Apathie

L'apathie est un symptôme, et non un diagnostic : la nommer ne termine pas la consultation, elle la commence. Elle est le plus souvent lue comme une fatigue ou comme une tristesse, et elle n'est ni l'une ni l'autre.

Son critère est une dissociation entre ce que la personne dit vouloir et ce qu'elle fait. Elle dit qu'elle aimerait voir ses amis, et elle ne téléphone pas. Ce n'est ni un refus, ni une incapacité : c'est une initiative qui ne se déclenche pas.

La question de savoir qui souffre confirme ce critère, et elle coûte une phrase. Un patient qui souffre de son inactivité et s'en désole oriente vers un trouble de l'humeur ; un patient qui ne s'en plaint pas alors que son entourage est épuisé oriente vers l'apathie. Cette question sépare 2 prises en charge opposées, et elle se pose au lit du patient.

Le piège central de cette situation est de confondre apathie et dépression. Les 2 coexistent souvent, mais un antidépresseur donné à une apathie pure ne fait rien et ajoute des effets indésirables. La question de qui souffre reste la meilleure façon de les séparer.

Cet interrogatoire ne peut pas se faire avec le patient seul, et c'est sa particularité. Une personne apathique ne se plaint pas, décrit sa situation comme normale et répond « ça va » à toutes les questions ouvertes. Le motif de consultation appartient le plus souvent à quelqu'un d'autre, et ce quelqu'un s'entend : l'entretien se mène avec le patient et avec un proche.

Ce qui se fait préciser l'est avec des exemples, et non avec des adjectifs : ce qu'il faisait il y a un an et qu'il ne fait plus, qui téléphone à qui, qui propose les sorties, qui décide des repas. « Il ne fait plus rien » ne se traite pas ; « il ne rappelle plus ses petits-enfants depuis des mois » se traite.

La chronologie est décisive : brutale ou progressive. Le mot « brutale » se fait préciser en heures ou en jours, et l'installation se date, en heures, en jours ou en mois.

Ce qui s'inventorie ensuite : les médicaments, en particulier ceux qui ralentissent, la douleur chronique, le sommeil et les ronflements, l'alcool, une perte sensorielle. L'inventaire des médicaments se fait en entier.

Le retentissement sur l'aidant se demande aussi : son sommeil, sa santé, son isolement, son épuisement. C'est lui qui craquera en premier.

Cette situation contient une urgence que rien n'annonce, parce qu'elle ne fait pas de bruit : l'apathie brutale. Une personne qui, en quelques heures ou en quelques jours, cesse d'initier ce qu'elle faisait, sans se plaindre de rien, peut avoir une atteinte récente du cerveau.

Certaines localisations ne donnent ni déficit moteur, ni trouble du langage : le seul symptôme est que la personne ne fait plus rien alors qu'elle le pourrait. Ce tableau se prend pour une dépression, une fatigue ou un caprice. Un déficit se cherche, même minime, et le délai d'installation est le signe, et non l'humeur : une apathie apparue en quelques jours ne se prend pas pour une dépression.

La confusion est l'autre urgence, et elle se distingue par la fluctuation de la vigilance et de l'attention dans la même journée. Elle impose de chercher une cause aiguë : infection, médicament, déshydratation, rétention d'urine, douleur.

Chez le sujet âgé, l'apathie est parfois la seule manifestation d'une infection ou d'une atteinte aiguë, et un examen complet s'impose devant tout changement récent de comportement. Ce qui se fait alors : les constantes, l'examen complet, un ionogramme, et un avis sans attendre devant une installation brutale.

Une urgence différée n'en a pas l'air : l'épuisement de l'aidant. L'apathie est le symptôme qui conduit le plus souvent à l'institutionnalisation, davantage que les troubles de la mémoire, parce qu'elle est vécue comme un abandon et qu'elle use.

L'examen cherche d'abord la dissociation qui définit l'apathie, entre l'intention exprimée et l'action absente. 3 tableaux lui ressemblent et s'en distinguent : un ralentissement moteur, où l'intention existe et l'exécution est lente ; une tristesse, où l'humeur est douloureuse ; une confusion, où l'attention fluctue.

