Humeur triste / douleur morale

Le patient parle de fatigue, pas de tristesse. Celui qui vient pour un sommeil qui ne répare plus ou pour des douleurs diffuses ne dira pas qu'il est déprimé. L'humeur dépressive et la perte d'intérêt ou de plaisir sont les symptômes cardinaux, et c'est la perte d'intérêt que l'on oublie de demander.

L'humeur et la perte d'intérêt se demandent par 2 questions distinctes, avec des exemples. La perte d'intérêt ne sort que si on la demande en nommant ce que la personne aimait faire. Le début se date, et ce qui a changé dans les journées se fait raconter.

Les symptômes associés se comptent un par un, ils ne s'apprécient pas. Le sommeil, l'appétit et le poids, la fatigue, le ralentissement ou l'agitation, la dévalorisation ou la culpabilité, la concentration et les idées de mort forment la liste qui, avec la durée et le retentissement, décide du diagnostic.

La douleur morale est un symptôme à part, plus lourd que la tristesse : une souffrance décrite comme physique, une culpabilité massive, parfois délirante. Elle appartient aux formes sévères, et elle change l'urgence.

La question qui manque le plus souvent porte sur l'inverse. Des périodes de quelques jours à dormir peu sans fatigue, à parler sans arrêt, à entreprendre beaucoup, à dépenser sans compter se racontent comme les meilleurs moments de la vie, et non comme une maladie. Prescrire un antidépresseur sans les avoir demandées est l'erreur de cette situation.

C'est l'entourage qui les décrit le mieux, et il se mobilise pour les décrire. Des périodes antérieures d'humeur élevée, d'énergie augmentée et de réduction du besoin de sommeil font évoquer un trouble bipolaire, ce qui change la classe thérapeutique. Les antécédents familiaux psychiatriques se demandent dans le même temps.

L'ordonnance se reprend, comme tout ce qui crée, aggrave ou imite une dépression. L'alcool, les substances et les médicaments en font partie, et chacun se demande.

L'alcool se quantifie en verres, et non seulement s'évoque. Demander un nombre par semaine et l'existence de jours sans donne une information exploitable, là où « un peu, comme tout le monde » n'en donne aucune. Le repère de consommation est de 10 verres standard au plus par semaine et de 2 au plus par jour, avec des jours sans consommation, un verre standard contenant 10 g d'alcool pur.

Poser directement la question ne provoque pas le passage à l'acte, et la crainte inverse reste répandue. Demander s'il arrive de penser à mourir, puis s'il existe un projet, un moyen et une échéance, sépare une idée passive d'un scénario construit. Le projet s'explore sans détour jusqu'au moyen envisagé et à son accessibilité.

L'évaluation tient en 3 dimensions, cotées séparément. Le risque, c'est-à-dire ce qui pèse en arrière-plan ; l'urgence, c'est-à-dire l'avancement du projet ; la dangerosité, c'est-à-dire la létalité du moyen et son accessibilité. Une seule de ces dimensions ne suffit pas à décider.

Une amélioration soudaine et inexpliquée chez quelqu'un de très déprimé se vérifie au lieu de se célébrer. Elle peut signifier qu'une décision a été prise, et elle fait reprendre l'évaluation entière.

Ce qui se fait dans l'immédiat est concret. Ne pas laisser repartir seule une personne dont le risque est élevé, dont le projet est avancé et le moyen accessible ; réduire l'accès aux moyens avec son accord et celui de l'entourage ; prescrire sur une courte durée ; organiser un contact rapproché ; donner un numéro joignable la nuit. L'entourage y prend sa part : « Avec votre accord, j'appelle votre frère pour qu'il garde les boîtes chez lui. »

Certaines situations font hospitaliser : une douleur morale intense, des idées délirantes de culpabilité ou de ruine, un refus alimentaire, un isolement complet, une sécurité qui ne peut être assurée entre 2 consultations. Les soins psychiatriques sans consentement sont un dernier recours, encadré par le code de la santé publique. Ils se motivent, se notifient à la personne, et ne dispensent pas de lui expliquer ce qui se passe.

