Anxiété

Faites raconter une crise du début à la fin, plutôt que de demander à la personne si elle est anxieuse. Le début, la durée, le pic, ce qui la déclenche et ce qui l'arrête se demandent un par un. La question la plus rentable porte sur ce qu'elle a cru qu'il lui arrivait : la réponse dit à la fois la crainte et le symptôme.

La forme de la courbe oriente. Une attaque de panique monte en quelques minutes, culmine, puis décroît en moins de 1 heure, avec un retour à l'état antérieur entre les épisodes. Une anxiété généralisée n'a pas de courbe : elle est là la plupart des jours, et depuis des mois.

Les critères du trouble anxieux généralisé se cherchent, ils ne se devinent pas. Ce trouble associe des soucis excessifs et difficiles à contrôler, la plupart des jours depuis au moins 6 mois, à une agitation intérieure, une fatigue, des difficultés de concentration, une irritabilité, une tension musculaire et un sommeil perturbé. Ces critères se vérifient un par un, durée comprise.

L'évitement est le signe que le trouble s'installe. Les lieux, les transports et les situations sociales évités se demandent, et ce que la personne a cessé de faire aussi.

Les symptômes physiques s'explorent pour eux-mêmes, et non comme des signes d'anxiété. Les palpitations, la douleur thoracique, l'essoufflement, les sueurs, les tremblements et le malaise appartiennent aussi à des maladies qui tuent. L'interrogatoire les reprend avant de les attribuer à la peur.

Les substances et les sevrages reproduisent le tableau, et personne ne les déclare spontanément. Le café, l'alcool, le cannabis, la cocaïne, un sevrage de benzodiazépine, les corticoïdes et les hormones thyroïdiennes produisent des crises identiques à des attaques de panique. Chacun fait l'objet d'une question.

Un trouble dépressif et des idées suicidaires accompagnent souvent un trouble anxieux, et ils se cherchent sans détour, par une question directe. Cette question ne provoque pas ce qu'elle explore. L'oublier est l'une des erreurs fréquentes de cette situation.

2 questions ouvrent le raisonnement : est-ce une crise ou un état, et qu'est-ce qui pourrait ne pas être anxieux ? Le premier tri se fait sur la forme, avant de nommer un trouble. Des crises brèves et répétées, avec peur de mourir et retour à la normale entre les épisodes, évoquent un trouble panique ; une inquiétude permanente sur des sujets multiples, depuis des mois, évoque un trouble anxieux généralisé ; une anxiété déclenchée par une situation précise, et évitée, évoque un trouble phobique.

Les causes qui ne sont pas psychiatriques sont peu nombreuses, et elles se retiennent : embolie pulmonaire, syndrome coronarien, trouble du rythme, hyperthyroïdie, hypoglycémie, asthme, sevrage et prise de toxiques. Elles s'énumèrent, et chacune se dit écartée avec le moyen qui l'a écartée.

L'embolie pulmonaire est celle qui ressemble le plus, et c'est celle qui tue. Dyspnée, oppression, tachycardie, sensation de mort imminente : le tableau est superposable à une attaque de panique. Ce qui la distingue tient à 4 choses : les facteurs de risque, la saturation, la douleur d'un mollet, et le fait d'y avoir pensé.

La probabilité clinique s'évalue explicitement avant de demander un examen, avec un score si l'on veut, et elle se dit à voix haute. C'est elle qui décide de la suite, et non le résultat d'un dosage isolé.

Une anxiété qui commence tardivement, sans antécédent, mérite un examen attentif. Un premier trouble anxieux à un âge avancé est rare, ce qui rend une cause organique plus probable. Le diagnostic d'un trouble anxieux se pose sur des critères, et non sur l'absence d'une autre explication.

L'examen d'une crise d'angoisse existe, et il n'est pas une formalité rassurante. Il sert à chercher ce qui n'est pas anxieux, et il se fait même quand le diagnostic paraît évident.

Les constantes viennent en premier, et parmi elles la saturation en oxygène, mesurée et annoncée avec les autres. Une saturation abaissée n'appartient pas à une crise d'angoisse, où l'hyperventilation maintient une oxygénation normale, voire élevée. La mesurer coûte quelques secondes et change le raisonnement.

Le cœur et les poumons s'auscultent à la recherche d'un souffle, d'une irrégularité, d'un foyer auscultatoire et de signes de lutte respiratoire. Les 2 mollets s'examinent de façon comparative : une asymétrie, une douleur, un œdème ou une chaleur chez une personne qui décrit des crises d'essoufflement font évoquer une thrombose veineuse profonde. C'est l'examen qu'on ne pense pas à faire.

Les signes de thyrotoxicose se cherchent : goitre, tremblement fin, moiteur, tachycardie permanente, amaigrissement avec appétit conservé, exophtalmie. Les signes de sevrage aussi, chez quelqu'un qui a réduit l'alcool ou une benzodiazépine : sueurs, tremblement, tachycardie, hypertension.

Une crise qui survient pendant la consultation s'observe. Une hyperventilation avec paresthésies des extrémités et contracture des mains est évocatrice, sans être spécifique, et l'avoir observée permet de l'expliquer ensuite à la personne.

Les gaz du sang sont l'examen qui sépare vraiment les 2 tableaux, et la façon de les lire décide de la conclusion. Une hyperventilation d'origine anxieuse donne une hypocapnie avec une oxygénation normale. Une embolie pulmonaire donne une hypocapnie avec une hypoxémie, association qui définit l'effet shunt.