L'examen neurologique cherche ce qui accompagne : une lenteur, une rigidité, un tremblement, une marche à petits pas, une atteinte du champ visuel, une asymétrie. L'examen des fonctions supérieures porte sur l'orientation et la mémoire, et surtout sur les fonctions qui organisent l'action, comme la capacité à énoncer un projet et à en décrire les étapes.

D'autres causes se cherchent ailleurs : une hypothyroïdie, une carence, une déshydratation, une douleur non exprimée, un fécalome, une infection. Chez le sujet âgé, chacune peut se présenter ainsi, et une douleur non exprimée en fait partie.

Ce qui se mesure : le poids, la pression artérielle, l'audition et la vue. Une perte auditive ou visuelle isole, et elle mime l'apathie.

Une apathie récente chez une personne âgée est un symptôme, pas un trait : conclure au caractère ou à l'âge est le piège de cet examen. Ce qui se documente, ce sont des exemples datés, parce que c'est leur évolution qui fera le diagnostic.

La question de ce qui se corrige passe avant celle du diagnostic, parce que plusieurs causes réversibles produisent exactement le même tableau : médicaments, hypothyroïdie, carence, douleur non exprimée, perte auditive ou visuelle, apnées du sommeil, dépression. Aucun examen ne fait le diagnostic d'apathie, qui est clinique : les examens servent à trouver ce qui la produit, et une part de ces causes se corrige.

Devant une apathie d'installation récente se prescrivent un hémogramme, un ionogramme, une calcémie, la fonction rénale, une glycémie, les marqueurs de l'inflammation, la fonction thyroïdienne, la vitamine B12 et les folates, et un bilan hépatique. Chacune de ces lignes désigne une cause réversible. Selon le contexte s'y ajoutent la recherche d'une infection, notamment urinaire chez le sujet âgé, une exploration du sommeil devant des ronflements et des pauses respiratoires, et des sérologies.

Une ligne se lit à part, et se relit 2 fois : l'ordonnance. Elle n'est pas un examen complémentaire, et c'est pourtant le document le plus rentable de ce champ. Les médicaments qui ralentissent, qui sédatent ou qui bloquent s'accumulent au fil des années, et leur retrait change parfois tout.

Ce qui reste ensuite, ce sont les maladies du cerveau, où l'apathie est fréquente et parfois inaugurale, et où elle précède de plusieurs années les troubles que l'on cherchait. Une apathie qui s'aggrave par paliers, qui fluctue, ou qui apparaît après un changement de traitement fait reconsidérer le diagnostic ; dans ce dernier cas, elle désigne ce traitement.

Un bilan large répété ne se prescrit pas chez une personne dont l'apathie est ancienne, stable et déjà explorée : refaire un bilan récent qui était normal n'apporte rien et retarde la prise en charge. Ce qui se répète, c'est le poids et une évaluation datée du comportement, parce que c'est l'évolution qui informe.

L'imagerie du cerveau a 2 emplois dans cette situation, et ils n'ont ni le même délai ni la même question. Le premier est une urgence : devant une apathie d'installation brutale, l'imagerie cherche une atteinte récente, sans attendre et même sans déficit. Certaines localisations donnent une apathie sans aucun déficit visible, l'atteinte des régions profondes ou de la face interne des lobes frontaux. Un patient qui ne bouge pas parce qu'il n'initie plus peut être pris pour un patient qui ne peut pas bouger.

Le second emploi est une exploration. Devant une apathie progressive, l'imagerie participe au bilan d'une maladie du cerveau, et elle se prescrit dans le cadre de ce bilan, non isolément.

Sur la demande s'écrit la question, et non le motif. « Apathie » obtient une description ; « apathie d'installation brutale, atteinte récente des régions profondes ou frontales ? » obtient une réponse.

