Hallucinations

La plupart des gens ne racontent pas leurs hallucinations, et le silence n'est pas une absence de symptôme. Ils craignent le mot, ils craignent d'être pris pour fous, et les personnes âgées craignent d'être placées. Employer le mot « hallucination » sans précaution devant quelqu'un qui porte cette crainte est l'une des erreurs de cette situation.

L'accueil ne part pas du motif noté par un tiers. Se présenter, puis demander ce qui amène la personne, sans annoncer d'emblée ce qu'un autre a rapporté. Avant de poser la question des perceptions, dire pourquoi on la pose : entendre ou voir des choses que les autres ne perçoivent pas est une plainte médicale comme une autre, dont les causes sont connues.

La question se pose ouvertement, en mots ordinaires, avant que le terme médical ne soit employé. Ce que la personne perçoit se fait décrire avec ses mots à elle, et le terme médical vient ensuite. C'est ce qu'un examinateur entend d'abord : une question sur les perceptions posée sans le vocabulaire qui effraie.

Ni contredire ni adhérer. Nier ce que la personne perçoit met fin à l'entretien ; entrer dans le contenu le renforce. La position tenable est de demander : ce que vous voyez, à quel moment, et ce que vous en pensez.

Ce qui inquiète la personne se demande, et se reprend avant la fin de l'entretien. La réponse donne la crainte à laquelle l'explication devra répondre, et le chapitre 7 dit comment.

La modalité est la première donnée. Faire préciser si ce qui est perçu est vu, entendu, senti, ou ressenti sur la peau. Des voix qui commentent les actes ou qui dialoguent entre elles ne se rangent pas avec des personnages vus dans une pièce, et la question « les voyez-vous, ou les entendez-vous ? » sépare les 2 tableaux en une phrase.

La critique est la deuxième, et elle se demande directement : ce que la personne pense de la réalité de ce qu'elle perçoit. Savoir que ces personnages n'existent pas change l'orientation. Des voix qui commentent les actes ou qui dialoguent orientent vers un trouble schizophrénique, surtout quand la critique est absente et que le discours est désorganisé.

Le moment et les conditions de survenue se datent : le début, l'évolution de la fréquence, et les circonstances, du coucher à la pénombre et à la solitude. Les perceptions de l'endormissement, celles du réveil et celles d'un deuil récent sont fréquentes, et elles ne relèvent d'aucun traitement psychotrope.

L'ordonnance est la troisième donnée, et sa date compte autant que son contenu. Elle se reprend ligne par ligne, avec la date de sa dernière modification, demandée sans attendre que la personne la désigne. Une hallucination apparue dans les mois qui suivent l'augmentation d'un traitement dopaminergique fait relire l'ordonnance et sa date avant de chercher ailleurs. Un traitement augmenté quelques semaines avant les visions fait le lien que la personne n'a pas fait, et l'entourage l'a souvent noté sans y croire.

Les toxiques se demandent quel que soit l'âge. L'alcool, le cannabis, la cocaïne et l'arrêt brutal d'une benzodiazépine produisent des hallucinations sans maladie psychiatrique sous-jacente. La modalité et la critique une fois obtenues se reprennent dans la synthèse orale.

Une hallucination est un symptôme, pas un diagnostic. Le tri se fait sur 4 données, et toutes se demandent pendant l'entretien : la modalité, l'état de conscience, la critique et l'ordonnance. Le raisonnement s'énonce dans l'ordre de ces données, et non dans l'ordre du récit, avant de proposer une hypothèse : « Le contenu de ce qu'il voit ne m'oriente pas ; sa modalité et sa critique, oui. »

Modalité auditive, conscience claire, critique absente, sujet jeune. Des voix qui commentent les actes ou qui dialoguent orientent vers un trouble schizophrénique, d'autant qu'existent un délire, un retrait ou une désorganisation. Le référentiel situe le début le plus souvent entre 15 et 25 ans, si bien qu'une première hallucination à un âge plus avancé fait chercher d'abord une cause organique, toxique ou médicamenteuse.

Modalité visuelle, vigilance fluctuante, sujet âgé : c'est une confusion. Une vigilance qui fluctue et une attention prise en défaut désignent ce syndrome organique, et une confusion a une cause à trouver : médicament introduit, infection, sevrage, trouble métabolique, douleur, rétention d'urine.

