Puberté précoce ou retardée

La puberté ne se juge pas sur un stade, elle se juge sur une vitesse. Un stade s'observe une fois ; une vitesse demande 2 mesures et une courbe, et c'est elle qui sépare ce qui inquiète de ce qui attend. 2 questions ouvrent ensuite la démarche, et la seconde est celle du mécanisme.

La première question est de savoir s'il y a vraiment une anomalie. Un signe isolé, sans accélération de la croissance et sans avance osseuse, n'est le plus souvent qu'une variante : un développement mammaire isolé chez la petite fille, une pilosité isolée sans autre signe. Ces situations se surveillent et ne s'explorent pas d'emblée.

Devant une puberté précoce, la seconde question est celle du mécanisme : central ou non. Central, la commande s'est mise en route trop tôt ; périphérique, une source produit des hormones sans qu'on le lui demande. Le test de stimulation répond, et l'ordre d'apparition des signes oriente déjà.

Une asymétrie se connaît par cœur : chez le garçon, une puberté précoce centrale est lésionnelle jusqu'à preuve du contraire ; chez la fille, elle ne l'est le plus souvent pas. La même situation clinique n'appelle donc pas la même urgence selon le sexe, et le sexe se prend en compte dans le délai de la réponse.

Devant un retard, le simple retard est le diagnostic le plus fréquent, et c'est un diagnostic d'élimination, qui se surveille et ne se pose pas d'emblée. Il se soutient par une petite taille familiale, un âge osseux retardé en accord avec le stade, et une histoire semblable chez un parent. Les autres causes sont un défaut de commande, une atteinte des gonades, ou une maladie chronique, qui se recherche devant un retard.

Certains éléments font reconsidérer le diagnostic : des céphalées, un trouble de la vue, une anomalie de l'odorat, une cassure de la courbe de poids, qui fait chercher une maladie générale. Ils se vérifient avant de conclure.

L'entretien se conduit avec 2 interlocuteurs, et il faut ménager les 2. Les parents apportent la chronologie, l'enfant ou l'adolescent apporte le vécu. Un moment seul avec lui fait partie de la consultation, parce que ce qui le préoccupe est rarement ce qui préoccupe ses parents.

La chronologie se construit précisément : quel signe est apparu en premier, à quelle date, et dans quel ordre. L'ordre d'apparition des signes est un renseignement en soi, et il se perd si l'on se contente de constater l'état actuel.

Le carnet de santé est le document central : il contient les tailles anciennes, et sans elles aucune vitesse ne se calcule. Le demander, et en relever les tailles anciennes, est un acte médical.

La famille et les antécédents se recueillent ensuite. Pour la famille : la taille des parents, l'âge des premières règles de la mère, l'âge de la poussée de croissance du père, et les cas semblables dans la fratrie. Pour l'enfant : une maladie chronique, un traitement prolongé, des corticoïdes, une chimiothérapie, une irradiation, une atteinte du système nerveux, une prématurité et un petit poids de naissance.

Le retentissement se demande aussi : moqueries, isolement, résultats scolaires, sommeil. Il s'explore avec l'enfant vu seul.

2 mesures valent plus que tout le reste de l'examen : la taille et le poids, reportés sur la courbe. Une mesure isolée ne dit rien ; 2 mesures séparées par plusieurs mois donnent une vitesse, et c'est la vitesse qui décide. Le report se fait immédiatement, parce qu'une mesure non reportée est une mesure perdue.

Le développement se cote par stades, séparément pour les seins et pour la pilosité chez la fille, parce que leur dissociation est une information. Une pilosité isolée sans développement mammaire ne relève pas du même mécanisme.

Chez le garçon, le premier signe de la puberté est l'augmentation du volume des testicules, et c'est celui qu'on ne mesure pas. Un développement de la pilosité et de la verge sans augmentation des testicules oriente vers une source hormonale extérieure à eux.

Le reste de l'examen cherche ce qui oriente vers une cause. La peau s'examine, avec les taches et leurs bords ; le champ visuel s'apprécie, grossièrement mais réellement, et l'odorat se teste. La palpation du ventre et des bourses cherche une masse.

