Agitation

Toute agitation est organique jusqu'à preuve du contraire, et un antécédent psychiatrique connu ne constitue pas cette preuve. La règle existe parce que l'erreur inverse est fréquente et grave : un dossier de psychiatrie attire à lui tout ce qui arrive ensuite, et les causes organiques s'y perdent. L'hypothèse organique se pose donc par défaut, et non par exclusion : la question n'est pas « est-ce psychiatrique », mais « qu'est-ce qui, dans le corps, pourrait expliquer cela ».

Certains arguments plaident pour une cause organique : un début brutal, une fluctuation de la vigilance, une désorientation temporelle, des hallucinations visuelles, un âge avancé, l'absence d'antécédent psychiatrique, des constantes anormales, un signe neurologique. Les 4 premiers orientent vers une confusion, donc vers une cause organique.

D'autres plaident pour une cause psychiatrique : des antécédents concordants, un discours délirant structuré, des hallucinations auditives, une conscience claire et une orientation conservée, une installation progressive. Les arguments des 2 ordres s'énumèrent et se pèsent à voix haute, l'hypothèse organique énoncée la première. Une cause organique et une décompensation psychiatrique peuvent aussi coexister, et retenir l'une n'oblige pas à écarter l'autre.

5 causes se cherchent avant toute autre, parce qu'elles tuent ou se corrigent en quelques minutes : hypoglycémie, hypoxie, sevrage, traumatisme crânien et infection grave. 4 d'entre elles se vérifient au lit de la personne en quelques minutes.

L'iatrogénie vient juste après, et elle est sous-estimée chez une personne déjà traitée : introduction récente, interaction, surdosage d'un psychotrope, syndrome anticholinergique, sevrage d'une benzodiazépine. L'ordonnance se reprend alors ligne par ligne, comme une cause possible et non comme un antécédent. Chez la personne âgée, ce qui est simple se cherche d'abord : douleur non dite, globe vésical, fécalome, déshydratation, infection, changement d'environnement.

Une agitation met en danger la personne, l'équipe, et celui qui entre seul dans la pièce : la sécurité n'est pas un préalable à la prise en charge, elle en fait partie. Personne n'y entre seul, et le renfort s'appelle avant d'entrer, non après. L'examen commence avant d'entrer, lui aussi : où est la sortie, qui est présent, quels objets traînent. La sortie reste accessible, ce qui peut blesser se retire et le public s'éloigne, parce qu'un examen fait dans de mauvaises conditions de sécurité ne sera pas fait une deuxième fois.

Les rôles se répartissent à voix haute avant d'entrer : qui parle, qui reste visible sans s'approcher, qui va chercher du renfort, qui prépare le traitement. Dans une pièce où plusieurs personnes agissent, un rôle non attribué est un rôle que personne ne prend, et plusieurs voix qui parlent en même temps aggravent l'agitation.

Le premier traitement de l'agitation n'est pas un médicament, c'est la façon d'entrer dans la pièce. Un seul interlocuteur parle, d'une voix calme, à une distance qui ne bloque personne, sans contact imposé, dans un environnement sans bruit et sans public.

La désescalade verbale précède le médicament, et elle a des règles simples : nommer ce qu'on voit, demander ce qui se passe, ne pas contredire un délire et ne pas y adhérer, proposer plutôt qu'ordonner, offrir un choix même minime. Un choix rendu à quelqu'un qui se sent contraint désamorce souvent plus vite qu'une molécule.

Ce qui fait mal, ce qui étouffe et ce qui manque se traite avant de sédater : douleur, hypoxie, hypoglycémie, globe vésical. Corriger la cause fait céder une part des agitations sans aucun sédatif, et cette part est perdue si l'on sédate d'emblée.

L'anamnèse ne vient pas de la personne, et c'est la particularité de cette situation. Elle vient de l'entourage, du service qui appelle, du médecin traitant, du dossier, des pompiers. Ne pas les interroger revient à travailler sans données.

La question qui trie est le mode d'installation, et le délai se date plutôt qu'il ne se qualifie. Une agitation apparue en quelques heures chez quelqu'un qui allait bien est organique jusqu'à preuve du contraire ; une aggravation progressive sur des semaines, avec un discours cohérent, l'est moins. La fluctuation se cherche par une question directe : des moments de calme qui alternent avec des moments d'agitation, une vigilance qui varie dans la journée et une inversion du rythme veille-sommeil sont des signes de confusion.