Le diagnostic se pose sur des critères, pas sur une impression. Un épisode dépressif caractérisé se retient devant au moins 5 symptômes présents sur une même période de 2 semaines, dont l'humeur dépressive ou la perte d'intérêt, avec un retentissement sur le fonctionnement. Les critères, leur durée et leur retentissement s'énoncent avant de nommer le diagnostic, et c'est ce qui sépare un épisode caractérisé d'une tristesse proportionnée à un événement. Un deuil d'évolution habituelle et un trouble de l'adaptation n'en sont pas non plus.

La question qui suit décide du traitement : unipolaire ou bipolaire. Un épisode dépressif peut être la première manifestation visible d'un trouble bipolaire, que font suspecter des épisodes antérieurs d'humeur élevée, un début précoce, des épisodes nombreux et brefs, des antécédents familiaux et une réponse inhabituelle à un antidépresseur. La recherche se dit, et son résultat avec elle.

Ce qui imite une dépression se connaît et se cherche : hypothyroïdie, anémie, hypercalcémie, maladie neurologique débutante, cancer, mésusage d'alcool, iatrogénie, trouble respiratoire du sommeil. La liste est courte, le bilan de débrouillage la couvre, et les hypothèses organiques écartées le sont avec l'argument qui les écarte.

Ce qui s'y associe se cherche aussi : trouble anxieux, mésusage de substances, trouble de la personnalité, maladie somatique chronique. Une comorbidité non repérée fait conclure à tort à une résistance au traitement.

Chez la personne âgée, l'épisode se présente souvent autrement : par des plaintes somatiques, une irritabilité ou un ralentissement. La distinction avec un trouble neurocognitif se fait sur l'évolution et sur la conscience du trouble.

L'examen d'un patient déprimé n'est pas une formalité : il cherche les causes organiques et il mesure le retentissement. L'état général, l'hydratation et l'alimentation décident du lieu de prise en charge. Un refus alimentaire avec déshydratation expose à un risque somatique immédiat, indépendamment de l'intensité de l'humeur, et fait hospitaliser.

Le poids se pèse et se note, plutôt qu'il ne se rapporte. Une perte rapide et importante change à la fois l'urgence et les hypothèses, et elle se compare à une valeur antérieure plutôt qu'à une estimation.

Le ralentissement psychomoteur est un signe d'examen, et non une impression : lenteur du discours, latence des réponses, mimique pauvre, rareté des gestes. Il se décrit en termes qu'un autre examinateur retrouverait.

Les signes de dysthyroïdie se cherchent dans les 2 sens, et ils expliquent parfois le tableau entier. Une bradycardie, une frilosité, une peau sèche et des réflexes ralentis orientent vers une hypothyroïdie, qui donne un tableau proche d'un épisode dépressif. De l'autre côté se cherchent un tremblement, une moiteur et un amaigrissement avec appétit conservé.

Chez la personne âgée, la plainte de mémoire s'interprète avec la conscience du trouble. Une personne qui se plaint amèrement de sa mémoire et en a conscience est plus souvent déprimée que porteuse d'un trouble neurocognitif, qui s'accompagne plutôt d'une minimisation. La distinction se confirme sur l'évolution.

Aucun examen ne fait le diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé, qui reste clinique. Le bilan écarte ce qui l'imite et prépare la prescription. Le rendre comme une absence de résultat est l'erreur : le patient attend souvent qu'on lui trouve autre chose, et « tout est normal » le laisse avec l'idée qu'aucune maladie n'a été identifiée, alors que dire ce que chaque ligne écarte referme les hypothèses une à une.

Chaque ligne a un nom de maladie derrière elle. Une hypothyroïdie, une anémie, une hypercalcémie, une hyponatrémie ou un mésusage d'alcool donnent un tableau proche, ce qui justifie thyréostimuline, numération, ionogramme avec calcémie, créatinine, glycémie et bilan hépatique. Un bilan dont on ne sait pas dire ce qu'il écarte a été prescrit par habitude.

Une anomalie isolée n'est pas une explication. Une élévation isolée de la gamma-glutamyl-transférase avec un volume globulaire moyen élevé, ou à la limite supérieure, se nomme et fait explorer la consommation d'alcool, sans en faire pour autant la cause de la dépression. Cette consommation aggrave la dépression sans être forcément sa cause : l'ordre entre les 2 se discute, il ne se décrète pas.

L'électrocardiogramme a un motif précis, qui se dit en le demandant. Plusieurs antidépresseurs allongent l'intervalle QT corrigé, ce qui fait enregistrer un électrocardiogramme avant la prescription chez les patients exposés. Lire le QT corrigé avant de choisir la molécule fait partie de la prescription.