Le rapport des segments du corps et l'envergure renseignent sur certains retards, et la pression artérielle se prend. Se notent les stades, les mesures chiffrées et datées, et la courbe tenue à jour.

Aucun dosage isolé ne fait le diagnostic dans cette situation, et c'est la principale cause de bilans inutiles. Les hormones varient avec l'heure, avec le sommeil et avec le stade lui-même, et un chiffre pris une fois se lit mal.

Devant une puberté précoce, ce qui répond réellement est un test de stimulation, qui distingue les 2 mécanismes. Une réponse franche des hormones de commande désigne une mise en route centrale. Une absence de réponse avec des hormones sexuelles élevées désigne une production périphérique, qui ne relève ni du même bilan ni du même traitement.

Devant un retard, les hormones de commande orientent seules. Basses, elles désignent un défaut de commande ; élevées, elles désignent une atteinte des gonades, et un caryotype se discute alors.

Une maladie générale se cherche en parallèle : une maladie chronique méconnue, une atteinte de la thyroïde, une maladie digestive, une carence. Un retard pubertaire est parfois le premier signe d'une maladie générale.

Un bilan hormonal large ne se prescrit pas devant un enfant dont la courbe de croissance est normale et régulière : il reviendra ininterprétable, et la courbe filtre mieux que le laboratoire. Ce qui se répète, c'est la mesure, à intervalle fixé, parce que c'est l'évolution qui tranche.

3 images interviennent, et chacune répond à une question qu'il faut écrire sur la demande. La radiographie de la main et du poignet donne l'âge osseux, l'échographie du pelvis apprécie l'imprégnation chez la fille, et l'imagerie du cerveau cherche une lésion.

L'âge osseux ne dit pas le diagnostic : il dit depuis combien de temps l'imprégnation dure, et surtout il prédit ce qu'il reste de croissance. Une avance importante annonce une soudure prématurée et une perte de taille finale. C'est cette prédiction qui rend le délai coûteux.

L'échographie du pelvis chez la fille apprécie la taille de l'utérus et des ovaires, et elle objective l'imprégnation mieux qu'un dosage isolé. L'imagerie du cerveau, elle, cherche une lésion de la région qui commande la puberté.

L'imagerie du cerveau est impérative chez le garçon devant une puberté précoce, où la cause est le plus souvent lésionnelle, et elle se discute chez la fille selon l'âge et le mécanisme. Elle n'a pas de place quand le mécanisme n'est pas central, et la prescrire alors fait perdre du temps : le mécanisme s'établit avant de la prescrire.

Un âge osseux se lit en le comparant à l'âge civil, et l'avance se chiffre. C'est elle qui permet d'estimer la perte de taille finale, et c'est sur elle que se règle le délai de la suite.

Une règle de lecture vaut pour toute cette situation : un compte rendu répond à la question posée, le cliché montre tout. Une radiographie demandée pour un âge osseux peut porter une lésion des os que personne n'a cherchée. La regarder entièrement prend quelques secondes.

Le compte rendu répond à ce qu'on lui demande, et la question s'écrit donc sur la demande, pas seulement le motif. « Âge osseux » obtient un âge osseux ; « âge osseux, et recherche d'une anomalie de la trame » obtient une lecture entière du cliché. Demander un âge osseux sans autre question, c'est obtenir un âge osseux, et rien de ce que le cliché montre par ailleurs.

Les clichés et leurs dates se conservent, pour la comparaison. Le prochain âge osseux se programme avec une date, et il se lit contre le précédent.

Cette situation ne comporte pas d'urgence des premières heures, et elle en comporte 2 des premières semaines. La première est une lésion du cerveau révélée par la puberté : chez un garçon dont la puberté commence trop tôt, c'est l'hypothèse principale, et elle se cherche par l'imagerie sans attendre. Les signes qui l'accompagnent parfois sont ceux qu'on oublie de demander : céphalées matinales, vomissements, trouble de la vue, et une soif ou des urines abondantes, qui signent l'atteinte d'une autre fonction de la même région.

