Déficit neurologique sensitif et/ou moteur

L'interrogatoire d'un déficit neurologique a une priorité qui écrase toutes les autres : l'heure exacte du début. Elle conditionne l'accès à la thrombolyse et à la thrombectomie, et elle ne se retrouve pas plus tard.

L'heure se fait préciser par un repère extérieur plutôt que par une estimation : la fin d'une émission, un appel téléphonique, l'heure du repas, le témoignage d'un proche. Quand le déficit est constaté au réveil, l'heure de référence devient la dernière fois où la personne a été vue normale. Cette formulation se retient telle quelle, parce qu'elle est celle que la filière attend.

Le déficit se caractérise ensuite : quel territoire, quel côté, moteur ou sensitif ou les 2, installation brutale ou progressive, maximal d'emblée ou en tache d'huile. Une installation brutale et maximale d'emblée oriente vers une origine vasculaire ; une progression en quelques minutes avec marche sensitive oriente vers une aura migraineuse ou une crise partielle.

Ce qui accompagne le déficit se cherche : troubles du langage, de la vision, de la déglutition, céphalée, vertige, malaise, mouvements anormaux, morsure de langue, perte d'urines. Ce qui conditionne le traitement se recueille d'emblée : traitements anticoagulants et antiagrégants, chirurgie ou saignement récents, antécédent vasculaire, épisode neurologique antérieur même bref, fibrillation atriale connue.

Pour les antithrombotiques, la question porte sur ce qui est pris, et non sur ce qui est prescrit, la prise du matin comprise. C'est leur prise réelle qui conditionne le traitement.

Tout, ici, est une question de minutes, et l'organisation compte autant que le geste. La filière neurovasculaire s'appelle dès la suspicion, avant même le bilan, en donnant les 3 données qui décident : l'heure de début, le déficit et son intensité, les traitements anticoagulants en cours. Le transport se fait vers une unité neurovasculaire, et non vers l'établissement le plus proche s'il n'en dispose pas.

Pendant que l'alerte court, les critères de gravité se cherchent. Ce sont un trouble de la conscience, un déficit sévère, une atteinte de la déglutition, une détresse respiratoire, une crise convulsive et une pression artérielle très élevée.

Les gestes initiaux évitent l'aggravation sans nuire. La personne est installée en position demi-assise à 30 degrés et laissée à jeun strict tant que la déglutition n'a pas été testée ; une voie veineuse se pose, l'oxygène ne se donne que si la saturation est basse, et une hypoglycémie se corrige. La pression artérielle ne se fait pas baisser en phase aiguë d'ischémie hors des indications prévues, parce qu'elle maintient la perfusion de la zone menacée.

L'erreur classique est de renvoyer chez elle une personne dont le déficit a régressé. Un accident transitoire est une urgence d'hospitalisation, parce que le risque d'infarctus constitué est maximal dans les heures qui suivent. Un déficit entièrement régressif ne change ni l'urgence ni le bilan : il les rend seulement moins évidents pour la personne, qui se croit guérie et voudrait rentrer, et l'urgence n'en est pas moins réelle.

L'examen sert à 3 choses : confirmer que le déficit est neurologique, en situer le siège, et en chiffrer la sévérité. Il commence par les constantes, glycémie capillaire comprise, faite avant le bilan. Une hypoglycémie donne un déficit focal qui régresse en quelques minutes sous resucrage, et c'est le diagnostic à ne pas manquer parce qu'il se traite immédiatement.

Le déficit se chiffre avec un score standardisé plutôt qu'avec des adjectifs, et le chiffre s'annonce. Un score reproductible permet de suivre l'évolution d'une heure à l'autre et de transmettre sans ambiguïté ; « hémiplégie modérée » ne se compare à rien.

Le territoire se situe. Une atteinte de la face, du bras et de la jambe du même côté, avec troubles du langage si l'hémisphère dominant est atteint, oriente vers la circulation antérieure. Une atteinte croisée, un syndrome cérébelleux, une diplopie, un vertige ou un trouble de la déglutition orientent vers la circulation postérieure, qui se manque plus souvent parce que ses signes ressemblent à ceux d'un malaise.

Les arguments étiologiques accessibles au lit se cherchent : rythme cardiaque irrégulier, souffle carotidien, asymétrie tensionnelle, signes de traumatisme cervical. Le rythme cardiaque et les carotides s'auscultent. Ce qui contre-indique la reperfusion se cherche aussi : signes de saignement, traumatisme crânien récent.

Le raisonnement se mène en 2 temps, et le premier est un tri d'urgence plus qu'un diagnostic : est-ce vasculaire ? Un déficit focal d'installation brutale, maximal d'emblée et systématisé à un territoire artériel l'est jusqu'à preuve du contraire. 3 situations l'imitent et se cherchent activement, puis s'écartent une par une : l'hypoglycémie, la crise d'épilepsie avec déficit postcritique, et l'aura migraineuse. Une quatrième, plus rare, est le déficit fonctionnel, qui ne se retient pas en première intention.

Le second temps est celui du mécanisme. L'ischémie représente la grande majorité des cas. L'hémorragie s'évoque devant une céphalée brutale, des vomissements, une hypertension sévère et des troubles de conscience précoces, mais aucun signe clinique ne la distingue avec certitude d'une ischémie : c'est la raison d'être de l'imagerie immédiate.

