Déficit neurologique sensitif et/ou moteur

L'interrogatoire d'un déficit neurologique a une priorité qui écrase toutes les autres : l'heure exacte du début. Elle décide de l'accès à la thrombolyse et à la thrombectomie, et elle ne se retrouve pas plus tard.

La faire préciser par un repère extérieur plutôt que par une estimation : la fin d'une émission, un appel téléphonique, l'heure du repas, le témoignage d'un proche. Quand le déficit est constaté au réveil, l'heure de référence devient la dernière fois où le patient a été vu normal, et cette formulation se retient telle quelle.

Caractériser ensuite le déficit : quel territoire, quel côté, moteur ou sensitif ou les deux, installation brutale ou progressive, maximal d'emblée ou en tache d'huile. Une installation brutale et maximale d'emblée oriente vers l'origine vasculaire ; une progression en quelques minutes avec marche sensitive oriente vers l'aura migraineuse ou la crise partielle.

Chercher ce qui accompagne : troubles du langage, de la vision, de la déglutition, céphalée, vertige, malaise, mouvements anormaux, morsure de langue, perte d'urines.

Recueillir enfin ce qui conditionne le traitement : traitements anticoagulants et antiagrégants et leur prise réelle, chirurgie ou saignement récents, antécédent vasculaire, épisode neurologique antérieur même bref, fibrillation atriale connue.

L'examen sert à trois choses : confirmer que le déficit est neurologique, en situer le siège, et en chiffrer la sévérité.

Commencer par les constantes, glycémie capillaire comprise. Une hypoglycémie donne un déficit focal qui régresse en quelques minutes sous resucrage, et c'est le diagnostic à ne jamais manquer parce qu'il se traite immédiatement.

Chiffrer le déficit avec un score standardisé plutôt qu'avec des adjectifs. Un score reproductible permet de suivre l'évolution d'une heure à l'autre et de transmettre sans ambiguïté ; « hémiplégie modérée » ne se compare à rien.

Situer le territoire. Une atteinte de la face, du bras et de la jambe du même côté, avec troubles du langage si l'hémisphère dominant est atteint, oriente vers la circulation antérieure. Une atteinte croisée, un syndrome cérébelleux, une diplopie, un vertige ou un trouble de la déglutition orientent vers la circulation postérieure, qui se manque plus souvent.

Chercher les arguments étiologiques accessibles : rythme cardiaque irrégulier, souffle carotidien, asymétrie tensionnelle, signes de traumatisme cervical.

Ne pas oublier ce qui contre-indique : signes de saignement, traumatisme crânien récent.

Le bilan a un objectif unique en phase aiguë : ne pas retarder l'imagerie. Tout ce qui peut attendre attend.

Trois examens seulement précèdent ou accompagnent l'imagerie : la glycémie capillaire, immédiate ; l'électrocardiogramme, qui cherche une fibrillation atriale et une ischémie associée ; et le bilan d'hémostase avec numération, qui conditionne la thrombolyse. Le reste se prélève dans le même temps mais n'attend pas de résultat pour décider.

Interpréter avec les pièges du terrain. Une créatinine élevée ne contre-indique pas l'imagerie sans injection. Une numération plaquettaire basse et un traitement anticoagulant en cours modifient la décision de thrombolyse, et c'est pour cela qu'on les demande d'emblée.

En second temps, le bilan étiologique se construit selon l'âge et le contexte : bilan lipidique, hémoglobine glyquée, et chez le sujet jeune sans facteur de risque, recherche d'une cause rare, dissection, trouble de la coagulation, cardiopathie emboligène.

Retenir la règle qui gouverne la phase aiguë : aucun résultat biologique ne doit retarder le scanner. Le seul qui puisse changer la conduite avant est la glycémie, et elle se lit au bout du doigt.

L'imagerie cérébrale est l'examen qui tranche, et elle se fait en urgence, avant tout traitement. La question qu'elle règle en premier n'est pas « où » mais « quoi » : ischémie ou hémorragie, car les deux se traitent en sens opposé.

Le scanner sans injection répond à cette question et la règle immédiatement. Une hémorragie apparaît d'emblée, spontanément dense. Une ischémie récente, elle, peut donner un scanner normal dans les premières heures : un scanner normal n'écarte donc pas l'infarctus, il écarte l'hémorragie, ce qui n'est pas la même chose et suffit pour décider.

Chercher malgré tout les signes précoces d'ischémie : dédifférenciation entre substance grise et blanche, effacement des sillons, hyperdensité spontanée d'une artère qui traduit le thrombus.

L'imagerie par résonance magnétique en séquence de diffusion voit l'infarctus dès les premières minutes et reste l'examen de référence quand elle est accessible dans le délai. Elle voit aussi ce que le scanner voit mal, la fosse postérieure et les lésions de petite taille.

Compléter par l'exploration des vaisseaux, angioscanner ou angiographie par résonance magnétique, qui cherche l'occlusion d'un gros tronc, seule situation qui ouvre la thrombectomie.