Modalité visuelle, conscience claire, critique conservée, syndrome parkinsonien. Le traitement dopaminergique se suspecte avant une autre cause, en particulier quand une augmentation a précédé les perceptions. Une maladie neurodégénérative avec hallucinations se discute ensuite, et elle ne se traite pas en ajoutant un neuroleptique.

Ce qui n'est pas une maladie se reconnaît aussi. Les perceptions de l'endormissement et du réveil, celles d'un deuil récent et celles d'une privation sensorielle sévère sont fréquentes, et l'explication soulage à elle seule. Une privation sensorielle sévère, visuelle ou auditive, peut produire des perceptions élaborées chez quelqu'un dont la critique est conservée et l'examen neurologique normal.

Les hypothèses écartées le sont avec l'argument qui les écarte. Devant des visions avec critique conservée, l'hypothèse médicamenteuse se nomme. Les causes médicamenteuses et toxiques se traitent en retirant plutôt qu'en ajoutant, ce que le chapitre 6 développe.

L'examen cherche l'organique, parce que c'est lui qui se traite le plus vite. Les constantes et la glycémie capillaire viennent en premier, comme devant tout trouble récent du comportement. Conclure à une cause psychiatrique sans avoir testé l'attention ni cherché un syndrome parkinsonien est une erreur.

L'attention se teste, elle ne se suppose pas. Compter à l'envers, épeler un mot à rebours, énumérer les mois en ordre inverse : une épreuve nommée et reproductible sépare une confusion d'un trouble cognitif installé bien mieux qu'une impression de contact, et son résultat s'énonce. Une attention prise en défaut et une vigilance qui fluctue au cours de la journée signent une confusion, et non un trouble psychotique.

Le syndrome parkinsonien change l'orientation entière. Lenteur, rigidité, tremblement de repos et marche à petits pas se cherchent devant des hallucinations visuelles, en examinant la marche et le tonus. Ils désignent un terrain sur lequel certaines prescriptions deviennent dangereuses.

Le déficit sensoriel se vérifie avec l'appareillage en place, en contrôlant que les lunettes et l'appareil auditif sont portés et adaptés. Une personne qui n'entend pas les questions ne rapporte pas des hallucinations auditives, et une malvoyance sévère produit des perceptions élaborées sans maladie psychiatrique.

Chez la personne âgée, ce qui fait mal se dit rarement. Une douleur, une rétention d'urine, un fécalome ou une infection suffisent à déclencher une confusion avec hallucinations. Un globe vésical, un fécalome ou une douleur non exprimée entretiennent une confusion que rien d'autre n'explique, et c'est l'examen qui les trouve.

Le bilan sert à chercher une cause organique, pas à confirmer une hypothèse psychiatrique. Aucun examen ne fait le diagnostic d'un trouble psychotique, qui reste un diagnostic clinique. Un résultat normal ne change donc pas l'orientation clinique.

Devant des hallucinations récentes, un bilan simple cherche une cause métabolique, infectieuse ou toxique : ionogramme, calcémie, créatinine, glycémie, numération, protéine C réactive, bilan hépatique et thyréostimuline, avec les toxiques. Le bilan demandé se justifie, et ce qui n'est pas demandé se justifie aussi.

Le dosage du psychotrope déjà pris est l'examen le plus souvent oublié. Un traitement connu cesse d'être envisagé comme une cause possible, et c'est pour cela qu'on l'oublie.

L'électrocardiogramme a un motif précis, qui se dit en le demandant. Les antipsychotiques allongent l'intervalle QT corrigé : l'enregistrer avant leur instauration, puis sous traitement, fait partie de la prescription, et non d'une précaution facultative.

L'imagerie cérébrale a une indication clinique. Elle se prescrit sur des arguments : un signe neurologique focal, un début brutal, une évolution inhabituelle, un premier épisode à un âge où il ne se voit guère.

Chez la personne âgée, une bandelette urinaire positive n'explique rien à elle seule. La bactériurie asymptomatique y est fréquente, et elle détourne d'une autre cause.