La cause se cherche ensuite, parce qu'elle commande la prévention de la récidive : fibrillation atriale, athérome des gros troncs, maladie des petites artères. Chez une personne jeune, la dissection artérielle cervicale s'y ajoute, souvent précédée d'une cervicalgie ou d'une céphalée.

Le bilan a un objectif unique en phase aiguë : ne pas retarder l'imagerie. Tout ce qui peut attendre attend, et les prélèvements accompagnent le transfert sans le retarder.

3 examens seulement précèdent ou accompagnent l'imagerie. La glycémie capillaire est immédiate ; l'électrocardiogramme, fait dès l'arrivée, cherche une fibrillation atriale et une ischémie associée ; la numération et le bilan d'hémostase conditionnent la thrombolyse, et se demandent donc dès l'arrivée. Le reste se prélève dans le même temps, mais n'attend pas de résultat pour décider.

Ces résultats s'interprètent avec les pièges du terrain. Une créatininémie élevée ne contre-indique pas l'imagerie sans injection. Une numération plaquettaire basse et un traitement anticoagulant en cours modifient la décision de thrombolyse, et c'est pour cela qu'on les demande d'emblée.

En second temps, le bilan étiologique se construit selon l'âge et le contexte : bilan lipidique, hémoglobine glyquée. Chez une personne jeune sans facteur de risque, il cherche une cause rare : dissection, trouble de la coagulation, cardiopathie emboligène.

L'imagerie cérébrale est l'examen qui tranche, et elle se fait en urgence, avant tout traitement. La question qu'elle règle en premier n'est pas « où » mais « quoi » : ischémie ou hémorragie, parce que les 2 se traitent en sens opposé.

Le scanner sans injection répond à cette question et la règle immédiatement. Une hémorragie apparaît d'emblée, spontanément dense. Une ischémie récente, elle, peut donner un scanner normal dans les premières heures.

Les signes précoces d'ischémie se cherchent malgré tout, et se nomment : dédifférenciation entre substance grise et substance blanche, effacement des sillons, hyperdensité spontanée d'une artère, qui traduit le thrombus. Ils sont discrets dans les premières heures.

L'imagerie par résonance magnétique en séquence de diffusion voit l'infarctus dès les premières minutes, et elle reste l'examen de référence quand elle est accessible dans le délai. Elle voit aussi ce que le scanner voit mal, la fosse postérieure et les lésions de petite taille.

L'exploration des vaisseaux, par angioscanner ou angiographie par résonance magnétique, complète l'imagerie et se demande avec sa raison. Elle cherche l'occlusion d'un gros tronc, la seule situation qui ouvre la thrombectomie, et c'est pourquoi elle fait partie du bilan initial et non d'un second temps.

La prise en charge se joue sur 2 horizons, et le second commence le jour même. En phase aiguë, la reperfusion est le traitement, et le délai depuis le début des symptômes en commande l'accès.

La thrombolyse intraveineuse s'envisage dans les 4,5 heures qui suivent le début des symptômes, sous réserve de l'imagerie et des contre-indications, dont un saignement actif, une chirurgie récente et certains traitements anticoagulants. Ces contre-indications s'énumèrent avant que la reperfusion ne soit proposée. La thrombectomie s'adresse aux occlusions de gros tronc, dans une fenêtre plus large, et se décide en centre spécialisé ; aucune des 2 ne se décide sans imagerie.

Le second horizon est la prévention de la récidive, et il commence à l'hôpital. Le traitement antithrombotique se choisit sur la cause retrouvée : antiagrégant devant un mécanisme athéromateux ou lacunaire, anticoagulant devant une fibrillation atriale. Les facteurs de risque se traitent tous, sans en négliger aucun : pression artérielle, lipides, diabète, tabac.

La rééducation commence tôt et conditionne l'autonomie. L'orthophonie, la kinésithérapie et l'ergothérapie s'organisent dès la phase hospitalière, avant la sortie et non au retour à domicile. Ce que la personne et son entourage doivent savoir en sortant se prévoit aussi : les signes qui doivent faire appeler les secours, et le fait qu'un nouvel épisode, même bref, est une urgence.

L'éducation porte ici sur une idée que le public n'a pas, et sur une observance que l'on croit acquise à tort. 3 signes brutaux couvrent la grande majorité des accidents vasculaires cérébraux : une bouche qui se déforme d'un côté, un bras qui ne se lève plus, une parole qui se trouble. Ils s'apprennent à la personne et à son entourage, parce que celui qui appelle est rarement celui qui présente le déficit.

La consigne se donne avec le numéro à appeler, et avec l'interdiction d'attendre que cela passe. Dites explicitement que la régression n'annule rien : un épisode qui s'est arrêté tout seul justifie le même appel qu'un épisode qui dure. C'est le message le moins intuitif de tous, le plus difficile à faire passer et le plus utile.

L'observance du traitement antithrombotique se reprend à chaque consultation. Un anticoagulant se prend tous les jours, pour un bénéfice invisible, et il s'arrête souvent sans que personne ne le sache, après un saignement mineur, une extraction dentaire, ou par lassitude. Demandez non pas s'il est prescrit mais s'il est pris, et comptez les jours d'oubli plutôt que de demander si tout va bien.

La prévention de la récidive associe le contrôle de la pression artérielle, l'arrêt du tabac, l'activité physique et l'alimentation. Ses objectifs se conviennent avec la personne, et ne se prescrivent pas.