L'ordonnance se reprend en entier, y compris ce qui a été ajouté ou arrêté récemment. Les introductions des dernières semaines comptent autant que les traitements de fond, et l'interaction avec un psychotrope ancien est une cause classique.

L'alcool et les substances se demandent : consommation habituelle, date du dernier verre, sevrage en cours. Un sevrage peut être involontaire chez une personne hospitalisée depuis quelques jours, et la date du dernier verre se demande donc d'emblée. L'événement récent se cherche aussi : chute, traumatisme même mineur, fièvre, épisode digestif, douleur, constipation, rétention d'urines.

Ce qui a été essayé et ce qui a marché se demande enfin, en particulier chez une personne suivie. Beaucoup savent ce qui les apaise, et l'entourage le sait aussi.

La glycémie capillaire est le premier geste, avant tout traitement et devant toute agitation. Elle prend quelques secondes, son résultat s'annonce, et elle désigne la cause la plus rapidement réversible de la liste. Les constantes sont l'examen et non son préambule : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation. Une hypoxie et une fièvre expliquent une agitation, et elles se corrigent.

La conscience et l'orientation s'apprécient en quelques questions simples. La désorientation dans le temps est le signe le plus utile pour distinguer une confusion d'un trouble psychiatrique.

Les signes neurologiques se cherchent ensuite : déficit focal, asymétrie pupillaire, raideur de nuque, tremblement, clonus, ataxie, dysarthrie. Chez une personne sous psychotrope, un tremblement ou un clonus ne se lisent pas comme de l'anxiété, et le clonus comme la rigidité se cherchent.

2 tableaux se reconnaissent à l'examen chez une personne sous psychotrope. Une hyperthermie avec rigidité chez une personne sous neuroleptique fait évoquer un syndrome malin des neuroleptiques. Un clonus spontané, provoqué ou oculaire, associé à une agitation, des sueurs, un tremblement ou une hyperréflexie, et une hypertonie avec une température supérieure à 38 °C dans les formes menaçantes, désignent une toxicité sérotoninergique.

Ce qui fait mal sans se dire se cherche enfin : globe vésical, fécalome, fracture après une chute, plaie, escarre. Chez la personne âgée, ces causes simples expliquent une part des agitations nocturnes, et elles se corrigent sans aucun psychotrope.

Le bilan ne précède pas la mise en sécurité, et il ne la remplace pas. Il se prélève quand la situation le permet, et son absence ne justifie pas d'attendre pour corriger une hypoglycémie ou une hypoxie.

Le bilan de première intention devant une agitation d'allure organique associe ionogramme sanguin, calcémie, créatinine, glycémie veineuse, numération, protéine C réactive, bilan hépatique et électrocardiogramme. Le ionogramme, la calcémie et la créatinine se lisent avant de conclure à une cause psychiatrique. L'électrocardiogramme a une raison précise d'être là : il mesure l'espace QT, que les neuroleptiques sédatifs allongent, et le demander avant de prescrire est ce qui distingue une sédation d'une prise de risque.

Chez une personne sous psychotrope, le psychotrope se dose. La lithémie se demande devant tout signe neurologique chez quelqu'un traité par lithium, et le taux d'un anticonvulsivant utilisé comme thymorégulateur se dose de la même façon. C'est l'examen le plus souvent oublié, parce qu'un traitement connu ne se relit plus comme une cause possible.

L'alcoolémie et la recherche de toxiques urinaires se demandent largement, sans que leur résultat dispense de chercher autre chose : une alcoolémie positive n'explique pas une confusion à elle seule. Chez la personne âgée, l'analyse d'urines fait partie du bilan, avec la réserve qu'on ne traite pas une bandelette mais une personne.

L'imagerie cérébrale se demande devant un signe focal, un traumatisme, un début brutal, une première agitation à un âge avancé, ou l'absence d'explication. Son indication s'énonce, ou son absence se justifie.

Ce qui menace la personne se corrige d'abord : une hypoglycémie prolongée, une hypoxie, un sevrage compliqué de convulsions ou de delirium, une rhabdomyolyse d'épuisement, une déshydratation, une chute, une défenestration. L'hypoglycémie et l'hypoxie se corrigent sans attendre le reste du bilan.

