Humeur triste / douleur morale

Deux symptômes font le diagnostic et se demandent en premier : la tristesse de l'humeur presque toute la journée, et la perte d'intérêt ou de plaisir. L'un des deux suffit à ouvrir, et le second est celui qu'on oublie parce que le patient parle de fatigue.

Les symptômes qui s'y ajoutent se comptent : sommeil, appétit et poids, fatigue, ralentissement ou agitation, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive, difficultés de concentration, idées de mort. Le seuil est la durée, au moins deux semaines, et le retentissement sur le fonctionnement.

La douleur morale est un symptôme à part, plus lourd que la tristesse : une souffrance décrite comme physique, une culpabilité massive, parfois délirante. Elle appartient aux formes sévères et change l'urgence.

⚠️ La question qui manque le plus souvent porte sur l'inverse : y a-t-il eu des périodes de plusieurs jours où la personne a dormi trois heures sans fatigue, dépensé sans compter, parlé sans arrêt, entrepris beaucoup. Ces épisodes ne se racontent jamais comme une maladie, ils se racontent comme les meilleurs moments de la vie.

Le risque suicidaire s'évalue à chaque consultation, sans détour : idées, scénario, moyens, date. La question ne provoque jamais ce qu'elle explore, et son absence est une faute. La situation 309 lui est consacrée.

Chercher l'alcool, les substances et l'ordonnance, qui créent, aggravent ou imitent une dépression.

Retenir que la perte d'intérêt et les épisodes inverses sont les deux questions les plus rentables, et les deux moins posées.

L'examen d'un patient déprimé n'est pas une formalité : il cherche les causes organiques et il mesure le retentissement.

Le poids et sa variation se notent à chaque consultation. Une perte de poids importante et rapide change à la fois l'urgence et les hypothèses.

Les constantes : fréquence cardiaque, pression artérielle, température. Une bradycardie et une frilosité orientent vers la thyroïde, une tachycardie vers un sevrage ou l'inverse.

Chercher les signes de thyroïdopathie : goitre, peau sèche, réflexes ralentis, œdème, ou à l'inverse tremblement, moiteur, amaigrissement avec appétit conservé.

Évaluer l'état général et l'hydratation : un patient qui ne mange plus et ne boit plus est en danger, indépendamment de son humeur.

Apprécier le ralentissement psychomoteur : lenteur du discours, latence des réponses, mimique pauvre, rareté des gestes. C'est un signe d'examen, pas une impression.

Chez la personne âgée, tester la cognition avec un test bref : une dépression sévère ralentit les performances, et la distinction avec une maladie neurodégénérative se fait sur l'évolution et sur la conscience du trouble.

Chercher les signes d'un mésusage d'alcool : hépatomégalie, tremblement, télangiectasies.

Retenir que le poids se pèse et le ralentissement s'observe, et que ces deux données objectivent ce que l'entretien décrit.

Aucun examen ne fait le diagnostic d'un épisode dépressif, et c'est la première chose à savoir. Le bilan sert à écarter ce qui l'imite et à préparer le traitement, rien d'autre.

Le bilan raisonnable de première intention : thyréostimuline, numération, ionogramme avec calcémie, créatinine, glycémie, bilan hépatique avec gamma-glutamyl-transférase, et un électrocardiogramme.

Chacune de ces lignes écarte quelque chose de précis : la thyroïde, une anémie, une hyponatrémie ou une hypercalcémie, une insuffisance rénale, un diabète, un mésusage d'alcool. Un bilan dont on ne sait pas dire ce qu'il écarte est un bilan prescrit par habitude.

L'électrocardiogramme a une raison précise : plusieurs antidépresseurs allongent l'espace QT, et le mesurer avant de prescrire fait partie de la prescription.

Un bilan normal est un résultat, et il se dit comme tel au patient : il n'écarte pas la maladie, il écarte les autres.

