Anxiété

Faire raconter une crise du début à la fin, plutôt que demander si la personne est anxieuse. Le début, la durée, le pic, ce qui la déclenche, ce qui l'arrête, et ce qu'elle a cru qu'il lui arrivait.

La forme de la courbe oriente : une attaque de panique monte en quelques minutes, culmine, et décroît en moins d'une heure. Une anxiété généralisée n'a pas de courbe, elle est là tous les jours et depuis des mois.

Chercher les critères du trouble anxieux généralisé, qui ne se devinent pas : soucis excessifs et difficiles à contrôler, la plupart des jours, depuis au moins six mois, avec agitation intérieure, fatigue, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire, sommeil perturbé.

Chercher l'évitement, qui est le signe que le trouble s'installe : lieux, transports, situations sociales, et ce que la personne a arrêté de faire.

Chercher ce qui n'est pas anxieux et qui y ressemble : palpitations, douleur thoracique, essoufflement, sueurs, tremblements, malaise. Ces symptômes appartiennent aussi à des maladies qui tuent, et l'interrogatoire doit les explorer pour eux-mêmes.

Reprendre les substances : café, alcool, cannabis, cocaïne, sevrage d'une benzodiazépine, décongestionnants, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.

Chercher un trouble dépressif associé et les idées suicidaires, systématiquement et sans détour : ils coexistent souvent, et la question ne provoque jamais ce qu'elle explore.

Retenir que la question à poser est ce que la personne a cru qu'il lui arrivait, parce que la réponse dit à la fois la crainte et le symptôme.

L'examen d'une crise d'angoisse existe, et il n'est pas une formalité rassurante. Il sert à chercher ce qui n'est pas anxieux, et il se fait même quand le diagnostic paraît évident.

Les constantes en premier : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, température. Une saturation basse n'appartient pas à une crise d'angoisse, où l'hyperventilation maintient une oxygénation normale, voire élevée.

Examiner le cœur et les poumons : souffle, irrégularité, foyer auscultatoire, signes de lutte respiratoire.

Examiner les mollets : asymétrie, douleur, œdème, chaleur. Chez une personne qui décrit des crises d'essoufflement, c'est l'examen que l'on ne pense pas à faire.

Chercher les signes de thyrotoxicose : goitre, tremblement fin, moiteur, tachycardie permanente, amaigrissement avec appétit conservé, exophtalmie.

Chercher les signes de sevrage : sueurs, tremblement, tachycardie, hypertension, chez quelqu'un qui a réduit l'alcool ou une benzodiazépine.

Observer pendant la crise si elle survient : une hyperventilation avec paresthésies des extrémités et contracture des mains est évocatrice, sans être spécifique.

Retenir qu'une saturation basse fait sortir du diagnostic d'anxiété, et que la mesurer coûte quelques secondes.

Le bilan d'une anxiété est court, et son intérêt est d'écarter. Chez une personne jeune sans signe d'appel, il se limite à un dosage de la thyréostimuline, une glycémie, une numération, et un ionogramme avec calcémie.

L'électrocardiogramme se fait devant toute crise avec palpitations ou douleur thoracique, et il cherche un trouble du rythme, un allongement de l'espace QT et des signes de souffrance coronarienne.

Les gaz du sang sont le seul examen qui sépare vraiment les deux tableaux. Une hyperventilation d'origine anxieuse donne une hypocapnie avec une oxygénation normale. Une embolie pulmonaire donne une hypocapnie avec une hypoxémie, c'est-à-dire un effet shunt.

⚠️ C'est l'association qui parle, pas chaque ligne. Une hypocapnie isolée fait conclure à tort à l'hyperventilation, parce qu'elle est présente dans les deux cas. La ligne qui tranche est l'oxygène, et elle se regarde en second.

Les D-dimères ne servent que dans un cas : une probabilité clinique faible ou intermédiaire, chez quelqu'un dont on veut écarter la maladie. Devant une probabilité forte, ils ne servent à rien, quel que soit leur résultat, et le temps passé à les attendre est du temps perdu.

Les autres dosages ne sont pas des examens de première intention : les métanéphrines ne se demandent que devant un tableau évocateur et dans des conditions de prélèvement strictes, sans lesquelles un résultat normal ne veut rien dire.

Retenir que l'hypocapnie ne prouve rien et que l'oxygénation, elle, tranche.

Deux questions ouvrent l'arbre : est-ce une crise ou un état, et qu'est-ce qui pourrait ne pas être anxieux.

Une crise brève, répétée, avec peur de mourir et retour à la normale entre les épisodes évoque un trouble panique. Une inquiétude permanente sur des sujets multiples, depuis six mois évoque un trouble anxieux généralisé. Une anxiété déclenchée par une situation précise et évitée évoque un trouble phobique.

Les causes qui ne sont pas psychiatriques se comptent, et elles sont peu nombreuses : embolie pulmonaire, syndrome coronarien, trouble du rythme, hyperthyroïdie, hypoglycémie, asthme, sevrage, prise de toxiques, et beaucoup plus rarement un phéochromocytome.

⚠️ L'embolie pulmonaire est celle qui ressemble le plus, et c'est celle qui tue. Dyspnée, oppression, tachycardie, sensation de mort imminente : le tableau est superposable. Ce qui la distingue tient à quatre choses, les facteurs de risque, la saturation, la douleur du mollet, et le fait d'y avoir pensé.