La seconde est un délai. Une avance osseuse importante annonce une soudure prématurée des cartilages de croissance, et chaque mois qui passe se paie sur la taille adulte. Ce n'est pas une urgence au sens du monitorage, c'en est une au sens du calendrier : le délai du rendez-vous se règle sur l'avance osseuse chiffrée, et un rendez-vous lointain peut être une faute.

Ce qui ne relève pas de l'urgence se dit aussi : un signe isolé stable chez un enfant dont la courbe est régulière. Le dire évite des explorations et des inquiétudes qui durent des années.

La première décision est de savoir si l'on traite ou si l'on surveille, et la surveillance est une décision, qui se prend et s'écrit. Un signe isolé stable, une courbe régulière et un âge osseux en accord avec l'âge civil ne se traitent pas : ils se revoient à une date écrite, avec une mesure.

Devant une puberté précoce centrale, le traitement qui freine la commande a 2 objectifs : préserver la taille finale, et laisser à l'enfant le temps de grandir avant de changer de corps. Ses indications, ses modalités et sa durée relèvent du spécialiste, et la décision tient compte de l'âge, de l'avance osseuse et du retentissement. Devant une origine périphérique, le traitement s'adresse à la source et n'a rien à voir avec le précédent : donner le traitement de la forme centrale à une forme périphérique ne fonctionne pas, ce qui est une raison de plus d'établir le mécanisme avant de prescrire.

Devant un retard, la surveillance suffit dans la majorité des cas. Un traitement d'induction se discute quand le retentissement psychologique est important, et ce retentissement se demande, il ne se devine pas. Quelle que soit la décision, l'enfant reçoit la parole séparément de ses parents, avec une information sur ce qui va se passer et quand, et la prochaine mesure, le prochain âge osseux et le rendez-vous spécialisé se programment avec une date.

La personne concernée est celle à qui l'on parle le moins. Les parents posent les questions, l'enfant écoute, et ce qui l'inquiète est rarement ce qui inquiète ses parents : ce n'est pas la taille adulte, c'est le vestiaire, le regard des autres et le fait d'être différent maintenant. 3 phrases soulagent réellement : ce qui arrive n'est pas de sa faute, ce n'est pas contagieux, et ce n'est pas définitif. Dites à l'enfant lui-même et avec ses mots, elles valent plus que toute explication donnée aux parents.

Aux parents s'expliquent ce que l'on surveille et pourquoi, et la différence entre une variante et une maladie. Il leur est dit aussi qu'une surveillance n'est pas une absence de prise en charge : sans cette phrase, ils consulteront ailleurs. Les prochaines mesures et leur date se donnent comme repère, parce qu'une famille qui sait quand aura lieu la prochaine étape attend mieux.

Les crèmes et les produits contenant des hormones se retirent de la maison : leur exposition accidentelle est une cause connue et évitable. La prévention à l'échelle de la vie n'a rien de spécifique, sinon la tenue de la courbe de croissance, seul outil de dépistage de cette situation, qui ne coûte rien. Des céphalées, un trouble de la vue ou une progression rapide font reconsulter avant la date prévue.

Le document qui compte le plus n'est pas un compte rendu, c'est le carnet de santé. Il contient les tailles anciennes, sans lesquelles aucune vitesse ne se calcule, et il suit l'enfant partout : y reporter chaque mesure avec sa date est la transmission la plus utile. Au médecin traitant se disent la date des prochaines mesures et qui les fait, parce que la courbe se tient entre les consultations spécialisées et non pendant.

Au spécialiste se transmettent la chronologie, l'ordre d'apparition des signes, les mesures chiffrées avec leurs dates, la taille des parents, et ce qui a déjà été dit à la famille. Au médecin et à l'infirmière scolaires, avec l'accord de la famille, se transmet ce qui permet d'aménager le vestiaire, le sport et le regard des autres : c'est là que se joue le vécu, et personne n'y pense.

La décision de surveiller s'écrit, avec sa raison et sa date, quand elle est prise. Une surveillance non écrite se lit comme un dossier abandonné, et un autre médecin relancera un bilan complet.