Chez la personne âgée ou devant un tableau atypique, le bilan s'élargit : vitamine B12, folates, sérologies selon le contexte, et une imagerie cérébrale devant un premier épisode tardif ou un signe neurologique.

Ce qui ne se demande pas : un dosage de sérotonine, un bilan hormonal étendu, ou la répétition d'un bilan déjà normal.

Retenir qu'un bilan normal se rend au patient comme une information, parce qu'il attend souvent qu'on lui trouve autre chose.

Le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé se pose sur des critères, pas sur une impression de tristesse : deux semaines, un symptôme cardinal, un nombre suffisant de symptômes associés, un retentissement.

⚠️ La question qui vient ensuite décide du traitement : est-ce un trouble unipolaire ou bipolaire. Un épisode dépressif peut être le premier signe visible d'un trouble bipolaire, et un antidépresseur donné seul dans ce cas peut faire virer l'humeur. Les arguments à chercher : épisodes antérieurs d'humeur élevée, début précoce, épisodes nombreux et brefs, antécédents familiaux, réponse inhabituelle à un antidépresseur.

Ce qui n'est pas un épisode dépressif : une tristesse proportionnée à un événement récent et sans retentissement majeur, un deuil dont l'évolution reste habituelle, une réaction d'adaptation.

Ce qui l'imite : hypothyroïdie, anémie, maladie neurologique débutante, cancer, mésusage d'alcool, iatrogénie, apnées du sommeil.

Ce qui s'y associe et se cherche : trouble anxieux, mésusage de substances, trouble de la personnalité, maladie somatique chronique.

Chez la personne âgée, le tableau se présente souvent par des plaintes somatiques, une irritabilité ou un ralentissement, et la question du début d'une maladie neurodégénérative se pose sur l'évolution.

Savoir ne rien demander de plus fait partie du raisonnement : devant un tableau typique et un bilan de débrouillage normal, répéter les examens retarde le traitement et entretient l'idée qu'une autre maladie reste à trouver.

Retenir que chercher les épisodes d'humeur élevée fait partie du diagnostic, parce que c'est le traitement qui en dépend.

Le risque suicidaire s'évalue à chaque consultation, et son évaluation ne se délègue pas. Elle repose sur trois dimensions : le risque, c'est-à-dire les facteurs qui pèsent en arrière-plan ; l'urgence, c'est-à-dire l'avancement du projet ; et la dangerosité, c'est-à-dire la létalité du moyen envisagé et son accessibilité.

Poser la question directement ne provoque rien. C'est établi, et la crainte inverse reste répandue. Demander s'il arrive de penser à mourir, puis s'il existe un projet, un moyen, une date.

⚠️ Une amélioration soudaine et inexpliquée chez une personne très déprimée n'est pas rassurante. Elle peut signifier qu'une décision a été prise, et elle impose de reposer toutes les questions.

Les autres situations qui imposent l'hospitalisation : une douleur morale intense, des idées délirantes de culpabilité ou de ruine, un refus alimentaire, un ralentissement majeur, un isolement complet, une impossibilité de garantir la sécurité entre deux consultations.

Ce qui se fait dans l'immédiat : ne pas laisser repartir seul quelqu'un dont le risque est élevé, réduire l'accès aux moyens avec son accord et celui de l'entourage, prescrire de courte durée, organiser un contact rapproché, donner un numéro joignable la nuit.

L'hospitalisation sans consentement existe et s'encadre : elle est un dernier recours, motivé, et elle ne dispense pas d'expliquer.

Retenir qu'une amélioration soudaine chez un déprimé sévère se vérifie, au lieu de se célébrer.

Le traitement dépend de l'intensité. Une forme légère relève d'abord d'une psychothérapie structurée et d'un suivi rapproché ; une forme modérée à sévère associe un traitement médicamenteux et une psychothérapie.

Le choix de la molécule se fait sur les effets indésirables et les comorbidités, non sur une supposée supériorité d'efficacité. Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est le plus souvent le premier choix.