Le raisonnement se mène en deux temps, et le premier est un tri d'urgence plus qu'un diagnostic.

Premier temps : est-ce vasculaire. Un déficit focal d'installation brutale, maximal d'emblée, systématisé à un territoire artériel, l'est jusqu'à preuve du contraire. Trois situations imitent l'accident vasculaire et se cherchent activement : l'hypoglycémie, la crise d'épilepsie avec déficit postcritique, et l'aura migraineuse. Une quatrième, plus rare, est le déficit fonctionnel, qui ne se retient jamais en première intention.

Second temps : quel mécanisme. L'ischémie représente la grande majorité des cas ; l'hémorragie s'évoque devant une céphalée brutale, des vomissements, une hypertension sévère et des troubles de conscience précoces, mais aucun signe clinique ne la distingue de façon fiable, ce qui est la raison d'être de l'imagerie immédiate.

Chercher enfin la cause, parce qu'elle commande la prévention : fibrillation atriale, athérome des gros troncs, maladie des petites artères, et chez le sujet jeune, dissection artérielle cervicale, souvent précédée d'une cervicalgie ou d'une céphalée.

Retenir qu'un déficit entièrement régressif ne change ni l'urgence ni le bilan : il les rend seulement moins évidents pour le patient.

Tout, ici, est une question de minutes, et l'organisation compte autant que le geste.

Déclencher l'alerte sans attendre. Appeler le 15 ou la filière neurovasculaire dès la suspicion, avant même le bilan, en donnant les trois données qui décident : l'heure de début, le déficit et son intensité, les traitements anticoagulants en cours. Le transport se fait vers une unité neurovasculaire, pas vers l'hôpital le plus proche s'il n'en a pas.

Reconnaître les critères de gravité pendant ce temps : trouble de la conscience, déficit sévère, atteinte de la déglutition, détresse respiratoire, crise convulsive, pression artérielle très élevée.

Initier les gestes qui ne nuisent pas et évitent l'aggravation. Position demi-assise à trente degrés, patient à jeun strict tant que la déglutition n'est pas testée, voie veineuse, oxygène seulement si la saturation est basse, glycémie corrigée si elle est basse. La pression artérielle ne se fait pas baisser en phase aiguë d'ischémie hors seuils précis : elle maintient la perfusion de la zone menacée.

Retenir l'erreur classique : renvoyer chez lui un patient dont le déficit a régressé. Un accident transitoire est une urgence d'hospitalisation, parce que le risque d'infarctus constitué est maximal dans les heures qui suivent.

La prise en charge se joue sur deux horizons, et le second commence le jour même.

En phase aiguë, la reperfusion est le traitement, et le délai en commande l'accès. La thrombolyse intraveineuse s'envisage dans une fenêtre courte à partir du début des symptômes, sous réserve de l'imagerie et des contre-indications, dont le saignement actif, la chirurgie récente et certains traitements anticoagulants. La thrombectomie s'adresse aux occlusions de gros tronc, dans une fenêtre plus large, et se décide en centre spécialisé. Aucune des deux ne se décide sans imagerie.

Le second horizon est la prévention de la récidive, et il commence à l'hôpital. Le traitement antithrombotique se choisit sur la cause : antiagrégant devant un mécanisme athéromateux ou lacunaire, anticoagulant devant une fibrillation atriale. Les facteurs de risque se traitent tous, sans en négliger aucun : pression artérielle, lipides, diabète, tabac.

La rééducation commence tôt et conditionne l'autonomie. L'orthophonie, la kinésithérapie et l'ergothérapie s'organisent dès la phase hospitalière.

Prévoir enfin ce que le patient et son entourage doivent savoir en sortant : les signes qui doivent faire rappeler le 15, et le fait qu'un nouvel épisode, même bref, est une urgence.

L'éducation porte ici sur une idée que le grand public n'a pas, et sur une observance que l'on croit acquise à tort.

Reconnaître les signes et appeler le 15. Trois signes brutaux couvrent la grande majorité des cas : la bouche qui se déforme d'un côté, un bras qui ne se lève plus, une parole qui se trouble. Ils s'apprennent au patient et à son entourage, parce que celui qui appelle n'est presque jamais celui qui présente le déficit. La consigne se donne avec le numéro et avec l'interdiction d'attendre que cela passe.

Dire explicitement que la régression n'annule rien. C'est le message le plus difficile à faire passer et le plus utile : un épisode qui s'est arrêté tout seul justifie le même appel qu'un épisode qui dure.

Reprendre l'observance du traitement antithrombotique à chaque consultation. Un anticoagulant se prend tous les jours, pour un bénéfice invisible, et il s'arrête souvent sans que personne ne le sache, après un saignement mineur, une extraction dentaire, ou par lassitude. Demander non pas s'il est prescrit mais s'il est pris, et compter les jours d'oubli plutôt que de demander « ça va ? ».

Traiter enfin les facteurs de risque avec des objectifs convenus : pression artérielle, tabac, activité physique, alimentation.