Agitation

L'anamnèse ne vient pas du patient, et c'est la particularité de cette situation. Elle vient de l'entourage, du service qui appelle, du médecin traitant, du dossier, des pompiers. Ne pas les interroger revient à travailler sans données.

La question qui trie est le mode d'installation : une agitation apparue en quelques heures chez quelqu'un qui allait bien est organique jusqu'à preuve du contraire. Une aggravation progressive sur des semaines, avec un discours cohérent, l'est moins.

Chercher la fluctuation : des moments de calme alternant avec des moments d'agitation, une vigilance qui varie dans la journée, une inversion du rythme veille-sommeil. La fluctuation est le signe d'une confusion, et la confusion est organique.

Reprendre l'ordonnance en entier, y compris ce qui a été ajouté ou arrêté récemment. Les introductions des dernières semaines comptent autant que les traitements de fond, et les interactions avec un psychotrope ancien sont une cause classique.

Chercher l'alcool et les substances : consommation habituelle, date du dernier verre, sevrage en cours, y compris involontaire chez quelqu'un hospitalisé depuis deux jours.

Chercher l'événement récent : chute, traumatisme même mineur, fièvre, épisode digestif, douleur, constipation, rétention d'urines.

Demander ce qui a été essayé et ce qui a marché, en particulier chez un patient connu : beaucoup savent ce qui les apaise, et l'entourage le sait aussi.

Retenir que l'entourage détient l'anamnèse, et qu'une agitation sans interrogatoire de l'entourage est une agitation mal évaluée.

L'examen commence avant d'entrer dans la pièce : où est la sortie, qui est présent, quels objets traînent. Un examen fait dans de mauvaises conditions de sécurité est un examen qui ne sera pas fait deux fois.

La glycémie capillaire est le premier geste, avant tout traitement et devant toute agitation. Elle prend quinze secondes et elle est la cause la plus rapidement réversible de la liste.

Les constantes sont l'examen, pas son préambule : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation. Une hypoxie et une fièvre expliquent une agitation et se corrigent.

Apprécier la conscience et l'orientation dans le temps et dans l'espace, en quelques questions simples. La désorientation temporelle est le signe le plus utile pour distinguer une confusion d'un trouble psychiatrique.

Chercher les signes neurologiques : déficit focal, asymétrie pupillaire, raideur de nuque, tremblement, myoclonies, ataxie, dysarthrie. Un tremblement chez un patient sous psychotrope n'est jamais de l'anxiété par défaut.

Chercher ce qui fait mal sans se dire : globe vésical, fécalome, fracture après une chute, plaie, escarre. Chez le sujet âgé, ces trois premières causes expliquent une grande part des agitations nocturnes.

Chercher l'hyperthermie avec rigidité, qui évoque un syndrome malin des neuroleptiques ou un syndrome sérotoninergique, et les signes d'imprégnation anticholinergique, sécheresse, mydriase, rétention.

Retenir que la glycémie capillaire passe avant tout traitement, et qu'aucune agitation ne justifie de s'en dispenser.

Le bilan ne précède jamais la mise en sécurité, et il ne la remplace pas. Il se prélève quand la situation le permet, et son absence ne justifie pas d'attendre pour corriger une hypoglycémie ou une hypoxie.

Le bilan de première intention devant une agitation d'allure organique : ionogramme sanguin, calcémie, créatinine, glycémie veineuse, numération, protéine C réactive, bilan hépatique, et un électrocardiogramme.

L'électrocardiogramme a une raison précise d'être là : il mesure l'espace QT, que la plupart des sédatifs neuroleptiques allongent. Le demander avant de prescrire est ce qui distingue une sédation d'une prise de risque.

Chez un patient sous psychotrope, doser le psychotrope. La lithémie devant tout signe neurologique chez un patient traité par lithium, et le taux d'un anticonvulsivant utilisé comme thymorégulateur. Un dosage normal écarte une cause, un dosage élevé la donne.

L'alcoolémie et la recherche de toxiques urinaires se demandent largement, sans que leur résultat ne dispense de chercher autre chose : une alcoolémie positive n'explique pas une confusion à elle seule.