⚠️ Devant un trouble bipolaire, un antidépresseur ne se donne pas seul : il expose au virage de l'humeur et à l'accélération des cycles. Le traitement repose sur un thymorégulateur, et la décision revient au psychiatre.

Ce qui se dit avant de prescrire, et qui conditionne l'observance : le délai d'action de deux à quatre semaines, la possibilité d'une majoration transitoire de l'anxiété au début, la durée totale d'au moins six mois après la rémission, et le fait que l'arrêt se fera progressivement.

Revoir tôt : une consultation dans la semaine qui suit l'instauration chez un patient à risque, puis un suivi rapproché. La première quinzaine est la période la plus délicate, parce que le ralentissement se lève avant l'humeur.

La psychothérapie se prescrit avec un objectif et une orientation, faute de quoi la proposition reste théorique.

Ce qui s'organise autour : arrêt de travail si nécessaire, information de l'entourage avec l'accord, réduction de l'alcool, activité physique, sommeil.

Retenir que le ralentissement se lève avant l'humeur, et que cette période demande une surveillance rapprochée.

Dire que la dépression est une maladie et non un manque de volonté est le message qui change le plus de choses. Beaucoup de patients pensent qu'ils devraient s'en sortir seuls, et cette croyance retarde les soins de plusieurs mois.

Expliquer le décalage du traitement : deux à quatre semaines avant l'effet, avec parfois une aggravation transitoire de l'anxiété. Sans cette explication, l'arrêt à la première semaine est la règle, et il fait conclure à tort à un échec.

Dire la durée totale : au moins six mois après la disparition des symptômes, et l'arrêt progressif. Beaucoup arrêtent dès qu'ils vont mieux, ce qui expose à la rechute.

Donner les motifs de contact urgent par écrit : idées de mort qui reviennent ou s'intensifient, impossibilité de rester seul, arrêt de l'alimentation, sensation d'être poussé à agir. Ajouter un numéro joignable la nuit.

Impliquer l'entourage avec l'accord de la personne, en lui expliquant ce qui aide et ce qui n'aide pas : proposer plutôt qu'exhorter, accompagner sans forcer, ne pas dire de se secouer.

Aborder l'alcool, qui soulage sur l'instant et aggrave tout le reste.

Nommer les ressources : psychothérapies remboursées, associations, lignes d'écoute, médecine du travail.

Retenir qu'expliquer le délai d'action évite la moitié des arrêts prématurés, et que cette phrase se dit avant la première prise.

Ce qui se transmet en premier est l'évaluation du risque suicidaire, avec sa date. Une lettre qui ne dit pas si la question a été posée oblige le confrère à recommencer, et il aura raison.

Ce qui se transmet au psychiatre : les critères qui ont fait retenir le diagnostic, l'ancienneté, l'intensité, la recherche d'épisodes d'humeur élevée et son résultat, les traitements essayés avec leurs doses et leurs durées, les comorbidités, et la question posée.

La mention des épisodes antérieurs d'humeur élevée est la plus décisive : elle change la classe thérapeutique. Son absence dans un courrier se lit comme une absence d'épisode, alors qu'elle signifie le plus souvent que la question n'a pas été posée.

Le psychologue reçoit un objectif, pas seulement un diagnostic : ce qui est attendu, le nombre de séances envisagé, et ce qui a déjà été tenté.

Le médecin du travail intervient sur l'aménagement et la reprise, avec l'accord du patient et sans transmission du contenu des consultations.

Le pharmacien voit la régularité des délivrances, et une interruption s'y repère avant qu'elle ne se voie en consultation.

Ce qui se transmet à l'entourage ne se confond pas avec une transmission professionnelle : il reçoit une conduite à tenir, pas un dossier.

Retenir qu'une absence d'information se lit comme une absence de symptôme, et que c'est particulièrement vrai des épisodes d'humeur élevée.