Hallucinations

Faire décrire ce que la personne perçoit, sans la contredire ni y adhérer. Nier une hallucination met fin à l'entretien ; y adhérer la renforce. La formule utile est de demander ce qu'elle voit ou entend, à quel moment, et ce qu'elle en pense.

La modalité sensorielle est la première donnée : voir, entendre, sentir, percevoir sur la peau. Les hallucinations visuelles orientent vers une cause organique ; les hallucinations auditives, surtout des voix qui commentent ou qui s'adressent à la personne, orientent vers une cause psychiatrique.

La critique est la deuxième : la personne sait-elle que ce qu'elle perçoit n'existe pas. Une critique conservée éloigne beaucoup d'un trouble psychotique.

L'âge de début est la troisième : un premier épisode psychotique après 50 ans est rare, et une hallucination qui apparaît à cet âge est organique jusqu'à preuve du contraire.

Reprendre l'ordonnance ligne par ligne, et les introductions récentes : traitements dopaminergiques, corticoïdes, anticholinergiques, opioïdes, antidépresseurs, sevrage d'une benzodiazépine ou de l'alcool.

Chercher les toxiques : alcool et sa date d'arrêt, cannabis, cocaïne, hallucinogènes.

Chercher les circonstances de survenue : au coucher ou au réveil, dans la pénombre, chez quelqu'un qui voit ou entend mal, dans un deuil récent. Ces trois contextes produisent des perceptions qui ne sont pas des maladies.

Retenir que la modalité, la critique, l'âge et l'ordonnance suffisent à orienter, et que les quatre se demandent en trois minutes.

L'examen cherche l'organique, parce que c'est lui qui se traite le plus vite.

Les constantes et la glycémie capillaire d'abord, comme devant tout trouble du comportement.

Apprécier la vigilance et son évolution dans la journée. Une conscience qui fluctue signe une confusion, et la confusion est organique par définition.

Tester l'orientation, l'attention et la mémoire, avec quelques questions simples et un test bref. L'attention est ce qui distingue le mieux une confusion d'une démence installée.

Chercher les signes neurologiques : syndrome parkinsonien, tremblement, rigidité, lenteur, marche, signes focaux, myoclonies.

Chercher un déficit sensoriel, et ne pas se contenter de le supposer : une personne qui n'entend pas les questions ne fait pas des hallucinations auditives, et une malvoyance sévère peut produire des visions élaborées sans aucune maladie psychiatrique.

Chercher ce qui fait mal ou gêne sans se dire chez la personne âgée : globe vésical, fécalome, douleur, infection.

Observer le contact et le comportement : méfiance, adhésion au discours, réticence, ce que la personne cherche du regard.

Retenir que l'attention se teste et que sa perte oriente vers une confusion, laquelle a toujours une cause à trouver.

Le bilan sert à chercher une cause organique, pas à confirmer une hypothèse psychiatrique. Aucun examen ne fait le diagnostic d'un trouble psychotique.

Le bilan de première intention devant des hallucinations récentes : ionogramme, calcémie, créatinine, glycémie, numération, protéine C réactive, bilan hépatique, thyréostimuline, et un électrocardiogramme.

L'électrocardiogramme a une raison précise : il mesure l'espace QT, que les neuroleptiques allongent. Le faire avant de prescrire fait partie de la prescription.

La recherche de toxiques et l'alcoolémie se demandent largement chez le sujet jeune, et le dosage d'un psychotrope déjà pris chez celui qui en prend un.

L'imagerie cérébrale se demande devant un premier épisode après 50 ans, un signe neurologique, un début brutal, ou une évolution atypique. Chez le sujet jeune avec un tableau psychiatrique typique et un examen normal, elle n'est pas systématique.

Chez la personne âgée, l'analyse d'urines entre dans le bilan, avec la réserve constante qu'une bandelette positive ne suffit jamais à expliquer un trouble du comportement.

Ce qui ne se demande pas : un bilan étendu à répétition chez quelqu'un dont le diagnostic est posé et le tableau stable.

Retenir que l'électrocardiogramme précède le neuroleptique, et que ce n'est pas une précaution mais une condition.

Quatre données trient, et elles se demandent toutes : la modalité, la conscience, la critique, l'ordonnance.

Modalité auditive, conscience claire, critique absente, sujet jeune : trouble psychotique. Les voix qui commentent les actes ou qui dialoguent entre elles sont les plus évocatrices, et le syndrome s'accompagne d'un délire, d'un retrait, d'une désorganisation.

Modalité visuelle, conscience fluctuante, sujet âgé : confusion, et il faut lui trouver une cause. Infection, médicament, sevrage, trouble métabolique, douleur, rétention.

⚠️ Modalité visuelle, conscience claire, critique conservée, syndrome parkinsonien : penser d'abord au traitement dopaminergique, puis à une maladie neurodégénérative avec hallucinations. Ce tableau est fréquent et il se traite en révisant l'ordonnance, non en ajoutant un antipsychotique.