L'imagerie cérébrale se demande devant un signe focal, un traumatisme, un début brutal, une première agitation après un certain âge, ou l'absence d'explication.

Chez le sujet âgé, l'analyse d'urines fait partie du bilan, avec la réserve que l'on ne traite pas une bandelette mais un patient.

Retenir que l'électrocardiogramme précède la sédation, et que le dosage d'un psychotrope est un examen que l'on oublie parce que le patient est déjà suivi.

Toute agitation est organique jusqu'à preuve du contraire, et la preuve du contraire n'est pas un antécédent psychiatrique. C'est la règle de cette situation, et elle existe parce que l'erreur inverse est fréquente et grave.

Ce qui plaide pour une cause organique : un début brutal, une fluctuation de la vigilance, une désorientation temporelle, des hallucinations visuelles, un âge avancé, l'absence d'antécédent psychiatrique, des constantes anormales, un signe neurologique.

Ce qui plaide pour une cause psychiatrique : des antécédents concordants, un discours délirant structuré, des hallucinations auditives, une conscience claire et une orientation conservée, une installation progressive.

Cinq causes ne se manquent pas, parce qu'elles tuent ou se corrigent en minutes : hypoglycémie, hypoxie, sevrage, traumatisme crânien, infection grave.

L'iatrogénie vient juste après, et elle est sous-estimée : introduction récente, interaction, surdosage d'un psychotrope, syndrome anticholinergique, sevrage d'une benzodiazépine.

Chez le sujet âgé, penser d'abord à ce qui est simple : douleur non dite, globe vésical, fécalome, déshydratation, infection, changement d'environnement.

Une agitation chez un patient suivi peut être les deux à la fois : une décompensation psychiatrique déclenchée par une cause organique, ou l'inverse. Retenir l'un n'oblige pas à écarter l'autre.

Retenir que la question n'est pas « est-ce psychiatrique », mais « qu'est-ce qui, dans le corps, pourrait expliquer cela ».

Une agitation met en danger trois personnes : le patient, l'équipe, et celui qui entre seul dans la pièce. La sécurité n'est pas un préalable à la prise en charge, elle en fait partie.

Ce qui menace le patient : une hypoglycémie prolongée, une hypoxie, un sevrage compliqué de convulsions ou de delirium, une rhabdomyolyse d'épuisement, une déshydratation, une chute, une défenestration.

Le delirium tremens est une urgence vitale et se reconnaît sur la confusion, les hallucinations, les sueurs, le tremblement et la fièvre chez quelqu'un qui a cessé de boire. La vitamine B1 se donne avant tout apport glucosé, faute de quoi le glucose déclenche l'encéphalopathie que l'on voulait éviter. Le traitement repose sur les benzodiazépines, et les neuroleptiques y sont délétères parce qu'ils abaissent le seuil épileptogène.

Le syndrome malin des neuroleptiques associe hyperthermie, rigidité, confusion et élévation des créatine kinases : arrêt immédiat du traitement, refroidissement, réhydratation, réanimation.

Le syndrome sérotoninergique associe agitation, myoclonies, hyperréflexie, sueurs et diarrhée, chez quelqu'un dont le traitement sérotoninergique vient d'être introduit ou majoré.

Ce qui menace l'équipe se prévient : ne jamais rester seul, garder la sortie accessible, retirer ce qui peut blesser, appeler du renfort avant d'entrer plutôt qu'après.

Retenir que la vitamine B1 passe avant le glucose chez quelqu'un qui a bu, et que cette phrase se retient à l'envers de l'ordre naturel.

Le premier traitement de l'agitation n'est pas un médicament, c'est la façon d'entrer dans la pièce. Un seul interlocuteur, une voix calme, une distance qui ne bloque personne, pas de contact imposé, un environnement sans bruit et sans public.

La désescalade verbale a des règles simples : nommer ce qu'on voit, demander ce qui se passe, ne pas contredire un délire et ne pas y adhérer, proposer plutôt qu'ordonner, offrir un choix, même minime. Un choix rendu à quelqu'un qui se sent contraint désamorce plus vite que n'importe quelle molécule.

