Idées ou conduites suicidaires / lésions auto-infligées

La question se pose, directement, avec des mots simples, et elle n'induit rien. C'est le contraire qui est démontré : ne pas la poser laisse ignorer la seule chose qui compte, et beaucoup de personnes attendent qu'on la leur pose. Elle ne se pose pas à la fin, quand la main est sur la poignée, mais tôt dans l'entretien.

Le motif affiché n'est pas forcément le motif réel. Une insomnie, une fatigue, des douleurs sans cause recouvrent souvent autre chose, et le motif affiché se distingue du motif réel. Une question intermédiaire ouvre le passage vers la question directe : demander à quoi la personne pense, la nuit.

Une chose ne se promet pas : un secret absolu. Ce qui se dit est ce qu'on peut garder et ce qu'on ne pourra pas garder, et pourquoi. Les limites du secret s'expliquent ainsi, plutôt qu'un silence promis qu'on ne pourrait pas tenir.

Ce qui s'évalue ensuite se demande sans détour. L'ancienneté et la fréquence des idées, l'existence d'un projet ou d'une préparation, un geste antérieur et une hospitalisation passée font chacun l'objet d'une question.

Ce qu'on oublie le plus souvent d'évaluer, c'est ce qui retient la personne. Les raisons de vivre s'explorent au même titre que les raisons de mourir : elles pèsent dans la décision, et elles se réutilisent ensuite avec elle.

Le contexte se recueille : une perte récente, une rupture, un isolement, des difficultés d'études ou de travail, une douleur chronique, une maladie récente. Les consommations se demandent sans jugement.

Les lésions auto-infligées se demandent avec précaution, sans faire relever une manche et sans insister. Ce qu'elles signifient, et ce qu'elles ne signifient pas, s'évalue au chapitre suivant.

La première distinction n'est pas diagnostique, elle est fonctionnelle : les lésions auto-infligées ne sont pas des tentatives de suicide. Elles n'ont ni la même fonction ni la même intention, et beaucoup de personnes qui se blessent ne cherchent pas à mourir. Et pourtant elles augmentent le risque ultérieur de geste suicidaire.

Les 2 affirmations sont vraies en même temps. Les confondre conduit soit à dramatiser, soit à banaliser, et les 2 erreurs coûtent le suivi.

L'évaluation du risque tient en quelques axes, et chacun se couvre. Un geste antérieur est le facteur de risque le mieux établi, et il se recherche dans chaque évaluation. D'autres éléments s'ajoutent et pèsent : un trouble psychiatrique évolutif, une consommation, une perte récente, une douleur chronique, une maladie grave, un isolement.

Certains éléments doivent faire chercher autre chose : un tableau qui s'installe brutalement chez une personne sans histoire, une fluctuation de la vigilance, un âge inhabituel, et l'introduction récente d'un traitement. Une cause organique s'envisage alors.

Le caractère spectaculaire ou non de ce qui a été décrit ou fait n'est pas un critère. La gravité médicale d'un geste ne mesure pas l'intention, et un geste jugé bénin peut accompagner une intention forte. Ce sont 2 axes distincts, et l'intention s'évalue indépendamment de la gravité médicale.

Ce qui fait reconsidérer l'évaluation : une amélioration trop rapide et inexpliquée. Elle ne dispense pas du suivi prévu.

Un patient reçu pour une souffrance psychique est souvent moins bien examiné que les autres, et ce champ ne fait pas exception. C'est en n'examinant pas, parce que le motif est psychique, que passent une intoxication, un sevrage et une dénutrition. Les constantes se prennent, température, fréquence cardiaque, pression artérielle, et le poids, qui dit l'état nutritionnel mieux que le récit.

Ce qui s'observe se regarde sans forcer : l'état général, l'hygiène, la tenue, l'aspect du visage, la façon de se tenir, et la présence de marques, dont la recherche se fait avec précaution et pas en découvrant quelqu'un. Des signes d'intoxication en cours ou de sevrage, une fluctuation de la vigilance ou un déficit neurologique se cherchent parce qu'ils changent tout : un tableau qui fluctue n'est pas psychiatrique tant que cela n'a pas été exploré. Chez une personne qui ne s'alimente plus, la déshydratation, le pli cutané et l'hypotension au lever se cherchent aussi.

Des lésions récentes s'examinent et se soignent comme on soigne toute plaie, sans commentaire et sans reproche. La façon dont ce soin est fait détermine si la personne reviendra. Le poids, les constantes et l'état général se documentent, parce que ce sont les éléments objectifs d'un dossier qui en contient peu, et parce qu'ils serviront à mesurer l'évolution.

Aucun examen n'évalue le risque suicidaire, et aucun ne le prédit. Le risque s'évalue par l'entretien, et il n'existe pas de dosage qui dispense de poser les questions : attendre un résultat pour décider est une façon de ne pas décider.

Ce qui se prescrit quand même l'est pour d'autres raisons. Un bilan devant un tableau atypique ou chez une personne âgée cherche une cause organique qui se traite : une fonction thyroïdienne, un ionogramme, un hémogramme. Avant certains traitements, le bilan qui les précède se fait selon les recommandations en vigueur, et le poids comme les paramètres de tolérance se répètent quand un traitement est instauré.