Savoir ne rien demander de plus fait partie de la lecture. Devant un tableau typique et un bilan de débrouillage normal, répéter les examens retarde le traitement et entretient l'idée qu'une autre maladie reste à trouver. L'absence d'examen supplémentaire s'annonce et se justifie : « Je n'ajoute pas d'examen : le bilan est normal et le tableau est typique. »

L'imagerie cérébrale a une indication précise. Elle se prescrit devant un premier épisode tardif ou devant un signe neurologique.

Le traitement se choisit sur l'intensité de l'épisode, nommée avant toute proposition. Une forme légère relève d'abord d'une psychothérapie structurée et d'un suivi rapproché ; une forme modérée ou sévère associe un antidépresseur et une psychothérapie. La psychothérapie se propose avec un objectif et une orientation.

La molécule se choisit sur les effets indésirables et les comorbidités, et non sur une supériorité supposée. Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est le plus souvent le premier choix. Ce qui s'organise autour compte autant : arrêt de travail si nécessaire, information de l'entourage avec l'accord de la personne, réduction de l'alcool, sommeil, activité physique.

Devant un trouble bipolaire, un antidépresseur ne se donne pas seul. Il expose au virage de l'humeur et à l'accélération des cycles ; le traitement repose sur un thymorégulateur, et la décision revient au psychiatre.

La période la plus délicate est celle qui suit l'instauration, parce que le ralentissement psychomoteur se lève avant l'humeur : une personne à risque suicidaire retrouve d'abord la capacité d'agir. Quand ce risque est présent, le patient se revoit dans les jours qui suivent l'instauration, et cette consultation, fixée avant la fin de l'entretien, n'est pas une précaution de confort.

Dire que la dépression est une maladie et non un manque de volonté change le plus de choses. Beaucoup de patients pensent qu'ils devraient s'en sortir seuls, et cette croyance retarde les soins de plusieurs mois. La nature de maladie se dit en toutes lettres.

Le délai d'action et la durée s'annoncent avant la première prise, parce qu'ils conditionnent l'observance, et pour que la personne ne découvre pas seule que l'effet se fait attendre. L'effet s'apprécie après 2 à 4 semaines, parfois avec une anxiété transitoirement majorée : sans cette explication, l'arrêt précoce est ce qui arrive, et il fait conclure à tort à un échec. Le traitement se poursuit au moins 6 mois après la rémission, c'est-à-dire la disparition des symptômes, puis s'arrête par une décroissance progressive ; l'arrêt dès l'amélioration expose à la rechute. Réduire la consommation d'alcool, au repère dit au chapitre 2, fait partie du traitement.

Les motifs de contact urgent se remettent par écrit, avec un numéro joignable la nuit : des idées de mort qui reviennent ou s'intensifient, l'impossibilité de rester seul, l'arrêt de l'alimentation, la sensation d'être poussé à agir. L'entourage, lui, ne reçoit pas un dossier mais une conduite à tenir : ce qui aide, ce qui inquiète, et qui appeler. Ce qui aide est de proposer plutôt qu'exhorter et d'accompagner sans forcer ; ce qui n'aide pas ressemble à un encouragement à se secouer.

Ce qui se transmet en premier est l'évaluation du risque suicidaire, avec sa date. Un courrier qui ne dit pas si la question a été posée oblige le correspondant à recommencer l'évaluation, il a raison de le faire, et la prise en charge en est retardée. La ligne tient en une phrase : « Risque suicidaire évalué ce jour : idées présentes, sans projet ni moyen, entourage présent et joignable. »

La mention des périodes d'humeur élevée, et de son résultat, est la plus décisive, parce qu'elle change la classe thérapeutique. Son absence dans un courrier se lit comme une absence d'épisode, alors qu'elle signifie le plus souvent que la question n'a pas été posée : écrire « cherchées, non retrouvées » lève l'ambiguïté.

Le psychologue reçoit un objectif, et pas seulement un diagnostic : ce qui est attendu, ce qui a déjà été tenté, et le rythme envisagé. Les traitements déjà reçus se transmettent avec leurs doses et leurs durées, faute de quoi une molécule arrêtée au bout de quelques jours ou prescrite à dose insuffisante se lit comme un échec thérapeutique.