Confusion mentale / désorientation

La confusion est un syndrome, et non un diagnostic. La nommer ne termine rien : elle désigne, dans la plupart des cas, une défaillance du cerveau causée par autre chose que le cerveau. La reconnaître ouvre la recherche de cette cause.

La première question est de savoir si c'est une confusion, et 2 caractères suffisent : l'installation et la fluctuation. Un trouble installé en heures ou en jours, qui varie dans la même journée, avec une attention qui décroche, est une confusion. Un trouble installé sur des mois, stable dans la journée, avec une mémoire qui s'effrite, est autre chose.

Un trouble qui va et vient dans la même journée n'est pas une détérioration : c'est une urgence dont la cause se cherche. Les causes les plus fréquentes ne se voient sur aucun examen complémentaire. Les médicaments se lisent sur une ordonnance, la rétention et le fécalome se touchent, la douleur se demande.

La deuxième question n'est pas « quelle maladie », mais « qu'est-ce qui se corrige ». L'ordre de la recherche suit la fréquence et la réversibilité des causes, et il commence par l'ordonnance.

Toute confusion est une urgence tant que 4 causes n'ont pas été écartées, et les 4 se corrigent en minutes : l'hypoglycémie, l'hypoxie ou l'hypercapnie, l'atteinte du cerveau, l'infection grave. Aucune n'attend le bilan. Ce qui se fait devant chaque confusion : les constantes complètes, la glycémie capillaire et l'examen neurologique.

L'hypoglycémie se cherche par une glycémie capillaire, devant toute confusion et avant tout le reste. C'est l'examen qui se prescrit sans discussion, et son résultat est immédiat. Une hypoglycémie se corrige en quelques minutes, et elle peut tuer en peu de temps.

L'hypoxie et l'hypercapnie se cherchent par la saturation et la fréquence respiratoire, avec un gaz du sang quand le tableau respiratoire l'impose. Un déficit, même minime, une asymétrie ou un trouble du langage changent la conduite et le délai, car la confusion peut être le seul symptôme d'une atteinte récente du cerveau. Devant un signe de localisation, l'avis se demande sans attendre les résultats.

L'infection grave se cherche à la fièvre, aux marbrures et à une pression artérielle qui baisse. Une raideur de nuque impose une prise en charge immédiate. Chez la personne âgée, la fièvre peut manquer, et la confusion être le seul signe.

2 situations s'ajoutent, et elles ne se voient pas. Le sevrage, en alcool comme en médicaments, apparaît quelques jours après une hospitalisation ou un changement de lieu. L'intoxication au monoxyde de carbone touche plusieurs personnes d'un même foyer, et elle se cherche en le demandant.

Le patient confus ne peut pas donner son histoire, et l'interrogatoire porte presque entièrement sur d'autres que lui. Il faut donc joindre quelqu'un, famille, voisin ou équipe soignante, et le faire tôt plutôt que d'attendre. Joindre un proche est un acte diagnostique.

La question qui ouvre tout est celle de l'état antérieur, une semaine plus tôt. Sans cette réponse, un patient désorienté est un patient dont on ne sait rien, et l'on prend une confusion pour une démence. Aucun examen ne compensera cette information manquante.

La chronologie se précise en heures ou en jours : depuis quand, brutalement ou progressivement. Surtout, il se demande si l'état varie dans la même journée.

L'ordonnance complète se reconstitue, et elle se demande explicitement : traitements prescrits, traitements arrêtés récemment, ce qui a été ajouté, et ce que la personne prend sans ordonnance. Un médicament introduit ou retiré dans les jours précédents est la première hypothèse.

Ce qui se cherche ensuite : une chute, une douleur, une constipation, une difficulté à uriner, un épisode récent de diarrhée ou de vomissements, une infection, un changement de lieu de vie. Le terrain se précise aussi : troubles sensoriels, alcool, sevrage possible, et antécédent de confusion, qui est le meilleur prédicteur d'une récidive.

3 causes très fréquentes ne se voient sur aucun examen complémentaire, et elles se trouvent avec les mains : une rétention d'urine, un fécalome, une douleur non exprimée. Chercher un globe et faire un toucher rectal chez une personne âgée confuse fait partie de l'examen, et non de la deuxième intention.

Les constantes se prennent et se répètent : la température, et pas seulement le matin, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation. La glycémie capillaire s'y ajoute, et son résultat est immédiat.

L'examen neurologique cherche un déficit, même minime, une asymétrie, un trouble du langage, une raideur de nuque, des mouvements anormaux. L'examen général cherche la cause : un foyer pulmonaire, un abdomen douloureux, une plaie, une escarre, une déshydratation, un signe de sevrage.

L'attention se teste, et c'est ce qui fait le diagnostic. Faites compter à rebours, faites énumérer les mois à l'envers. Une attention qui se maintient rend la confusion improbable ; une attention qui décroche la signe.

Ce qui se documente, c'est l'heure de chaque observation, parce que la fluctuation ne se prouve que par des observations datées. Conclure sur un patient vu une seule fois le matin la fait manquer : il paraîtra normal.

Le document le plus rentable n'est pas un examen, c'est l'ordonnance. Les causes médicamenteuses sont les plus fréquentes et les plus réversibles, et elles se lisent gratuitement, à condition de lire l'ordonnance ligne par ligne. Les médicaments à regarder sont ceux qu'on a ajoutés, ceux qu'on a retirés, et ceux dont la dose est devenue trop forte parce que le patient a changé.

Une prescription juste devient dangereuse quand l'organe qui élimine défaille. Après les médicaments, la recherche suit l'ordre de la fréquence et de la réversibilité. Une cause du cerveau lui-même vient en dernier, et elle se cherche quand même.