Évaluer la probabilité clinique avant de demander un examen, avec un score si l'on veut, mais surtout de manière explicite. C'est cette probabilité qui décide de la suite, et non le résultat d'un dosage isolé.

Une anxiété qui commence après un certain âge, sans antécédent, mérite un examen attentif : un premier trouble anxieux tardif est rare, et l'organique y est plus probable.

Retenir que le diagnostic d'anxiété se pose sur des critères et non sur une absence d'explication, et que la nuance change ce qu'on cherche.

Le premier traitement d'une crise d'angoisse est la présence et l'explication. Un lieu calme, une respiration ralentie et guidée, quelques minutes d'accompagnement : la crise cède seule, et le dire à l'avance fait partie du traitement.

Nommer le diagnostic soulage, et l'expliquer davantage : décrire le mécanisme de l'hyperventilation, des paresthésies et de la sensation de mort imminente rend l'épisode compréhensible et réduit la peur de la prochaine crise.

Le traitement de fond des troubles anxieux est d'abord non médicamenteux. Les thérapies cognitives et comportementales ont le meilleur niveau de preuve, et elles se prescrivent explicitement, avec un objectif et une orientation, sans quoi la proposition reste théorique.

Quand un traitement médicamenteux est indiqué, il repose sur les antidépresseurs sérotoninergiques, dont l'effet demande plusieurs semaines et dont le début peut majorer transitoirement l'anxiété. Le dire avant évite un arrêt à la première semaine.

⚠️ Les benzodiazépines soulagent vite et coûtent cher. Leur place est courte et bornée : quelques jours, une indication précise, une durée écrite sur l'ordonnance, et une réévaluation. Une prescription renouvelée sans réévaluation crée la dépendance qu'on voulait éviter.

L'hygiène de vie n'est pas un conseil accessoire : caféine, alcool, cannabis, sommeil, activité physique régulière. Réduire le café suffit parfois à faire disparaître des crises attribuées à un trouble.

Réévaluer à quelques semaines, systématiquement, en jugeant sur le fonctionnement et non sur le ressenti seul.

Retenir que la durée d'une benzodiazépine s'écrit sur l'ordonnance, et que ce détail vaut mieux que toutes les intentions.

Comprendre le mécanisme d'une crise en réduit le nombre. Expliquer que l'hyperventilation provoque les fourmillements, la contracture des mains et la sensation d'étouffer, et que ces signes sont la conséquence de la peur et non l'annonce d'un malheur, désamorce le cercle qui entretient les crises.

Donner une conduite écrite pour la prochaine crise : s'asseoir, ralentir la respiration, allonger l'expiration, attendre. Une crise dure quelques minutes, et le savoir change la façon de la traverser.

Nommer ce qui entretient sans qu'on y pense : le café, les boissons énergisantes, le cannabis présenté comme apaisant, l'alcool du soir, le manque de sommeil, l'écran tardif.

Prévenir l'évitement, qui est ce qui transforme des crises en handicap : chaque situation évitée devient plus difficile à affronter, et l'entourage aide parfois à éviter en croyant protéger.

Dire ce qui doit faire consulter sans attendre : une douleur thoracique, un essoufflement qui persiste entre les crises, un malaise avec perte de connaissance, une crise qui ne ressemble pas aux autres. Ce dernier critère est le plus utile et le moins donné.

Expliquer le traitement s'il y en a un : le délai d'action, la majoration transitoire possible, la durée prévue, et le fait qu'un traitement ne remplace pas une prise en charge psychologique.

Impliquer l'entourage quand la personne le souhaite, parce qu'une crise vue de l'extérieur est effrayante et que savoir quoi faire évite d'appeler les secours à chaque fois.

Retenir que « une crise qui ne ressemble pas aux autres » est le meilleur motif de reconsultation que l'on puisse donner.

Ce qui se transmet en premier est ce qui a été écarté et comment. Un courrier qui dit « crise d'angoisse » sans dire que la saturation était normale et que les mollets ont été examinés oblige le confrère à tout refaire, et il aura raison de le faire.

La demande de thérapie cognitive et comportementale se rédige : le trouble retenu, son ancienneté, le retentissement, ce qui a déjà été essayé, et l'objectif poursuivi. Une orientation sans ces éléments se traduit par un délai supplémentaire.

Ce qui se transmet au psychiatre : les critères qui ont fait retenir le diagnostic, les comorbidités cherchées, le risque suicidaire évalué et daté, les traitements essayés avec leurs doses et leurs durées.

La durée prévue d'une benzodiazépine se transmet au pharmacien et au médecin traitant, parce que c'est au renouvellement que la décision se perd.

Ce qui se transmet aux urgences en cas de passage : les crises antérieures, ce qui a été fait, et surtout ce qui a été écarté, avec les dates. Une personne connue pour des crises d'angoisse est celle chez qui un diagnostic organique se perdra, et la seule protection est un dossier qui dit ce qui a déjà été vérifié et quand.

La personne elle-même reçoit son compte rendu, avec le nom du trouble et ce qui a été écarté : c'est ce document qu'elle présentera la prochaine fois.

Retenir qu'écrire ce qui a été écarté protège le patient, et que cela vaut particulièrement pour ceux dont le diagnostic est psychiatrique.