Retirer un médicament est un traitement, et c'est souvent le bon. Devant des hallucinations apparues après une modification du traitement dopaminergique, la conduite est de réaménager ce traitement avec le neurologue, son prescripteur habituel, avant d'introduire un antipsychotique. Ajouter un antipsychotique devant des visions apparues après une modification récente de l'ordonnance est l'erreur : la révision de l'ordonnance se propose avant toute nouvelle prescription.

Un neuroleptique antagoniste dopaminergique donné à un parkinsonien qui hallucine peut le laisser bloqué. Ces neuroleptiques aggravent le syndrome parkinsonien, sa lenteur et sa rigidité. C'est la réponse réflexe devant quelqu'un qui hallucine, et c'est ici la faute grave : la contre-indication se nomme devant l'examinateur, avec ce qu'elle entraînerait.

Quand un antipsychotique devient nécessaire, la clozapine est celui dont l'efficacité est établie dans les hallucinations de la maladie de Parkinson. Elle se donne à faible dose et sous surveillance de la numération, après avis du neurologue.

Chez la personne âgée confuse, le traitement est celui de la cause. Les mesures non médicamenteuses précèdent le psychotrope et valent mieux que lui : environnement stable, repères temporels, lunettes et appareil auditif rendus, sommeil respecté, présence des proches.

Dans un trouble schizophrénique, l'antipsychotique s'instaure après un électrocardiogramme, avec une information sur les effets indésirables et une consultation de suivi. Le retentissement et le risque donnent le degré d'urgence.

La réévaluation se fixe, avec une date et un interlocuteur. Juger sur le retentissement autant que sur la disparition du symptôme évite de poursuivre un psychotrope qui n'a rien changé. Ce qui doit faire reconsulter plus tôt se dit au même moment.

Dire « ce n'est pas la folie » fait partie du soin, et cette phrase se prononce tôt. Nommer la crainte d'être pris pour fou et y répondre compte, parce que cette crainte retarde la consultation de plusieurs mois, et ce silence retarde des diagnostics simples, dont le premier est médicamenteux. La crainte se nomme avant que la personne ne l'exprime.

Expliquer soulage réellement quand la critique est conservée. Dire que ces perceptions ont une cause connue, qu'elles ne signifient pas la folie et qu'elles peuvent régresser change la façon de les vivre.

L'entourage reçoit une information distincte, plus courte, et concrète. Ne pas contredire, ne pas entrer dans le contenu, répondre à l'émotion, proposer de changer de pièce, allumer la lumière : ces conduites s'apprennent en une minute et changent la vie quotidienne. Un entourage qui répond à l'émotion plutôt qu'au contenu de la perception réduit l'agitation sans recours au médicament.

Ce qui se corrige se corrige. La correction d'un déficit visuel ou auditif fait partie de la prévention des hallucinations et de la confusion chez la personne âgée : lunettes à jour, appareil auditif porté, cataracte opérée. C'est une prévention efficace de la confusion et des perceptions du malvoyant, et elle est rarement présentée comme telle.

Les motifs de reconsultation se donnent par écrit : des perceptions nouvelles, une somnolence inhabituelle, une fièvre, ou des perceptions qui donnent des ordres. Ce sont les signes qui doivent faire reconsulter sans attendre la réévaluation prévue.

Un avis demandé pour « hallucinations » revient avec la même question. Ce qui le rend utilisable tient en une phrase : la modalité, l'état de conscience, la critique et la date de la dernière modification de l'ordonnance. L'appel les énonce avant la demande.

Se tromper d'interlocuteur coûte plusieurs jours. Un syndrome parkinsonien ou un traitement dopaminergique récemment modifié orientent l'avis vers le neurologue plutôt que vers le psychiatre ; un tableau psychotique du sujet jeune désigne le psychiatre. La décision appartient à celui qui a mené l'entretien, et le choix se justifie par le terrain.

Une consigne négative non écrite ne survit pas à un changement d'équipe. La contre-indication s'écrit dans le dossier, et pas seulement se dit, en tête, parce que c'est là qu'on la lira la nuit où quelqu'un d'autre prescrira. La liste complète des traitements et les contre-indications se partagent à chaque changement d'équipe, ce qui évite la reconduction d'une prescription dangereuse.

Le médecin traitant et le pharmacien reçoivent la modification et sa raison. C'est chez eux que passera la prochaine ordonnance.