C'est l'association qui parle, pas chaque ligne prise à part. Une hypocapnie isolée fait conclure à tort à l'hyperventilation, parce qu'elle est présente dans les 2 tableaux. La ligne qui tranche est celle de l'oxygène : elle se regarde en second, une fois le gaz carbonique lu, et la conclusion porte sur l'association des 2 lignes.

Le bilan d'une anxiété est court, et son intérêt est d'écarter. Chez une personne jeune sans signe d'appel, il se limite à un dosage de la thyréostimuline, une glycémie, une numération et un ionogramme avec calcémie. Ce caractère court se justifie quand on le propose.

Un électrocardiogramme se fait devant toute crise avec palpitations ou douleur thoracique, et sa lecture se dit. Il cherche un trouble du rythme, un allongement de l'espace QT et des signes de souffrance coronarienne.

Les D-dimères ne servent que dans un cas : une probabilité clinique faible ou intermédiaire, chez quelqu'un dont on veut écarter la maladie. Devant une probabilité forte, ils ne modifient pas la conduite, quel que soit leur résultat, et le temps passé à les attendre est du temps perdu.

Un résultat ne se lit qu'avec la question qu'on posait. C'est pourquoi la probabilité clinique s'énonce avant que les D-dimères ne soient utilisés, et non après eux.

Le premier traitement d'une crise est la présence et l'explication. Un lieu calme, une respiration ralentie et guidée, quelques minutes d'accompagnement : la crise cède, et le dire à l'avance fait partie du traitement. Nommer le diagnostic soulage, et l'expliquer davantage : décrire le mécanisme de l'hyperventilation, des fourmillements et de la sensation de mort imminente rend l'épisode compréhensible et réduit la peur de la prochaine crise.

Le traitement de fond est d'abord non médicamenteux. Les thérapies cognitives et comportementales ont le meilleur niveau de preuve, et elles se prescrivent explicitement, avec un objectif et une orientation, sans quoi la proposition reste théorique.

Quand un traitement médicamenteux est indiqué, il repose sur les antidépresseurs sérotoninergiques. Leur effet demande plusieurs semaines, et leur début peut majorer transitoirement l'anxiété. Le dire avant évite un arrêt à la première semaine.

Les benzodiazépines soulagent vite et coûtent cher. Leur place est courte et bornée : une indication précise, une durée écrite sur l'ordonnance, une réévaluation fixée. Le moment de décider de l'arrêt est celui de la prescription, pas celui du renouvellement : un renouvellement sans réévaluation crée la dépendance qu'on voulait éviter, et transforme quelques jours en plusieurs années.

L'hygiène de vie n'est pas un conseil accessoire. Réduire la caféine, l'alcool et le cannabis, protéger le sommeil et pratiquer une activité physique régulière font partie du traitement, et réduire le café suffit parfois à faire disparaître des crises attribuées à un trouble. La réévaluation juge ensuite sur le fonctionnement, et non sur le ressenti seul.

Comprendre le mécanisme d'une crise en réduit le nombre. Expliquer en mots simples que l'hyperventilation provoque les fourmillements, la contracture des mains et la sensation d'étouffer, et que ces signes sont la conséquence de la peur et non l'annonce d'un malheur, désamorce le cercle qui entretient les crises.

La conduite pour la prochaine crise se remet par écrit : s'asseoir, ralentir la respiration, allonger l'expiration, attendre. Une crise dure quelques minutes, et le savoir change la façon de la traverser. Les motifs de consultation sans délai se remettent par écrit aussi : une douleur thoracique, un essoufflement qui persiste entre les crises, un malaise avec perte de connaissance, une crise qui ne ressemble pas aux autres. Ce dernier motif est le plus utile, et le moins donné.

Ce qui entretient les crises sans qu'on y pense se nomme : le café, les boissons énergisantes, le cannabis présenté comme apaisant, l'alcool du soir, le manque de sommeil, l'écran tardif. L'évitement se prévient, parce que c'est lui qui transforme des crises en handicap : chaque situation évitée devient plus difficile à affronter, et ce risque s'explique avec un exemple. L'entourage aide parfois à éviter en croyant protéger ; il s'implique quand la personne le souhaite, parce qu'une crise vue de l'extérieur est effrayante et que savoir quoi faire évite d'appeler les secours à chaque fois.

Ce qui se transmet en premier est ce qui a été écarté, et comment. Un courrier qui dit « crise d'angoisse » sans dire que la saturation était normale et que les mollets ont été examinés oblige le correspondant à tout refaire, et il aura raison de le faire. Une phrase suffit : « Saturation normale, mollets examinés et libres, électrocardiogramme sans anomalie : je retiens un trouble panique. »

La demande de thérapie cognitive et comportementale se rédige : le trouble retenu, son ancienneté, le retentissement, ce qui a déjà été essayé et l'objectif poursuivi, par exemple « Je vous adresse pour une thérapie cognitive et comportementale, trouble panique évoluant depuis plusieurs années, avec évitement des transports. » Une orientation sans ces éléments se traduit par un délai supplémentaire, et par une première séance passée à reconstituer le dossier.

Au psychiatre se transmettent les critères qui ont fait retenir le diagnostic, les comorbidités cherchées, le risque suicidaire évalué et daté, et les traitements essayés avec leurs doses et leurs durées. La durée prévue d'une benzodiazépine se transmet au médecin traitant et au pharmacien, parce que c'est au renouvellement que la décision se perd. Écrire « à ne pas renouveler sans réévaluation » est une phrase courte qui évite des années de traitement.