Céphalée

La première question porte sur le temps qu'a mis la douleur à atteindre son maximum. Une céphalée maximale en moins d'une minute est une hémorragie méningée jusqu'à preuve du contraire, quelle que soit son intensité au moment de la consultation.

La deuxième question porte sur l'ancienneté : une céphalée récente et qui s'aggrave n'a rien à voir avec une céphalée ancienne, stéréotypée, qui revient depuis des années.

Faire décrire une crise entière : durée, siège, type de douleur, intensité, ce qui la déclenche, ce qui la soulage, et ce que la personne fait pendant la crise. Rester immobile dans le noir et tourner en rond dans l'appartement ne désignent pas la même maladie.

Chercher les signes qui accompagnent, du même côté : œil rouge, larmoiement, paupière tombante, narine bouchée ou qui coule. Ces signes changent le diagnostic et ne se déclarent presque jamais.

Chercher les drapeaux rouges, un par un : début après 50 ans, aggravation progressive, réveil en fin de nuit, déclenchement par l'effort, la toux ou le décubitus, fièvre, signes neurologiques, cancer, immunodépression, grossesse ou suites de couches, traumatisme récent.

Compter les jours de prise d'antalgiques par mois, et non les boîtes. Au-delà de dix ou quinze jours par mois selon la classe, le traitement entretient la céphalée qu'il soulage.

Aller chercher ailleurs que dans le récit du patient : le dossier, qui garde la trace des traitements essayés et de leur effet, et l'entourage, qui voit ce que la personne ne voit pas d'elle-même pendant une crise. Un traitement bien conduit resté sans effet est une information sur le diagnostic, et elle est déjà écrite quelque part.

Retenir que le comportement pendant la crise est une donnée diagnostique, et qu'il se demande.

Un examen normal fait partie du diagnostic d'une céphalée primaire, et il doit donc être fait et écrit, pas supposé.

Les constantes : température, pression artérielle, fréquence cardiaque. Une fièvre change l'orientation, et une pression très élevée se mesure sans être tenue pour la cause.

La raideur de nuque se cherche systématiquement devant une céphalée fébrile ou brutale, avec les signes qui l'accompagnent.

L'examen neurologique est complet : conscience, orientation, paires crâniennes, champ visuel, force, sensibilité, coordination, marche, réflexes. Une asymétrie, même minime, fait sortir du cadre primaire.

Le fond d'œil cherche un œdème papillaire, signe d'hypertension intracrânienne. Il est difficile à faire et souvent omis ; le dire à voix haute quand on ne sait pas le réaliser vaut mieux que de l'écrire sans l'avoir fait.

Palper les artères temporales après 50 ans : induration, disparition du pouls, douleur au contact. Ce geste prend dix secondes et il oriente vers une artérite à cellules géantes, traitée dans la situation 138.

Chercher les causes locales : sinus douloureux à la pression, articulation de la mâchoire, dents, contracture des muscles cervicaux, examen de l'œil.

Retenir qu'un examen neurologique normal se documente, parce que c'est lui qui autorise à ne pas faire d'imagerie.

Une céphalée primaire typique, avec un examen normal et aucun drapeau rouge, ne demande aucun examen. Le dire au patient fait partie de la consultation, et ne rien prescrire est ici une décision, pas une négligence.

Après 50 ans, devant une céphalée récente, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive se demandent en urgence. Elles peuvent être normales sans écarter le diagnostic, et le traitement ne se retarde pas pour les attendre.

La ponction lombaire vient après l'imagerie, sauf exception, et elle a deux indications : la suspicion de méningite, et la suspicion d'hémorragie méningée quand le scanner est normal.

Ce que la ponction lombaire cherche dans ce second cas est une xanthochromie du liquide, c'est-à-dire un surnageant coloré par la dégradation de l'hémoglobine. Elle n'apparaît qu'après quelques heures, ce qui rend le délai depuis le début de la céphalée aussi important que le résultat.

La mesure de la pression d'ouverture appartient au geste : elle fait le diagnostic d'une hypertension intracrânienne idiopathique, qui se manque si personne ne l'a mesurée.

Le reste du bilan dépend du contexte : glycémie, ionogramme, dosage du monoxyde de carbone devant une céphalée collective ou hivernale, recherche toxique.

