Convulsions

L'état de mal épileptique est l'urgence de cette situation, et il se définit par une durée : une crise qui se prolonge au-delà de 5 minutes, ou des crises qui se répètent sans retour à la conscience entre elles. La conscience entre les crises est le critère, et non leur nombre.

Pendant la crise, on protège, on ne contraint pas : écarter ce qui peut blesser, protéger la tête, ne rien mettre dans la bouche, ne pas immobiliser les membres. L'heure de début se note dès que la crise est constatée. C'est la donnée qui commandera tout ce qui suit.

Dès que la crise cesse, la conduite associe position latérale de sécurité, liberté des voies aériennes, oxygène, monitorage, glycémie capillaire et voie veineuse. Les causes qui se corrigent se cherchent et se traitent pendant qu'on traite la crise : hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie, intoxication, éclampsie, méningo-encéphalite, sevrage alcoolique. Chez une personne dénutrie ou alcoolique, la vitamine B1 précède ou accompagne l'apport glucosé.

Si la crise se prolonge, le traitement suit un protocole à étages, avec des délais fixés : une première ligne, puis une seconde si la crise persiste, puis une prise en charge en réanimation. Ce qui coûte le plus dans un état de mal est le temps perdu entre les étages, plus que le choix de la molécule.

L'appel se passe tôt. Un état de mal se prend en charge à plusieurs, et le réanimateur s'appelle avant que la seconde ligne n'ait échoué.

L'interrogatoire fait le diagnostic, et il ne s'adresse pas seulement à la personne. Celle qui a convulsé n'a vu que le début, s'il existe, et le réveil. Le témoin a vu le reste, et son récit est la source principale du diagnostic.

La question la plus rentable de cette situation est de savoir qui a vu, et si on peut l'appeler. Le témoin s'identifie et s'appelle pendant la consultation, plutôt qu'après.

La scène se reconstitue minute par minute, du contexte au réveil. Ce qui se passait juste avant, la position, l'activité ; comment cela a commencé, brutalement ou par quelque chose d'inhabituel. Puis ce qu'a fait le corps : raideur puis secousses, secousses d'emblée, un côté ou les 2, la tête tournée, les yeux ouverts ou fermés.

La durée s'obtient par un repère concret, et non par un adjectif. Accepter « longtemps » est une erreur : faites compter, ou rapporter la durée à quelque chose de mesurable.

Les signes qui orientent vers une crise épileptique se cherchent un par un : une morsure du bord latéral de la langue, une perte d'urines, une confusion prolongée au réveil, des courbatures, une cyanose du visage. La morsure latérale de langue et la perte d'urines se demandent explicitement.

Une reprise de conscience immédiate et complète après quelques secousses oriente vers une syncope plutôt que vers une crise. Après la crise se demandent le temps qu'il a fallu pour reconnaître les gens, un déficit transitoire d'un membre, une céphalée, un vomissement.

Le déclenchant explique pourquoi cette crise est arrivée ce jour-là. Chez une personne épileptique, un oubli de traitement, une privation de sommeil, l'alcool et surtout son sevrage, une infection ou une interaction médicamenteuse expliquent le plus souvent la crise. Le terrain se précise aussi : épilepsie connue et son traitement, drogues, médicaments abaissant le seuil, fièvre chez l'enfant, traumatisme crânien, maladie neurologique connue.

Une grossesse possible se demande chez une femme en âge de procréer. Toute convulsion chez une femme enceinte ou récemment accouchée est une éclampsie jusqu'à preuve du contraire.

L'examen se fait en 2 temps, et le premier ne dure pas une minute. Pendant ou juste après la crise : liberté des voies aériennes, respiration, fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation, glycémie capillaire, température, état de conscience.

La glycémie capillaire est un geste d'examen et non un examen complémentaire, et elle se fait dans le même mouvement que les constantes. Une hypoglycémie convulsive se corrige en quelques minutes, et se manque en une seconde.

L'examen cherche ensuite ce que la crise a causé : morsure de langue, traumatisme crânien, luxation d'épaule, tassement vertébral, brûlure, inhalation. Il cherche aussi ce qui l'a causée : syndrome méningé, signes de localisation, purpura, signes d'hypertension intracrânienne, signes de sevrage, marques d'injection, signes de grossesse.

Le réveil est en soi un examen, et il se suit minute par minute, en notant quand la personne reconnaît les gens. Un retour progressif à la conscience en quelques minutes et jusqu'à 30 minutes est habituel. Une conscience qui ne revient pas, ou qui se dégrade, change complètement la situation : elle fait évoquer un état de mal, une cause structurelle ou une intoxication.

Un déficit focal transitoire au décours d'une crise existe, et il régresse en quelques heures, mais il ne dispense pas d'écarter un accident vasculaire cérébral. La règle qui résume cet examen tient en une phrase : ce qui n'est pas rentré dans l'ordre au bout d'une demi-heure demande une explication.

3 questions se posent dans cet ordre, et la première n'est pas celle qu'on croit : était-ce une crise ? Beaucoup de choses y ressemblent : une syncope, un accident vasculaire, une hypoglycémie, une intoxication, un trouble du rythme. Le récit du témoin tranche plus que tout examen.

Une syncope peut s'accompagner de quelques secousses brèves, et la reprise de conscience y est immédiate, ce qui la sépare d'une crise épileptique. Une crise psychogène non épileptique se reconnaît sur ses propres caractères : ce diagnostic ne se pose ni par élimination, ni comme une simulation.