Le bilan initial cherche ce qui se corrige : ionogramme, calcémie, glycémie, fonction rénale et son évolution, hémogramme, marqueurs de l'inflammation, bilan hépatique, et une recherche d'infection urinaire et pulmonaire selon la clinique. Selon le contexte s'y ajoutent le dosage d'un médicament quand il existe, une recherche de toxiques, les gaz du sang, et une ponction lombaire devant une fièvre avec des signes méningés.

Une valeur se compare à la précédente, et cette règle vaut pour tout le bilan. Une créatinine élevée se discute quand elle est isolée ; la même, après une valeur normale au bilan précédent, ne se discute pas. Récupérer un bilan antérieur vaut mieux qu'en prescrire un de plus.

Ce qui ne se prescrit pas, c'est un bilan large répété sans hypothèse. Prescrire pour se rassurer produit des résultats normaux qui n'expliquent rien, et ce sont eux qui font écrire « origine indéterminée ». Une confusion qui persiste alors que la cause supposée a été traitée doit faire reconsidérer le diagnostic.

L'imagerie du cerveau est l'examen le plus prescrit de ce champ et le moins rentable, parce qu'elle est demandée à la place du raisonnement et non après lui. Ce qu'elle apporte réellement, c'est d'écarter une hémorragie, une collection, une lésion qui occupe de la place.

Écarter n'est pas expliquer : un examen normal ferme une porte sans en ouvrir aucune. C'est pourtant sur cette normalité que se referment des dossiers, avec la mention « origine indéterminée ». Une origine indéterminée après un seul examen n'est pas un diagnostic, c'est un bilan interrompu.

Ses non-indications sont aussi précises que ses indications. Une confusion d'une personne âgée avec une cause évidente trouvée à l'examen n'a pas besoin d'imagerie, et la prescrire retarde le traitement de cette cause.

Ce qui s'écrit sur la demande, c'est la question, et non le mot « confusion », qui obtiendra une description de l'atrophie. La radiographie du thorax et l'échographie de la vessie ont une meilleure rentabilité que le scanner du cerveau dans ce contexte, et elles sont moins souvent demandées.

Le traitement de la confusion est celui de sa cause, et le premier geste est souvent un retrait. Alléger l'ordonnance avant d'y ajouter quoi que ce soit est à la fois un traitement et un test : une amélioration après retrait vaut confirmation. L'hydratation, la glycémie, la douleur, la rétention, le transit et l'infection se corrigent en parallèle.

L'environnement compte autant que les médicaments, et il ne s'écrit pas sur une ordonnance. Les mesures qui le règlent réduisent la durée de la confusion et le recours aux contentions.

La contention et la sédation ne se font qu'en dernier recours, et elles se réévaluent chaque jour. Elles aggravent la confusion, augmentent les chutes et prolongent l'hospitalisation, et le fait qu'elles apaisent l'équipe n'est pas une indication.

La confusion est en grande partie évitable chez les personnes à risque : les mesures d'environnement appliquées dès l'entrée en réduisent la fréquence. Se programment enfin la réévaluation quotidienne, parce que la confusion évolue vite dans les 2 sens, et le contrôle de la fonction rénale après tout épisode de diarrhée ou de vomissements chez une personne traitée.

Ce que les proches croient voir est une aggravation définitive, et c'est faux dans la très grande majorité des cas. Dire qu'une confusion est le plus souvent réversible, qu'elle a une cause qu'on cherche et qu'elle n'est pas le début d'une démence soulage une angoisse qui, autrement, décide de tout. Dite tôt et clairement, cette dernière phrase change ce que la famille décidera ensuite.

Ce qui se demande aux proches les rend utiles : apporter les lunettes, les appareils auditifs, une photo, un objet familier, et venir aux heures où la personne va le moins bien. Un proche présent en fin de journée fait plus qu'un traitement. Ce qu'il ne faut pas faire se dit aussi : ne pas corriger sans cesse la personne, ne pas la contredire, ne pas multiplier les visiteurs, la réorienter avec douceur plutôt que la rectifier.

Le déroulement s'explique : la confusion peut durer plusieurs jours après la correction de la cause, et l'amélioration n'est pas linéaire. Sans cette phrase, chaque rechute du soir est vécue comme un échec. Chez une personne à risque, la prévention se dit aussi : lors d'une hospitalisation, maintenir les repères, éviter les changements de chambre, respecter le sommeil, et signaler aux soignants tout traitement habituel qui aurait été arrêté.

La donnée la plus utile ne figure dans aucun examen : l'état antérieur. Elle appartient à ceux qui connaissent la personne, et elle se perd si elle n'est pas écrite le jour même. « Autonome, sortait tous les jours, aucun trouble de la mémoire » vaut plus que des pages de bilan.

Avec elle se transmettent la date et le mode d'installation, des observations horodatées qui montrent la fluctuation, l'ordonnance complète, ce qui a été retiré et quand, et ce qui a déjà été écarté. À l'équipe soignante, les mesures d'environnement se transmettent par écrit, parce qu'elles seront appliquées par des personnes différentes à chaque tour. Au médecin traitant se disent la cause retenue et le contrôle de la fonction rénale à programmer après tout épisode de déshydratation.

Au pharmacien et à l'établissement se transmettent les médicaments retirés, avec la consigne de ne pas les redélivrer. Un traitement arrêté à l'hôpital et repris à la sortie efface tout le bénéfice, et personne ne s'en aperçoit avant le prochain épisode. L'antécédent de confusion, enfin, se porte au dossier avec sa cause et se dit à chaque hospitalisation : il prédit la récidive, permet de la prévenir, oriente le prochain médecin en quelques secondes, et il est le plus souvent absent.