Retenir que ne prescrire aucun examen est une décision qui s'énonce, et qu'elle rassure mieux qu'un examen inutile.

Le scanner cérébral sans injection est l'examen de la céphalée brutale, et il se fait en urgence. Le sang récent y apparaît spontanément hyperdense, c'est-à-dire plus clair que le cerveau, sans qu'aucun produit n'ait été injecté.

Ce qui se cherche dans une hémorragie méningée : une hyperdensité qui suit les espaces sous-arachnoïdiens au lieu de former une masse. Elle dessine les citernes de la base, les vallées sylviennes et les scissures, là où l'on voit habituellement du liquide, donc du noir.

⚠️ La sensibilité du scanner dépend du délai. Elle est proche de la certitude dans les premières heures, puis décroît, parce que le sang se dilue et se dégrade. Un scanner normal chez quelqu'un dont la céphalée a commencé la veille n'écarte rien, et c'est là que la ponction lombaire prend sa place.

Ce qui se demande ensuite, quand le scanner montre du sang : un angioscanner à la recherche de l'anévrisme, qui décide du traitement.

L'imagerie par résonance magnétique est l'examen des céphalées récentes non urgentes, et ses séquences veineuses sont indispensables devant une suspicion de thrombose veineuse cérébrale, que le scanner sans injection ne montre pas.

Ce qui ne se demande pas : une imagerie devant une migraine typique avec examen normal. Elle ne trouve rien d'utile, elle trouve parfois autre chose, et cette autre chose devient un problème.

Retenir que c'est le délai qui donne sa valeur à un scanner normal, et qu'un scanner normal sans délai n'est pas une réponse.

La question n'est pas quelle céphalée, c'est primaire ou secondaire.

Une céphalée secondaire se cherche par ses drapeaux rouges, et par eux seuls. En leur absence, chez quelqu'un dont l'examen est normal et dont la céphalée est ancienne et stéréotypée, le diagnostic est primaire et se pose positivement.

Les céphalées primaires se distinguent sur la durée et le comportement. La migraine dure de quatre heures à trois jours, elle est pulsatile, aggravée par l'effort, accompagnée de nausées ou d'une gêne à la lumière et au bruit, et la personne s'immobilise. L'algie vasculaire de la face dure de quinze minutes à trois heures, elle est strictement d'un côté, orbitaire, avec des signes du même côté, et la personne ne tient pas en place. La céphalée de tension est bilatérale, en étau, non aggravée par l'effort.

Les urgences se comptent : hémorragie méningée, méningite, hypertension intracrânienne et thrombose veineuse cérébrale, artérite à cellules géantes après 50 ans, dissection artérielle, intoxication au monoxyde de carbone, glaucome aigu.

Devant une céphalée quotidienne depuis des mois, penser à l'abus médicamenteux avant de chercher plus loin : il est fréquent, il est réversible, et il ne se voit sur aucun examen.

Retenir que la durée d'une crise et ce que fait la personne pendant séparent les céphalées primaires mieux que le siège de la douleur.

Quatre tableaux imposent une conduite immédiate, et ils se reconnaissent à l'interrogatoire.

La céphalée en coup de tonnerre : maximale en moins d'une minute, quelle que soit son évolution ensuite. Scanner sans injection en urgence, puis ponction lombaire si le scanner est normal. Le fait que la douleur ait cédé ne change rien à la conduite, et c'est le motif de retard le plus fréquent.

La céphalée fébrile avec raideur de nuque : méningite. Hémocultures, ponction lombaire, et antibiothérapie sans délai. Devant un purpura, l'antibiothérapie précède tout le reste, y compris l'imagerie et la ponction.

L'hypertension intracrânienne : céphalée qui réveille en fin de nuit, aggravée par la toux et le décubitus, avec vomissements qui soulagent, et œdème papillaire. Imagerie sans délai.

Les signes neurologiques focaux associés à une céphalée : imagerie en urgence, en pensant à la dissection artérielle et à la thrombose veineuse cérébrale, particulièrement dans les suites de couches.

Ce qui se prépare pendant ce temps : voie veineuse, antalgie, surveillance neurologique, et l'appel passé sur la suspicion.

