Céphalée

La première question porte sur le temps qu'a mis la douleur à atteindre son maximum, et elle se pose avant la description de la douleur. Une céphalée maximale en moins de 1 minute est une hémorragie méningée jusqu'à preuve du contraire, quelle que soit son intensité au moment de la consultation, et même si la douleur a cédé depuis.

La deuxième porte sur l'ancienneté, et sur l'évolution. Une céphalée récente qui s'aggrave ne relève pas de la même démarche qu'une céphalée ancienne, stéréotypée et répétée depuis des années.

Les drapeaux rouges se cherchent ensuite un par un, en les énumérant à voix haute : début après 50 ans, aggravation progressive, réveil en fin de nuit, déclenchement par l'effort, la toux ou le décubitus, fièvre, signe neurologique, cancer, immunodépression, grossesse ou suites de couches, traumatisme récent. Aucun ne se saute.

Une crise se fait décrire en entier : sa durée, son siège, le type de douleur, son intensité, ce qui la déclenche, ce qui la soulage, et ce que la personne fait pendant. La durée et le comportement sont des données diagnostiques, et le comportement ne se donne pas spontanément : rester immobile dans le noir et tourner en rond dans l'appartement ne désignent pas la même maladie.

Les signes qui accompagnent la douleur, du même côté, se cherchent par une question directe : œil rouge, larmoiement, paupière tombante, narine bouchée ou qui coule. Ils changent le diagnostic, et ils ne se déclarent presque pas.

Les jours de prise d'antalgiques par mois se comptent avec la personne, et non les boîtes. Ils se comptent et ne s'estiment pas, parce que c'est ce compte qui fait reconnaître un abus médicamenteux.

L'entretien va chercher ailleurs que dans le récit. Le dossier garde la trace des traitements essayés et de leur effet, et l'entourage voit ce que la personne ne voit pas d'elle-même pendant une crise. Un traitement bien conduit resté sans effet est une information diagnostique, et elle se retrouve dans le dossier plutôt que dans le souvenir de la personne.

La question n'est pas quelle céphalée, c'est primaire ou secondaire, et elle se pose avant tout autre raisonnement. Une céphalée secondaire se cherche par ses drapeaux rouges. En leur absence, chez quelqu'un dont l'examen est normal et dont la céphalée est ancienne et stéréotypée, le diagnostic est primaire et se pose positivement, sur des critères énoncés.

Les céphalées primaires se distinguent sur la durée et le comportement. La migraine dure de 4 heures à 3 jours, elle est pulsatile, aggravée par l'effort, accompagnée de nausées ou d'une gêne à la lumière et au bruit, et la personne s'immobilise. L'algie vasculaire de la face dure de 15 minutes à 3 heures, elle est strictement unilatérale et orbitaire, avec des signes du même côté, et la personne ne tient pas en place. La céphalée de tension est bilatérale, en étau, et n'est pas aggravée par l'effort.

Devant une céphalée quotidienne depuis des mois, l'abus médicamenteux se cherche avant toute autre hypothèse : il est fréquent, réversible, et invisible sur les examens. Chez une personne qui a des migraines, la question qui compte est de savoir si cette céphalée-ci est la même que d'habitude. « J'ai des migraines » est un mot, pas un diagnostic.

La céphalée en coup de tonnerre, maximale en moins de 1 minute, impose un scanner sans injection en urgence, puis une ponction lombaire si le scanner est normal et que la suspicion persiste. La disparition de la douleur ne modifie pas cette conduite.

La céphalée fébrile avec raideur de nuque fait évoquer une méningite : hémocultures, ponction lombaire, et antibiothérapie sans délai. Chez un malade fébrile examiné déshabillé, un purpura qui ne s'efface pas à la vitropression et porte un élément nécrotique ou ecchymotique de 3 mm ou plus impose une dose immédiate de ceftriaxone, avant l'imagerie et avant la ponction lombaire.