Modalité visuelle, critique conservée, malvoyance sévère, aucun autre signe : hallucinations du malvoyant. Elles ne relèvent d'aucun traitement psychotrope, et l'explication soulage à elle seule.

Toujours chercher les toxiques et le sevrage, quel que soit l'âge, et rappeler qu'un sevrage alcoolique peut survenir chez quelqu'un hospitalisé depuis deux jours pour autre chose.

Deuil récent et endormissement produisent des perceptions bénignes, fréquentes et jamais spontanément avouées.

Retenir que le contenu de l'hallucination n'oriente presque pas, et que sa modalité oriente beaucoup.

La première décision est de savoir si l'on retire quelque chose plutôt que d'en ajouter. Devant des hallucinations apparues après une modification de traitement, la révision de l'ordonnance est le traitement, et elle se fait avec le prescripteur habituel.

⚠️ Chez un patient parkinsonien, les neuroleptiques classiques sont contre-indiqués. Ils aggravent brutalement le syndrome parkinsonien et peuvent immobiliser quelqu'un qui marchait. Quand un antipsychotique devient nécessaire, seuls certains sont utilisables, à faible dose, et l'avis du neurologue précède la prescription.

Chez la personne âgée confuse, le traitement est celui de la cause, et les psychotropes se réservent aux situations où la sécurité l'exige. Les mesures non médicamenteuses valent mieux : environnement stable, repères, lunettes et appareils auditifs rendus, sommeil respecté, présence des proches.

Dans un trouble psychotique, le traitement antipsychotique se met en route avec un suivi, une information sur les effets et un projet de soins. L'adhésion se construit, et une hospitalisation sans consentement est un dernier recours encadré par la loi.

Expliquer ce qui se passe soulage réellement, en particulier quand la critique est conservée : dire que ces perceptions ont une cause connue, qu'elles ne signifient pas la folie, et qu'elles peuvent régresser, change la façon de les vivre.

Réévaluer à court terme, systématiquement, et juger sur le retentissement autant que sur la disparition du symptôme.

Retenir que retirer un médicament est un traitement, et que c'est souvent le bon.

Le premier message est qu'avoir des hallucinations ne veut pas dire être fou, et il se dit en toutes lettres. Beaucoup se taisent pendant des mois par crainte du mot, et ce silence retarde des diagnostics simples.

Le deuxième est destiné à l'entourage : ne pas contredire et ne pas entrer dans le contenu. Répondre à l'émotion plutôt qu'à la perception, proposer de changer de pièce, allumer une lumière. Ces conduites s'apprennent en une minute et changent la vie quotidienne.

Chez la personne qui a une critique conservée, expliquer le mécanisme suffit souvent à faire baisser l'angoisse : le cerveau produit des images quand il reçoit moins d'informations, et cela n'annonce ni la folie ni la démence.

Prévenir ce qui déclenche : la pénombre, la fatigue, l'isolement, l'alcool, l'arrêt brutal d'un traitement, la déshydratation.

Faire corriger ce qui se corrige : lunettes à jour, appareil auditif porté, cataracte opérée. C'est une prévention efficace et rarement présentée comme telle.

Dire ce qui doit faire consulter sans attendre : des hallucinations nouvelles, une confusion, une fièvre, une somnolence inhabituelle, ou des perceptions qui donnent des ordres.

Chez le patient traité au long cours, expliquer qu'un traitement ne s'arrête pas seul et qu'une modification, même faite par un autre médecin, se signale.

Retenir que dire « ce n'est pas la folie » fait partie du soin, et que cette phrase se prononce tôt.

Ce qui se transmet en premier est la modalité, la critique et l'ordonnance, dans cette phrase. Un avis demandé pour « hallucinations » sans ces trois éléments revient avec la même question, et le patient attend pendant ce temps.

L'appel au neurologue plutôt qu'au psychiatre se justifie dès qu'il existe un syndrome parkinsonien ou une modification récente d'un traitement dopaminergique. Se tromper d'interlocuteur coûte plusieurs jours, et la décision d'orientation appartient à celui qui a fait l'interrogatoire.

Ce qui se transmet au psychiatre : l'âge de début, la modalité, le contenu s'il est structuré, la critique, le retentissement, les causes organiques écartées avec leur date, et le traitement en cours.

La contre-indication se transmet comme une consigne, pas comme une remarque : écrire « pas de neuroleptique classique, patient parkinsonien » en tête du dossier vaut mieux que de l'expliquer une fois oralement. Une consigne négative non écrite ne survit pas à un changement d'équipe.

Le médecin traitant et le pharmacien reçoivent les modifications de traitement et leur raison, parce que c'est chez eux que passera la prochaine ordonnance.

L'entourage reçoit une information distincte, plus simple, et la conduite à tenir à la maison.

Retenir qu'une contre-indication s'écrit en tête de dossier, parce que c'est là qu'on la lira au mauvais moment.