Une recherche de toxiques se demande en l'expliquant. Prescrite sans dire pourquoi, elle est vécue comme une suspicion, et elle abîme une relation qui est le principal outil de soin de ce champ. Aucune échelle ne décide à la place du clinicien : les outils d'aide existent et ils aident, ils structurent l'entretien sans en tenir lieu, et un score bas chez une personne qui inquiète ne vaut rien contre cette inquiétude.

Devant un geste qui vient d'avoir lieu, la conduite est d'abord somatique, et elle ne se discute pas. Les constantes, la conscience et la prise en charge des conséquences physiques passent avant toute évaluation psychiatrique.

L'évaluation psychiatrique vient ensuite, et elle est due après chaque geste. Une sortie sans évaluation psychiatrique après un geste est une faute, et c'est pourtant une situation fréquente quand la conséquence physique paraît légère.

Aucune de ces situations ne se juge sur l'apparence de la personne au moment où on la voit. Sur place, mettre la personne en sécurité, ne pas la laisser seule, et appeler avant d'avoir tout compris.

La période la plus dangereuse n'est pas celle où l'on s'inquiète le plus. Les jours et les semaines qui suivent une crise ou une sortie d'hospitalisation sont le moment de risque maximal, et c'est celui où le suivi est le plus lâche : il se renforce dans les jours qui suivent. Un rendez-vous non honoré à cette période est un signal et non un oubli.

Les soins sans consentement existent et relèvent de textes précis. Leur mise en œuvre appartient au psychiatre, et elle se prépare.

La mesure dont l'effet est le mieux établi n'est ni un médicament ni une orientation : c'est la réduction de l'accès aux moyens. Elle se décide avec la personne et avec ses proches, elle ne coûte rien, et elle est omise dans la grande majorité des cas. Elle se formule comme un principe et se met en œuvre au cas par cas.

La deuxième mesure est un plan écrit et remis : un numéro joignable à toute heure, un lieu où se présenter sans rendez-vous, une personne de l'entourage à prévenir. 3 lignes sur un papier, qui ne se retiennent pas si elles sont seulement dites.

La troisième est le recontact organisé, et il se date. Rappeler la personne, lui écrire, lui fixer un rendez-vous rapproché et nommé réduit la récidive, et c'est un effet obtenu par l'organisation et non par une prescription.

Répondre au motif affiché seul ne se fait pas. Traiter l'insomnie peut faire partie du plan ; cela ne peut pas en tenir lieu.

Le plan ne repose pas sur une seule personne, et cela se vérifie. Un plan qui tient à un seul professionnel tombe le jour où il est absent.

Ce qui s'explique aux proches défait une croyance qui empêche d'agir : parler du sujet ne le provoque pas. Beaucoup de familles se taisent par peur de « donner l'idée », et ce silence isole exactement la personne qui aurait besoin d'être rejointe.

Ce qui s'apprend aux proches, et qui fonctionne, c'est demander simplement et écouter sans corriger. La question directe se dit, et la réponse s'accueille sans panique et sans minimiser. Ce que la personne attend n'est pas une solution, c'est d'être crue.

À la maison se met en place la réduction de l'accès aux moyens, décidée ensemble, présentée comme une mesure de sécurité temporaire et non comme une surveillance. La période qui suit est la plus à risque, même quand la personne paraît aller mieux, et une amélioration rapide ne dispense pas du suivi prévu.

À la personne elle-même se dit que ces idées sont fréquentes, qu'elles diminuent quand ce qui les provoque est pris en charge, et qu'elle n'a pas à attendre d'aller très mal pour appeler. Le seuil d'appel s'abaisse ainsi explicitement. Le numéro joignable à toute heure, le lieu sans rendez-vous et la personne à prévenir se donnent par écrit, avec les ressources et les lignes d'écoute.

La façon dont on parle du sujet compte aussi à l'échelle d'une population. Il existe des recommandations sur la manière d'en parler publiquement.

Ce champ est celui où l'information circule le plus mal, parce que chacun craint d'en dire trop. Le résultat est que personne n'a l'ensemble, et que la personne raconte son histoire à chaque nouvel interlocuteur.

Ce qui se transmet : l'ancienneté des idées, l'évaluation faite et ses conclusions, l'existence ou l'absence d'un geste antérieur, les facteurs qui protègent, et ce qui a été convenu avec la personne, notamment sur ce qui peut être partagé. Ce qui manque le plus souvent, c'est le plan de sécurité et le nom de celui qui rappelle : sans nom, personne ne rappelle, et l'après-crise se passe sans filet.

À la demande d'avis, le délai souhaité s'écrit et se justifie. « Avis psychiatrique » obtient un rendez-vous lointain ; une demande qui dit l'urgence et pourquoi obtient autre chose.

Aux proches, avec l'accord de la personne, se disent ce qu'ils peuvent faire et quand appeler, et le fait qu'ils ne sont pas responsables de la surveillance. Au pharmacien, quand cela a du sens et avec l'accord de la personne, se transmettent les délivrances.

La règle qui protège la relation : la personne sait ce qui est transmis et à qui. Une transmission faite dans son dos se découvre tôt ou tard, et elle coûte le suivi au moment où il compte le plus.