Retenir qu'une céphalée brutale qui a cédé reste une céphalée brutale, et que la conduite se décide sur la vitesse d'installation, pas sur l'intensité au moment où l'on examine.

Une crise de migraine se traite tôt et fort. Un anti-inflammatoire non stéroïdien en première intention, un triptan si celui-ci ne suffit pas, et les deux peuvent s'associer. Un traitement pris tard fonctionne mal, et cette phrase change plus de vies que le choix de la molécule.

Un traitement de fond se discute au-delà de quatre crises par mois, ou quand le traitement de crise est pris trop souvent. Il se juge sur trois mois et sur un agenda, pas sur une impression.

L'algie vasculaire de la face a un traitement de crise qui lui est propre : oxygène à fort débit au masque et sumatriptan injectable. Les antalgiques ordinaires n'y ont aucune place, la crise étant terminée avant qu'ils n'agissent. Un traitement de fond existe et se met en route dès le diagnostic, parce que les crises se répètent en salves.

La céphalée de tension relève des antalgiques simples, de la prise en compte du stress et du sommeil, et de la limitation stricte de la fréquence des prises.

⚠️ La céphalée par abus médicamenteux se traite par le sevrage, expliqué, préparé, accompagné, avec un traitement de fond mis en place. La période de sevrage aggrave transitoirement la douleur, et ne pas le dire garantit l'échec.

Ce qui ne se prescrit pas : les opioïdes et les associations contenant de la codéine ou de la caféine dans les céphalées chroniques.

Retenir qu'un traitement de crise pris tard fonctionne mal, et que c'est la première chose à expliquer.

L'agenda des céphalées est le premier outil, et il est gratuit. Date, durée, intensité, traitement pris et son effet. Trois mois d'agenda valent mieux que toutes les descriptions, et ils permettent de décider d'un traitement de fond sur des chiffres.

Le message qui protège le plus est le seuil de fréquence : à partir de dix à quinze jours de prise par mois selon la classe, le traitement entretient la douleur. Ce chiffre se donne à tous les patients qui ont des céphalées répétées, même à ceux qui n'en sont pas là, parce que c'est avant d'y arriver qu'il sert.

Identifier les facteurs déclenchants sans les traquer : sommeil irrégulier, repas sautés, alcool, stress et sa retombée, cycle menstruel, écrans. La chasse aux facteurs finit par créer des évitements coûteux, et il vaut mieux en repérer deux ou trois vrais que d'en craindre vingt.

Expliquer que la migraine ne s'aggrave pas en migraine grave rassure durablement, et cette peur est très répandue.

Donner les motifs de consultation urgente par écrit : une céphalée brutale, une céphalée différente des autres, une fièvre, un déficit, une céphalée qui réveille la nuit, une céphalée qui s'aggrave sur des semaines.

Chez l'algie vasculaire de la face, l'alcool déclenche les crises pendant les salves, et le dire évite des semaines difficiles.

Retenir que le seuil de jours par mois se donne avant qu'il ne soit atteint.

Ce qui se transmet en premier est la vitesse d'installation et le délai depuis le début. Un service de radiologie qui reçoit une demande de scanner sans savoir depuis quand la céphalée a commencé rendra un compte rendu que personne ne pourra interpréter.

La demande d'imagerie se rédige comme une question, pas comme un examen : « céphalée en coup de tonnerre il y a trois heures, recherche d'une hémorragie méningée » obtient une lecture ciblée, quand « céphalées » obtient une lecture générale.

Ce qui se transmet au neurologue : le type de céphalée retenu et ses critères, l'ancienneté, la fréquence, l'agenda s'il existe, les traitements essayés avec leur dose, leur moment de prise et leur durée, et le nombre de jours de prise par mois.

⚠️ Le nombre de jours de prise par mois est l'information la plus utile et la plus rarement transmise. Sans elle, le spécialiste recommence l'interrogatoire ou passe à côté d'un abus.

Ce qui se transmet au médecin traitant après un passage aux urgences : ce qui a été écarté, avec quel examen et à quelle heure. Une céphalée explorée une fois n'a pas besoin de l'être deux fois, à condition que la première soit lisible.

Le pharmacien voit la fréquence réelle des délivrances, et il est souvent le premier à repérer un abus.

Retenir qu'une demande d'imagerie sans délai depuis le début est une demande incomplète.