L'hypertension intracrânienne se reconnaît à une céphalée qui réveille en fin de nuit, aggravée par la toux et le décubitus, avec des vomissements qui soulagent, et à un œdème papillaire. Elle fait demander une imagerie sans délai.

Un signe neurologique focal associé à une céphalée fait demander une imagerie en urgence, en pensant à la dissection artérielle et à la thrombose veineuse cérébrale, en particulier dans les suites de couches. La conduite se décide sur la vitesse d'installation, et non sur l'intensité au moment où l'on examine.

Ce qui se prépare pendant ce temps : une voie veineuse, une antalgie, une surveillance neurologique. L'appel se passe sur la suspicion, sans attendre la confirmation.

Un examen neurologique normal fait partie du diagnostic d'une céphalée primaire : il se réalise et s'écrit, et ne se suppose pas, parce que c'est lui qui autorise à ne pas demander d'imagerie. Son résultat s'énonce, même normal.

Les constantes viennent d'abord, avant l'examen neurologique : température, pression artérielle, fréquence cardiaque. Une fièvre change l'orientation, et une pression très élevée se mesure sans être tenue pour la cause. La raideur de nuque se cherche devant une céphalée fébrile ou brutale, avec les signes qui l'accompagnent.

L'examen neurologique est complet : conscience, orientation, paires crâniennes, champ visuel, force, sensibilité, coordination, marche, réflexes. Une asymétrie, même minime, fait sortir du cadre des céphalées primaires.

Le fond d'œil cherche un œdème papillaire, qui signe une hypertension intracrânienne et impose une imagerie sans délai. Il est difficile à réaliser et souvent omis : dire qu'on n'a pas su le faire vaut mieux que de l'écrire sans l'avoir fait, parce que quelqu'un d'autre le fera. La phrase tient en une ligne : « Je n'ai pas pu faire le fond d'œil et je l'écris, pour qu'il soit refait. »

Les artères temporales se palpent après 50 ans : une induration, une disparition du pouls ou une douleur au contact orientent vers une artérite à cellules géantes, et le geste prend quelques secondes. Les causes locales se cherchent enfin : sinus douloureux à la pression, articulation de la mâchoire, dents, contracture des muscles cervicaux, examen de l'œil.

Le scanner cérébral sans injection est l'examen de première intention d'une céphalée brutale, et il se fait en urgence. Le sang récent y apparaît spontanément hyperdense, c'est-à-dire plus clair que le cerveau, sans qu'aucun produit n'ait été injecté.

Une hémorragie méningée dessine une hyperdensité qui suit les espaces sous-arachnoïdiens au lieu de former une masse. Elle remplit les citernes de la base, les vallées sylviennes et les scissures, là où l'on voit habituellement du liquide, donc du noir. L'hyperdensité se cherche à ces endroits, et elle se nomme.

La sensibilité du scanner dépend du délai. Elle est élevée dans les premières heures, puis décroît, parce que le sang se dilue et se dégrade : un scanner normal chez quelqu'un dont la céphalée a commencé la veille n'écarte rien, et c'est là que la ponction lombaire prend sa place. Le compte rendu ne porte pas ce délai : c'est au clinicien de l'apporter, sur la demande comme à la lecture.

Quand le scanner montre du sang, un angioscanner cherche l'anévrisme, et c'est lui qui décide du traitement. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen des céphalées récentes non urgentes, et ses séquences veineuses sont nécessaires devant une suspicion de thrombose veineuse cérébrale, que le scanner sans injection ne montre pas.

Une céphalée primaire typique, avec un examen normal et aucun drapeau rouge, ne demande aucun examen complémentaire, et une migraine typique à examen neurologique normal ne demande aucune imagerie. Ne rien prescrire est ici une décision, et non une omission : cela s'énonce comme tel, et le dire à la personne fait partie de la consultation. Une imagerie demandée dans ce cas ne trouve rien d'utile, trouve parfois autre chose, et cette autre chose devient un problème.

