Idées délirantes

La première décision de cet entretien n'est pas une question, c'est une posture. Adhérer conforte ce qui fait souffrir ; contredire ferme la conversation en une phrase. La troisième voie consiste à s'intéresser à ce que la personne vit plutôt qu'à ce qu'elle croit : ce qui se reconnaît est le vécu, et non le contenu. Elle tient en une phrase, qui ouvre l'entretien sans adhérer et sans contredire.

Ce que la personne décrit se fait préciser : le contenu, l'ancienneté, le degré de conviction, et surtout le retentissement sur la vie quotidienne. Le retentissement mesure la gravité mieux que le contenu : ce qui compte est qu'elle ait arrêté d'aller en cours, pas ce qu'elle pense de ses voisins. Ce qui accompagne se demande aussi : des perceptions inhabituelles, un trouble du sommeil, un retrait des relations, une modification de l'humeur.

2 questions se posent calmement dans chaque entretien, et elles ne se devinent pas : les idées suicidaires, et l'existence d'un projet dirigé contre quelqu'un. Les poser ne provoque rien, et c'est la seule façon de savoir. Le chapitre suivant dit comment la réponse s'évalue.

Les consommations se demandent sans jugement : cannabis, autres substances, alcool, et les médicaments, y compris ceux d'un proche. Interrogée avec jugement, une consommation se tait.

Ce qui se recueille auprès des proches se recueille avec l'accord de la personne, et en le lui disant. Un avis pris dans son dos coûte la confiance de toute la suite.

3 situations imposent une prise en charge immédiate, et 2 d'entre elles ne se voient pas si on ne les demande pas. La première est le risque suicidaire : il se demande à toute personne, calmement, et il s'évalue sur l'existence d'idées, d'un projet, d'un moyen envisagé et d'un passage à l'acte antérieur. Poser la question ne l'induit pas, c'est l'inverse qui est démontré ; ne pas la poser par crainte de l'induire laisse ignorer l'essentiel.

Le danger pour autrui se demande aussi, et il s'évalue sur l'existence d'une menace précise et d'une personne désignée. Il est rare, et son évaluation ne se délègue pas à une impression.

La troisième est le retentissement vital direct. Un refus de boire et de manger, un épuisement, un isolement complet chez une personne qui ne s'alimente plus mettent la vie en jeu sans qu'aucun geste violent n'intervienne.

Et il y a la situation qui n'est pas psychiatrique du tout : fièvre, fluctuation de la vigilance, signe neurologique, début brutal. Un tableau psychiatrique qui s'installe en quelques heures est une atteinte du cerveau jusqu'à preuve du contraire. Devant une fièvre, des signes méningés ou une fluctuation de la vigilance, ce n'est plus un tableau psychiatrique, et la démarche change immédiatement.

Ce qui se fait, quelle que soit la situation : constantes, glycémie, examen neurologique, et une orientation décidée sur le risque et non sur le diagnostic. Les cadres de soins sans consentement existent et relèvent de textes précis. Leur mise en œuvre appartient au psychiatre et se prépare : l'avis psychiatrique s'organise, il ne s'improvise pas dans un cabinet.

La première question n'est pas « quel trouble » mais « est-ce bien un trouble psychiatrique ». Un premier épisode n'est pas psychiatrique tant qu'on n'a pas cherché ailleurs, et les causes non psychiatriques ont en commun d'être plus urgentes. Toxique, médicamenteuse, infectieuse, neurologique, métabolique : chacune de ces causes se traite autrement.

Une fois le cadre confirmé, 3 questions ordonnent la suite. Depuis quand, parce qu'un épisode bref et un trouble installé ne relèvent pas de la même conduite ; l'humeur, parce qu'un épisode peut appartenir à un trouble de l'humeur et se traiter autrement ; et le retentissement, chiffré, qui décide de l'urgence et du lieu.

Le contenu n'apporte rien au diagnostic : le thème de ce qui est décrit n'oriente pas le diagnostic et n'a aucune valeur pronostique. On l'écoute pour comprendre la personne, pas pour classer la maladie.

Une étiquette diagnostique lourde ne se pose pas à la première consultation. Décrire ce qu'on observe et organiser l'évaluation vaut mieux qu'un mot qui suivra la personne pendant des années. Ce qui doit faire reconsidérer se surveille ensuite : une évolution qui ne suit pas, l'apparition d'un signe physique, et une aggravation après l'introduction d'un traitement.

L'examen physique est ce qu'on saute dans cette situation, et c'est précisément là qu'il rapporte le plus. Un patient adressé pour un motif psychiatrique est souvent moins bien examiné que les autres, et c'est ainsi que des causes traitables passent. Les constantes se prennent toutes : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation, et la glycémie capillaire, qui est immédiate.

L'examen neurologique cherche ce qui ne devrait pas être là : un déficit, une asymétrie, une raideur de nuque, des mouvements anormaux, et surtout une fluctuation de la vigilance ou de l'attention, qui ferait sortir du cadre. L'examen général cherche une cause : signes d'infection, de déshydratation, de sevrage, traces d'injection ou de traumatisme, un goitre.

Ce qui s'observe compte autant : l'état nutritionnel, l'hygiène, l'état des dents et des pieds. Un retrait de plusieurs semaines laisse des traces sur le corps, et elles disent la durée mieux que le récit. Prévenir avant chaque geste et demander l'autorisation se respectent : un examen imposé à une personne méfiante n'est pas un examen, c'est une rupture. Les constantes, l'examen neurologique et l'état général se documentent, parce que le prochain intervenant les cherchera.

