui se perd le plus est celle que seul l'examen apporte : d'où vient le sang. Écrire « métrorragies » ne dit pas si le sang sortait du col ou du vagin, et le correspondant refera l'examen que la patiente vient de subir ; une ligne suffit à l'éviter. Avec elle se transmettent le statut ménopausique, l'ancienneté, l'abondance chiffrée en protections, le rythme, l'aspect du col, la taille et la mobilité de l'utérus, l'hémoglobine et la ferritine.

Ce qui manque le plus souvent : la date du dernier frottis et celle de la dernière échographie, avec le moment du cycle où elle a été faite. Une échographie faite au mauvais moment sera refaite si personne ne dit quand elle a eu lieu. L'équipe qui suit la patiente pour une autre maladie, un cancer par exemple, doit apprendre du médecin et non de la patiente qu'une exploration gynécologique est déclenchée ; le médecin traitant reçoit ce qui a été écarté, ce qui reste à faire et à quelle date, et le pharmacien le traitement du fer et sa durée, souvent arrêté trop tôt. La décision de ne pas explorer, quand elle est vraie, s'écrit aussi avec sa raison : une abstention muette se lit comme un oubli.