Convulsions

L'interrogatoire fait le diagnostic, et il ne s'adresse pas seulement à la personne. Celle qui a convulsé n'a rien vu : elle n'a que le début, s'il existe, et le réveil. Le témoin a vu le reste.

Reconstituer la scène, minute par minute. Ce qui se passait juste avant, la position, l'activité. Comment cela a commencé, brutalement ou par quelque chose d'inhabituel. Ce qu'a fait le corps : raideur puis secousses, secousses d'emblée, un côté ou les deux, la tête tournée d'un côté, les yeux ouverts ou fermés. Combien de temps, en faisant préciser plutôt qu'en acceptant « longtemps » : demander de compter, ou de rapporter à quelque chose de mesurable.

Chercher les signes qui orientent : morsure du bord latéral de la langue, perte d'urines, confusion prolongée au réveil, courbatures, cyanose du visage. Une reprise de conscience immédiate et complète oriente ailleurs qu'une crise.

Après la crise : combien de temps avant de reconnaître les gens, un déficit d'un membre transitoire, une céphalée, un vomissement.

Le terrain et le déclenchant : épilepsie connue et son traitement, oubli de traitement, privation de sommeil, alcool et surtout son sevrage, drogues, médicaments abaissant le seuil, fièvre chez l'enfant, traumatisme crânien, grossesse, maladie neurologique connue.

Retenir la question qui rapporte le plus : « qui a vu, et peut-on l'appeler ? »

L'examen se fait en deux temps, et le premier ne dure pas une minute.

Pendant ou juste après la crise : liberté des voies aériennes, respiration, fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation, glycémie capillaire, température, état de conscience. La glycémie n'est pas un examen complémentaire, c'est un geste d'examen : une hypoglycémie convulsive se corrige en quelques minutes et se manque en une seconde.

Chercher ce qui a été causé par la crise : morsure de langue, traumatisme crânien, luxation d'épaule, tassement vertébral, brûlure, inhalation.

Chercher ce qui l'a causée : syndrome méningé, signes de localisation, purpura, signes d'hypertension intracrânienne, signes de sevrage, marques d'injection, signes de grossesse.

Suivre le réveil, qui est en soi un examen. Un retour progressif à la conscience en quelques minutes à une demi-heure est habituel. Une conscience qui ne revient pas, ou qui se dégrade, change complètement la situation : elle fait évoquer un état de mal, une cause structurelle ou une intoxication.

Un déficit focal transitoire au décours existe et régresse en quelques heures ; il ne dispense pas d'éliminer un accident vasculaire.

Retenir la règle : tout ce qui n'est pas rentré dans l'ordre au bout d'une demi-heure doit être expliqué.

Les examens ne font pas le diagnostic de crise : ils cherchent une cause et une conséquence.

Immédiatement, chez tous : glycémie capillaire. Puis, selon le contexte, ionogramme avec calcémie et magnésémie, créatinine, numération, bilan hépatique, recherche de toxiques, dosage du traitement antiépileptique chez une personne traitée, et un test de grossesse chez la femme en âge de procréer.

L'électroencéphalogramme ne se demande pas en urgence devant une crise unique résolutive avec un réveil normal. Il devient urgent devant une conscience qui ne revient pas, où il cherche un état de mal non convulsif, tableau qui se manque parce qu'il ne ressemble pas à une crise.

La ponction lombaire est indispensable devant une fièvre avec syndrome méningé ou des troubles de conscience persistants, après l'imagerie quand celle-ci est indiquée, et elle ne doit pas retarder l'antibiothérapie ni l'antiviral quand une méningo-encéphalite est suspectée.

Ce qui n'apporte rien : un bilan large systématique chez un épileptique connu qui a fait sa crise habituelle après un oubli de traitement, avec un réveil complet. Le retenir évite des heures d'urgences pour rien.

Retenir la hiérarchie : la glycémie tout de suite, le reste selon ce que la clinique demande, l'électroencéphalogramme quand la conscience ne revient pas.

L'imagerie cérébrale répond à une question simple : y a-t-il quelque chose dans la tête qui explique la crise et qui demande un geste ?

Le scanner sans injection en urgence est indiqué devant une première crise, un traumatisme crânien, un déficit focal persistant, une fièvre, une immunodépression, un traitement anticoagulant, une céphalée inhabituelle, un âge avancé, ou une conscience qui ne revient pas. Il cherche du sang, un effet de masse, une hydrocéphalie.

Ses limites doivent être connues : un scanner normal n'élimine ni une méningo-encéphalite, ni une thrombose veineuse cérébrale, ni une lésion de petite taille. Il rassure sur ce qui demande un geste immédiat, pas sur la cause.

L'imagerie par résonance magnétique est l'examen de référence pour chercher la cause d'une épilepsie, et elle se programme à distance ; elle devient urgente devant une suspicion d'encéphalite ou de thrombose veineuse.

Ce qui ne se fait pas : envoyer au scanner une personne qui convulse encore, ou dont l'état respiratoire n'est pas assuré. On stabilise, puis on image. Un couloir de radiologie est le pire endroit pour une récidive.

Retenir enfin qu'un épileptique connu, avec sa crise habituelle et un réveil complet, ne nécessite pas d'imagerie systématique.