Le delirium tremens est une urgence vitale. Il se reconnaît sur la confusion, les hallucinations, les sueurs, le tremblement et la fièvre chez quelqu'un qui a cessé de boire. La vitamine B1 se donne avant tout apport glucosé, faute de quoi le glucose peut déclencher l'encéphalopathie carentielle que l'on voulait éviter.

Le sevrage alcoolique se traite par benzodiazépines et hydratation, et non par un neuroleptique. Les neuroleptiques y sont délétères, parce qu'ils abaissent le seuil épileptogène.

Le syndrome malin des neuroleptiques associe hyperthermie, rigidité, confusion et élévation des créatine kinases. Chez une personne sous neuroleptique, il impose l'arrêt immédiat du traitement, le refroidissement, la réhydratation et l'appel du réanimateur.

La toxicité sérotoninergique se reconnaît sur un clonus, une hyperréflexie et une hypertonie fébrile au-dessus de 38 °C dans les formes menaçantes, avec une agitation, des sueurs et un tremblement. Elle survient chez une personne dont le traitement sérotoninergique vient d'être introduit ou majoré.

La sédation vient après la recherche de la cause, et par voie orale d'abord. Proposer un traitement à avaler obtient souvent l'accord et évite la contrainte.

La molécule dépend de la cause. Les benzodiazépines conviennent au sevrage alcoolique ; la prudence s'impose chez la personne âgée et chez l'insuffisant respiratoire ; un électrocardiogramme précède un neuroleptique, dont l'effet sur l'espace QT est la raison de cet examen.

La contention physique est un dernier recours, pas une commodité. Elle est prescrite par un médecin, motivée par écrit, limitée dans le temps, réévaluée à intervalles courts, accompagnée d'une surveillance, d'une hydratation et d'une prévention du risque thromboembolique, et levée dès que possible. Sa prescription porte son motif, sa durée et sa surveillance.

Une contention se trace dans le dossier : le motif, l'heure de début, les réévaluations, l'heure de levée. Ces mentions ne sont pas administratives : elles permettent à l'équipe suivante de savoir depuis combien de temps la mesure dure et pourquoi elle a été prise. Le cadre des soins sans consentement suppose une procédure et un certificat, et il ne se confond pas avec une décision d'équipe.

Revenir sur l'épisode avec la personne est une part du traitement, et c'est ce qu'on omet le plus souvent. Quelqu'un qui a été contenu ou sédaté garde de la scène une mémoire fragmentaire et souvent humiliante. Lui expliquer avant sa sortie ce qui s'est passé, pourquoi, et ce qui a été décidé conditionne la façon dont il reviendra et dont il acceptera les soins suivants.

Chez une personne suivie, le plan de crise se construit à froid, s'écrit et se remet : ce qui annonce une décompensation, qui appeler, ce qui l'apaise, ce qu'elle ne veut pas qu'on lui fasse. Des directives anticipées existent en psychiatrie, et elles évitent des contraintes.

Pourquoi un traitement ne s'arrête pas seul se redit, et surtout pourquoi un traitement ancien devient dangereux quand un autre s'y ajoute. Toute nouvelle ordonnance chez une personne sous psychotrope est une occasion de vérifier les interactions, et cela se dit à la personne autant qu'au prescripteur. Chez une personne sous thymorégulateur, la déshydratation se prévient : une gastro-entérite, une canicule, un régime sans sel ou un diurétique changent l'équilibre d'un traitement stable depuis des années.

À l'hôpital, la confusion de la personne âgée se prévient, et ces mesures s'énoncent à l'équipe : lunettes et appareils auditifs rendus, repères temporels, présence des proches, sommeil respecté, mobilisation précoce, et le moins de sondes et de contentions possible. L'entourage apprend ce qui doit faire consulter : un changement brutal, une désorientation, une somnolence, un tremblement nouveau.

La demande d'avis psychiatrique se construit autour de ce qui manque à l'autre : le mode et la rapidité d'installation, les constantes, la glycémie, le bilan déjà fait, les traitements modifiés récemment, et ce qui a déjà été essayé. Un avis demandé sans ces éléments revient à demander à quelqu'un de refaire le travail. Au médecin traitant partent la cause retenue, ce qui a été modifié dans l'ordonnance, ce qu'il faut surveiller, et le plan de crise convenu avec la personne.