Après 50 ans, devant une céphalée récente, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive se demandent en urgence. Elles peuvent être normales sans écarter une artérite à cellules géantes, et le traitement ne se retarde pas pour les attendre quand la suspicion est forte.

La ponction lombaire vient après l'imagerie, sauf exception, et elle a 2 indications : la suspicion de méningite, et la suspicion d'hémorragie méningée quand le scanner est normal, par exemple « Le scanner est normal, mais la céphalée date d'hier : je fais une ponction lombaire. » Dans ce second cas, elle cherche une xanthochromie du liquide, un surnageant coloré par la dégradation de l'hémoglobine. Cette coloration n'apparaît qu'après quelques heures, ce qui rend le délai depuis le début aussi important que le résultat.

La pression d'ouverture se mesure pendant la ponction lombaire : elle fait le diagnostic d'une hypertension intracrânienne idiopathique, qui se manque si personne ne l'a mesurée. Le reste du bilan dépend du contexte : glycémie, ionogramme, dosage du monoxyde de carbone devant une céphalée collective ou hivernale, recherche toxique.

Une crise de migraine se traite tôt et à dose efficace, par un anti-inflammatoire non stéroïdien en première intention, un triptan si celui-ci ne suffit pas, les 2 pouvant s'associer. Un traitement pris tard fonctionne mal, et cette phrase change davantage que le choix de la molécule.

L'algie vasculaire de la face a un traitement de crise qui lui est propre : l'oxygène à fort débit au masque et le sumatriptan injectable. Les antalgiques ordinaires n'y ont pas de place, la crise étant terminée avant qu'ils n'agissent. Un traitement de fond existe et se met en route dès le diagnostic, parce que les crises se répètent en salves ; pendant une salve, l'alcool déclenche les crises, et l'annoncer évite des semaines difficiles.

Un traitement de fond de la migraine se discute au-delà de 4 crises par mois, ou quand le traitement de crise est pris trop souvent, et il se juge sur 3 mois et sur un agenda, pas sur une impression. L'agenda est le premier outil, et il ne coûte rien ; il se remet avec son mode d'emploi, montré : « Notez pendant 3 mois la date, la durée, l'intensité, ce que vous avez pris et si cela a marché. » Il permet de décider sur des chiffres plutôt que sur un souvenir.

À partir de 10 jours de prise par mois pour les antalgiques combinés, les triptans et les opioïdes, et de 15 jours pour les antalgiques simples, s'installe une céphalée par abus médicamenteux : le traitement entretient la douleur. Ce seuil est le message qui protège le plus, et il se donne à toutes les personnes qui ont des céphalées répétées, même à celles qui n'en sont pas là, parce que c'est avant d'y arriver qu'il sert. Monter d'un palier chez quelqu'un qui a mal tous les jours aggrave la maladie qu'on croit traiter : la bonne réponse est de compter les jours de prise, et les opioïdes et les associations contenant de la codéine ou de la caféine n'ont pas de place dans les céphalées chroniques.

La céphalée par abus médicamenteux se traite par le sevrage, expliqué, préparé, accompagné, avec un traitement de fond mis en place. La période de sevrage aggrave transitoirement la douleur, ne pas le dire mène à l'échec, et la phrase se dit d'avance : « Le sevrage va augmenter la douleur pendant quelques jours : je vous le dis maintenant pour que vous teniez. »

Les facteurs déclenchants se repèrent sans se traquer : sommeil irrégulier, repas sautés, alcool, stress et sa retombée, cycle menstruel, écrans. La chasse aux facteurs finit par créer des évitements coûteux, et il vaut mieux en repérer quelques vrais que d'en craindre beaucoup. Les motifs de consultation urgente se remettent par écrit : une céphalée brutale, une céphalée différente des autres, une fièvre, un déficit, une céphalée qui réveille la nuit, une céphalée qui s'aggrave sur des semaines.