Trois questions, dans cet ordre, et la première n'est pas celle qu'on croit.

Était-ce une crise ? Beaucoup de choses y ressemblent : une syncope, qui peut s'accompagner de quelques secousses brèves et dont la reprise de conscience est immédiate ; une crise psychogène non épileptique, dont les caractères diffèrent et qui n'est ni une simulation ni un diagnostic d'élimination paresseux ; un accident vasculaire, une hypoglycémie, une intoxication, un trouble du rythme. Le récit du témoin tranche plus que tout examen.

Pourquoi maintenant ? Chez un épileptique connu, chercher ce qui a changé : oubli ou changement de traitement, privation de sommeil, alcool, infection, interaction médicamenteuse. Chez une personne sans antécédent, chercher une cause aiguë : métabolique, toxique, sevrage alcoolique, infectieuse, vasculaire, traumatique, tumorale, éclampsie chez la femme enceinte.

Est-ce fini ? C'est la question qui décide de tout le reste, et elle se pose sur la conscience et non sur les mouvements.

Retenir deux tableaux qui se manquent : le sevrage alcoolique, où la crise précède le delirium et où l'on traite autre chose que l'épilepsie ; et l'éclampsie, où toute convulsion chez une femme enceinte ou récemment accouchée est une éclampsie jusqu'à preuve du contraire.

L'état de mal épileptique est l'urgence de cette situation, et il se définit par une durée : une crise qui se prolonge au-delà de quelques minutes, ou des crises qui se répètent sans retour à la conscience entre elles. La conscience entre les crises est le critère, pas leur nombre.

Pendant la crise, on protège, on ne contraint pas. Écarter ce qui peut blesser, protéger la tête, ne rien mettre dans la bouche, ne pas immobiliser les membres. Noter l'heure de début : c'est la donnée qui commandera tout ce qui suit.

Dès que la crise cesse : position latérale de sécurité, liberté des voies aériennes, oxygène, monitorage, glycémie capillaire, voie veineuse.

Si la crise se prolonge, le traitement suit un protocole à étages, avec des délais fixés : une première ligne, puis une seconde si la crise persiste, puis une prise en charge en réanimation. Ce qui tue dans un état de mal, c'est le temps perdu entre les étages, plus que le choix de la molécule.

Chercher et traiter ce qui se corrige en même temps : hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie, intoxication, éclampsie, méningo-encéphalite, sevrage. Chez une personne dénutrie ou alcoolique, la vitamine B1 précède ou accompagne le sucre.

Appeler tôt. Un état de mal se prend en charge à plusieurs, et l'appel se fait avant que la seconde ligne n'ait échoué.

Une fois la crise finie et la cause cherchée, trois décisions restent.

Faut-il hospitaliser ? Une première crise, une crise prolongée, une cause non identifiée, un traumatisme, une conscience anormale, un contexte social qui ne permet pas la surveillance, imposent de garder. Un épileptique connu qui a fait sa crise habituelle après un oubli, réveillé et accompagné, peut rentrer avec des consignes.

Faut-il traiter au long cours ? Une crise isolée n'est pas une épilepsie, et le traitement antiépileptique ne se commence pas systématiquement après une première crise. Cette décision revient au neurologue, s'appuie sur l'imagerie et l'électroencéphalogramme, et se discute avec la personne : il s'agit d'un traitement long, avec des effets indésirables et des interactions.

Chez une femme en âge de procréer, le choix de la molécule tient compte d'emblée d'une grossesse possible, et cette question se pose avant la prescription, jamais après.

Que change la crise dans sa vie ? Conduite automobile, avec des règles précises et une déclaration obligatoire ; travail en hauteur, machines, natation, bains ; sommeil et alcool. Ces sujets se traitent le jour de la crise, parce qu'ils sont la vraie inquiétude de la personne.

Organiser la suite : consultation de neurologie, électroencéphalogramme, imagerie, lettre au médecin traitant, et un rendez-vous pris plutôt qu'à prendre.

Deux publics apprennent ici, et ce ne sont pas les mêmes messages.

La personne. Ce qui déclenche ses crises, et cela se cherche avec elle : sommeil insuffisant, alcool, oubli du traitement, stress, écrans chez certains. Comment ne pas oublier un traitement, ce qui est un problème technique avant d'être un problème de volonté : pilulier, alarme, association à un geste quotidien. Ce qu'elle doit noter après chaque crise, la date, l'heure, la durée, les circonstances : un carnet vaut mieux qu'une mémoire, et il sert au neurologue.

L'entourage, et c'est ce qui rapporte le plus. Que faire pendant une crise se montre en trois gestes : écarter ce qui peut blesser, protéger la tête, ne rien mettre dans la bouche. Ce qu'il ne faut pas faire : immobiliser, faire boire, gifler. Quand appeler : une crise qui dure au-delà de quelques minutes, des crises qui se répètent, une personne qui ne se réveille pas, un traumatisme, une première crise. Mettre la personne sur le côté après la crise et rester avec elle.

Ce qui se dit et qui n'est jamais dit : la peur de refaire une crise en public, le regard des autres, l'emploi, la conduite, la vie affective. Ces sujets ne sortent pas seuls.

Retenir que ce sont les proches qui sauvent du temps, parce qu'ils sont là et que personne d'autre ne l'est.