L'imagerie ne dit pas si la personne est déprimée ou apathique. Une image normale n'écarte rien de ce que la clinique a montré, et une atrophie ne prouve pas que le symptôme vient d'elle : le résultat se confronte à la clinique, et non l'inverse. Les comptes rendus antérieurs et leurs dates se récupèrent et se conservent, parce qu'une comparaison vaut mieux qu'un examen isolé.

La première mesure consiste à retirer plutôt qu'à ajouter. Les médicaments qui ralentissent, qui sédatent ou qui bloquent se réévaluent un par un, et leur allègement produit parfois davantage que n'importe quelle prescription.

Ce qui se corrige ensuite : une carence, une atteinte de la thyroïde, une douleur, une perte auditive ou visuelle, un trouble du sommeil. Aucune de ces corrections n'est spectaculaire, et leur somme change le tableau.

Ce qui marche ne se prescrit pas sur une ordonnance : l'initiation par autrui. Une personne apathique fait ce qu'on lui propose et ne propose rien. Structurer la journée, proposer plutôt que demander et commencer l'activité avec elle sont des mesures efficaces que l'entourage peut appliquer : c'est le traitement le plus efficace, et il n'est pas médicamenteux.

Un antidépresseur ne se prescrit pas à une apathie sans dépression. Il n'améliore pas l'initiative et il ajoute des effets indésirables, dont un ralentissement supplémentaire chez le sujet âgé. Un trouble de l'humeur associé, quand il existe, se traite avec ses règles propres.

Ce qui se met en place pour l'aidant fait partie du traitement du patient : une évaluation de son épuisement, des relais, des aides. Un aidant soutenu garde son proche à domicile plus longtemps. La réévaluation se programme avec une date, comme l'effet de chaque retrait de médicament.

La phrase la plus utile de cette situation s'adresse à l'entourage, et elle défait un reproche. L'initiative est une fonction du cerveau, et c'est elle qui est atteinte : la personne ne fait pas exprès. Beaucoup de familles vivent des années avec l'idée d'un abandon volontaire.

Ce qui s'apprend et qui fonctionne, c'est de proposer plutôt que demander, et cette phrase, donnée à une famille, change plus le quotidien que n'importe quelle ordonnance. Ce n'est pas une manipulation, c'est un aménagement, et il se donne comme une technique et non comme un conseil moral. Des repères dans la journée et des activités courtes et régulières le complètent, avec le fait de commencer l'activité avec la personne plutôt que de la lui laisser entamer.

Ce qui ne marche pas se dit aussi : encourager, motiver, reprocher. Ces 3 attitudes épuisent l'aidant et ne changent rien, et le dire soulage. À l'aidant se dit que son épuisement n'est pas un échec, qu'il est prévisible, et qu'il se prévient par des relais organisés avant la rupture et non après. Ce qui doit faire reconsulter se donne à l'entourage : une aggravation en quelques jours, une confusion, une chute, un refus de boire ou de manger, et l'épuisement de celui qui accompagne.

Le mot « apathie » ne se transmet pas : ce sont des exemples qui se transmettent. « Patient apathique » ne dit rien à celui qui reçoit, il sera lu comme « déprimé » ou « peu coopérant », et le raisonnement recommencera à zéro ; « ne rappelle plus ses petits-enfants depuis des mois, dit qu'il aimerait les voir » décrit la même chose et se comprend. Avec ces exemples se transmettent la date d'installation et son caractère brutal ou progressif, ce qui a déjà été éliminé, et l'ordonnance complète.

Au pharmacien se transmettent la liste des médicaments qui ralentissent et la demande de signaler tout renouvellement de ceux qui ont été retirés : un médicament arrêté par un médecin et redélivré ailleurs revient en quelques mois. Aux professionnels du domicile, la technique de la proposition s'écrit, parce que plusieurs personnes différentes l'appliqueront ; au médecin traitant et au spécialiste se transmettent ce qui a été retiré et ce qui a été observé après, avec des dates, seule façon de savoir si un retrait a servi. L'état de l'aidant manque le plus souvent : il n'apparaît sur presque aucun dossier, il détermine la suite, et le noter déclenche les aides avant la rupture.