Devant un premier épisode, le bilan n'est pas une formalité : il cherche des causes qui se traitent autrement, dont certaines sont urgentes. En première intention : glycémie, ionogramme, calcémie, fonction rénale et hépatique, hémogramme, marqueurs de l'inflammation, fonction thyroïdienne, et une recherche de toxiques quand le contexte l'évoque. Selon le contexte s'y ajoutent des sérologies, le dosage d'un médicament, des gaz du sang, et une ponction lombaire devant une fièvre, des signes méningés ou une confusion, qui ne se discute pas. Aucune imagerie n'intervient dans l'évaluation initiale : l'imagerie du cerveau se discute devant un signe neurologique, une présentation atypique ou un âge inhabituel, et relève alors du bilan spécialisé conduit en milieu hospitalier.

La recherche de toxiques se prescrit en l'expliquant et non en cachette. Un résultat obtenu sans que la personne sache pourquoi ne se discute pas ensuite avec elle, et il détruit la relation au moment où elle est la plus fragile.

Avant un traitement, le bilan qui précède la prescription relève des recommandations en vigueur, et il se fait sans retarder le traitement quand la situation l'impose. Le poids et les constantes se répètent, surtout sous traitement. Un bilan large répété à chaque consultation chez une personne déjà explorée ne se prescrit pas : il n'apporte rien, il coûte du temps, et il entretient l'idée qu'on cherche encore une cause qu'on ne trouvera pas.

Le seul élément de pronostic que le médecin de premier recours puisse modifier est le délai entre le début des troubles et le premier traitement. Il se compte en mois, il dépend de qui a regardé, et il pèse sur l'évolution des années suivantes.

Ce qui obtient l'adhésion n'est pas intuitif : partir de ce que la personne demande. Elle ne demande pas qu'on la soigne d'un trouble qu'elle ne reconnaît pas ; elle demande souvent à pouvoir dormir, à être moins fatiguée, à être tranquille. Traiter cela d'abord n'est pas une ruse : c'est une porte d'entrée et c'est un vrai soin.

Le traitement médicamenteux relève des recommandations en vigueur et du psychiatre, avec qui il se discute, et il ne se commence pas sans avoir cherché une cause non psychiatrique. Ce qui se dit à la personne tient en 3 points : ce qui est proposé, pourquoi, et ce qu'elle peut refuser.

La continuité compte autant que la molécule. Un rendez-vous rapproché, daté, avec une personne nommée pour le suivi, vaut mieux qu'une orientation vers un service qui rappellera des semaines plus tard, et la rupture de suivi est la première cause de rechute. La réévaluation se programme avec une date, et avec un moyen de joindre quelqu'un entre 2 rendez-vous.

Ce qui s'organise autour fait partie du soin : l'entourage, le logement, les études ou le travail, les ressources. L'arrêt ou la réduction du cannabis s'y ajoute, parce qu'il change l'évolution.

Ce qui s'explique en premier ne s'adresse pas au patient mais à ses proches, et cela défait un reproche : la personne ne fait pas semblant, elle n'est pas paresseuse et elle ne cherche pas à manipuler. Ce qu'elle décrit est réel pour elle, et le lui contester ne fait rien disparaître.

Ce qui s'apprend aux proches et qui fonctionne : ne pas discuter le contenu, ne pas le confirmer non plus, et ramener la conversation sur le concret et sur le présent. Une phrase simple remplace utilement une discussion qui ne finit pas.

Ce qui se dit sur le cannabis, sans moraliser : il aggrave et il entretient, et son arrêt ou sa réduction change l'évolution. Dit comme un fait et non comme un reproche, ce message passe.

Ce qui se dit sur les traitements : que l'effet demande du temps, et que l'arrêt brutal est la cause la plus fréquente de rechute. Le dire avant que la personne ne se sente mieux vaut mieux que de le dire après l'arrêt.

Ce qui se dit sur le pronostic, et il faut oser le dire : beaucoup de personnes vont mieux, reprennent des études, travaillent et vivent seules. L'idée d'une évolution inéluctable est fausse, et elle décourage les soins. Ce qui doit faire consulter sans attendre se dit aussi : des idées suicidaires, un refus de s'alimenter, une aggravation rapide, une fièvre.

Un mot écrit dans un courrier de psychiatrie suit la personne pendant des années, et il est lu par des gens qui ne l'ont pas vue. Décrire ce qu'on observe vaut mieux que nommer ce qu'on suppose. Une description précise de ce qui est vécu, de ce qui a été arrêté et du sommeil est utile ; une étiquette posée au premier contact ne l'est pas.

Ce qui se transmet : l'ancienneté, le retentissement chiffré, l'évaluation du risque suicidaire et du danger pour autrui, les consommations, ce qui a été éliminé sur le plan somatique, et ce qui a été dit à la personne. Ce qui manque le plus souvent est ce que la personne accepte : un patient qui a accepté un rendez-vous et refusé un traitement n'est pas dans la même situation qu'un patient qui a tout refusé, et cette nuance décide de la suite.

Au psychiatre ou au service, le délai souhaité s'écrit. « Avis » obtient un rendez-vous lointain ; une demande qui dit le premier épisode, le retentissement et le délai en obtient un autre.

Aux proches, avec l'accord de la personne, se disent qui appeler, quand, et ce qui doit les faire appeler. La règle qui vaut pour tout ce champ est que la personne sait ce qui est transmis et à qui. Une transmission faite dans son dos se découvre tôt ou tard, et elle coûte le suivi.