Traiter ce qui fait mal, ce qui étouffe et ce qui manque : douleur, hypoxie, hypoglycémie, globe vésical. La moitié des agitations cède quand la cause est corrigée.

La sédation médicamenteuse vient après, et par voie orale d'abord : proposer un traitement à avaler obtient l'accord dans un grand nombre de cas et évite la contrainte. Le choix de la molécule dépend de la cause, et il n'est jamais indifférent : benzodiazépines dans le sevrage, prudence chez le sujet âgé et l'insuffisant respiratoire, électrocardiogramme avant un neuroleptique.

⚠️ La contention physique est un dernier recours, jamais une commodité. Elle est prescrite par un médecin, motivée par écrit, limitée dans le temps, réévaluée à intervalles courts, et accompagnée d'une surveillance, d'une hydratation et d'une prévention du risque thromboembolique. Elle se lève dès que possible, et la durée se justifie autant que la décision.

Le cadre légal se vérifie : des soins sans consentement supposent un certificat circonstancié et une procédure, et ils ne se confondent pas avec une décision d'équipe.

Retenir que la moitié des agitations cède si l'on traite ce qui fait mal, avant toute sédation.

Revenir sur l'épisode avec le patient est une part du traitement, et il est presque toujours omis. Quelqu'un qui a été contenu ou sédaté garde de la scène une mémoire fragmentaire et souvent humiliante. Lui expliquer ce qui s'est passé, pourquoi, et ce qui a été décidé, conditionne la façon dont il reviendra la fois suivante.

Chez un patient suivi, le plan de crise se construit à froid : ce qui annonce une décompensation, qui appeler, ce qui l'apaise, ce qu'il ne veut pas qu'on lui fasse. Des directives anticipées en psychiatrie existent, et elles évitent des contraintes.

Redire pourquoi un traitement ne s'arrête pas seul, et surtout pourquoi un traitement ancien devient dangereux quand un autre s'y ajoute. Toute nouvelle ordonnance chez un patient sous psychotrope est une occasion de vérifier les interactions, et cela se dit au patient autant qu'au prescripteur.

Prévenir la déshydratation chez les patients sous thymorégulateur : une gastro-entérite, une canicule, un régime sans sel ou un diurétique changent l'équilibre d'un traitement stable depuis des années.

À l'hôpital, prévenir la confusion du sujet âgé : lunettes et appareils auditifs rendus, repères temporels, présence des proches, sommeil respecté, mobilisation précoce, et le moins de sondes et de contentions possible.

Informer l'entourage de ce qui doit faire consulter : un changement brutal, une désorientation, une somnolence, un tremblement nouveau.

Retenir qu'un patient sous psychotrope dont l'ordonnance change doit être revu, et que cette phrase évite une partie des agitations de cette fiche.

Ce qui se transmet en premier est ce qui a été administré, à quelle heure et par quelle voie. Une équipe qui reçoit un patient sédaté sans le savoir attribue à la maladie ce qui appartient au traitement, et elle en redonne.

La transmission dit aussi ce qui a été écarté : glycémie faite, constantes normales, examen neurologique sans déficit, avec l'heure de chaque constatation. Sans elle, tout est à refaire, et pendant ce temps le patient reste agité.

L'appel au psychiatre se prépare : le motif, l'ancienneté, ce qui a changé récemment dans l'ordonnance, ce qui a été écarté sur le plan organique, et la question posée. Un avis demandé sans bilan organique revient avec la même question.

La contention se trace comme un acte : décision, motif, horaire de début, réévaluations, surveillance, horaire de levée. Cette traçabilité n'est pas administrative, elle est ce qui permet de démontrer que la mesure est restée un dernier recours.

Le médecin traitant reçoit ce qui s'est passé, la cause retenue, les modifications de traitement et leur raison, et ce qu'il doit surveiller.

L'entourage reçoit une information distincte : ce qui a été fait, pourquoi, et ce qui va suivre. Il a souvent assisté à une scène violente et il a besoin de comprendre qu'elle a un sens.

Retenir qu'une transmission qui ne dit pas les heures ne transmet rien, parce que dans cette situation tout se juge sur la chronologie.