Pourquoi maintenant ? Chez une personne épileptique, la question n'est pas ce qu'elle a, mais ce qui a changé : oubli ou changement de traitement, privation de sommeil, alcool, infection, interaction médicamenteuse. Chez une personne sans antécédent, une première crise fait chercher une cause aiguë : métabolique, toxique, sevrage alcoolique, infectieuse, vasculaire, traumatique, tumorale, ou une éclampsie chez la femme enceinte.

Est-ce fini ? C'est la question qui décide de tout le reste, et elle se pose sur la conscience, non sur les mouvements.

2 tableaux se manquent régulièrement, le sevrage alcoolique et l'éclampsie. Dans le sevrage alcoolique, la crise précède le delirium, et le traitement n'est pas celui d'une épilepsie.

Les examens ne font pas le diagnostic de crise : ils cherchent une cause et une conséquence. La glycémie capillaire se fait chez tous et immédiatement, et elle se lit avant tout autre résultat. Le reste du bilan dépend du contexte : ionogramme avec calcémie et magnésémie, créatinine, numération, bilan hépatique, recherche de toxiques, dosage du traitement antiépileptique chez une personne traitée, et test de grossesse chez une femme en âge de procréer.

L'électroencéphalogramme ne se demande pas en urgence devant une crise unique résolutive avec un réveil normal. Il devient urgent devant une conscience qui ne revient pas, où il cherche un état de mal non convulsif, un tableau qui se manque parce qu'il ne ressemble pas à une crise.

La ponction lombaire est nécessaire devant une fièvre avec syndrome méningé ou des troubles de conscience persistants, après l'imagerie quand celle-ci est indiquée, et elle ne retarde ni l'antibiothérapie ni l'antiviral quand une méningo-encéphalite est suspectée. À l'inverse, un bilan large n'apporte rien chez une personne épileptique connue qui a fait sa crise habituelle après un oubli de traitement, avec un réveil complet. Le retenir évite des heures d'attente pour rien, et surtout des résultats fortuits qu'il faudrait ensuite expliquer.

L'imagerie cérébrale répond à une question simple : y a-t-il, dans la tête, quelque chose qui explique la crise et qui demande un geste immédiat ? Le scanner sans injection en urgence cherche du sang, un effet de masse, une hydrocéphalie.

Ses limites se connaissent : un scanner normal n'écarte ni une méningo-encéphalite, ni une thrombose veineuse cérébrale, ni une lésion de petite taille. Il rassure sur ce qui demande un geste immédiat, pas sur la cause. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen de référence pour chercher la cause d'une épilepsie : elle se programme à distance, et devient urgente devant une suspicion d'encéphalite ou de thrombose veineuse. Une personne épileptique connue, avec sa crise habituelle et un réveil complet, n'a pas besoin d'imagerie.

Une fois la crise finie et la cause cherchée, 3 décisions restent, et la première est de garder ou non. Une première crise, une crise prolongée, une cause non identifiée, un traumatisme, une conscience anormale ou un entourage qui ne peut pas surveiller font hospitaliser. Une personne épileptique connue qui a fait sa crise habituelle après un oubli, réveillée et accompagnée, peut rentrer avec des consignes.

Une crise isolée n'est pas une épilepsie, et un traitement antiépileptique ne se commence pas d'emblée après une première crise. Cette décision revient au neurologue, s'appuie sur l'imagerie et l'électroencéphalogramme, et se discute avec la personne : il s'agit d'un traitement long, avec des effets indésirables et des interactions. Chez une femme en âge de procréer, une grossesse possible se pose avant le choix de la molécule, et non après.

Ce que la crise change dans la vie se traite le jour même, parce que c'est la vraie inquiétude de la personne. L'aptitude à la conduite relève de l'arrêté du 28 mars 2022, qui fixe les conditions et les délais, et elle se décide avec un avis spécialisé. Le travail en hauteur, les machines, la natation et les bains se discutent, comme le sommeil et l'alcool.

La suite se prend, et non se laisse à prendre : consultation de neurologie, électroencéphalogramme, imagerie, lettre au médecin traitant. Le rendez-vous se donne pris, plutôt qu'à prendre.

2 publics apprennent ici, et ce ne sont pas les mêmes messages. Avec la personne se cherche ce qui déclenche ses crises : sommeil insuffisant, alcool, oubli du traitement, stress. Le sommeil insuffisant, l'alcool et l'oubli du traitement sont les déclenchants les plus fréquents.

Ne pas oublier un traitement est un problème technique avant d'être un problème de volonté, et l'oubli se prévient par un pilulier, une alarme ou l'association à un geste quotidien. Après chaque crise, la personne note la date, l'heure, la durée et les circonstances. Ce carnet renseigne le neurologue mieux qu'un souvenir, et il se remet en expliquant ce qu'il faut y noter.

L'entourage, et c'est ce qui rapporte le plus, apprend 3 gestes : écarter ce qui peut blesser, protéger la tête, ne rien mettre dans la bouche. Ce qu'il ne faut pas faire se nomme aussi : immobiliser, faire boire, gifler. Après la crise, il met la personne sur le côté et reste avec elle.

« Mettre quelque chose dans la bouche pour ne pas qu'il avale sa langue » est faux et dangereux, et le dire explicitement aux proches est plus utile que de leur expliquer pourquoi. L'entourage appelle les secours devant une crise qui dépasse 5 minutes, des crises qui se répètent, une personne qui ne se réveille pas, un traumatisme ou une première crise.

Ce qui se dit rarement de soi-même : la peur de refaire une crise en public, le regard des autres, l'emploi, la conduite, la vie affective. Ces sujets ne sortent pas seuls, et ils s'abordent si la personne le souhaite.