Paralysie faciale

⚠️ La question qui décide n'est pas « depuis quand » mais « en combien de temps ». Le délai entre le premier signe et le maximum de la paralysie sépare les causes mieux qu'aucun examen : quelques heures à deux jours d'un côté, plusieurs semaines de l'autre. ⚠️ Une paralysie qui s'installe progressivement n'est pas idiopathique, et cette phrase se perd si l'on note une seule date.

Ce qui se fait préciser ensuite : le côté, le caractère complet ou partiel, ⚠️ un épisode antérieur du même côté ou de l'autre, et ce qui a déjà été donné, avec ses dates.

Les signes qui accompagnent et qui situent l'atteinte : une douleur derrière l'oreille, une modification du goût, des sons perçus trop fort d'un côté, des larmes en moins, et une gêne à fermer l'œil.

⚠️ Les signes qui font sortir du cadre idiopathique : une baisse de l'audition, des vertiges, un écoulement de l'oreille ancien, une paralysie des deux côtés, une atteinte d'un autre nerf, une fièvre, un amaigrissement.

Le terrain : diabète, grossesse, immunodépression, antécédent de cancer, chirurgie ou traumatisme de la face.

⚠️ Deux questions saisonnières et régionales : une piqûre de tique, une éruption qui s'est étendue en anneau, chez l'enfant en particulier.

Et la plainte qui n'est jamais spontanée : l'œil. Beaucoup de personnes décrivent une gêne le matin et n'y voient pas un risque.

⚠️ Un visage au repos se ressemble dans les deux formes. L'asymétrie, la commissure basse, le pli de la joue effacé : tout cela existe aussi bien dans une atteinte centrale que périphérique. ⚠️ Seul le mouvement demandé sépare les deux, et une photographie de repos ne le remplace pas.

Le temps qui tranche : relever les sourcils, plisser le front, fermer les yeux avec force. ⚠️ Le territoire supérieur épargné oriente vers une atteinte centrale, atteint vers une atteinte périphérique. À la fermeture forcée, le globe qui part vers le haut est un signe de l'atteinte périphérique.

Le reste du visage : sourire, montrer les dents, gonfler les joues, siffler, et l'examen de l'autre hémiface, qui n'est pas une formalité.

Coter la sévérité au premier examen donne la seule référence qui permettra de dire, plus tard, si l'état change.

⚠️ Les trois temps que personne ne fait : l'otoscopie des deux oreilles, à la recherche de vésicules ou d'une otite ; ⚠️ la palpation de la région parotidienne, parce que le nerf traverse la glande ; l'inspection de la bouche et du pharynx, et la palpation des aires cervicales.

Le reste : les autres nerfs crâniens, le goût, la force des membres et les réflexes.

⚠️ L'œil se regarde à part : occlusion complète ou non, rougeur, larmes, sensibilité de la cornée.

⚠️ Une paralysie faciale périphérique isolée, d'installation brutale, sans autre signe, ne demande aucun examen au premier jour. Le diagnostic est clinique, et prescrire un bilan large à ce stade retarde le seul geste utile, qui est la protection de l'œil.

Ce qui se demande quand le contexte l'appelle : ⚠️ une sérologie de la maladie transmise par les tiques, devant une atteinte des deux côtés, une éruption en anneau, une exposition, et chez l'enfant de façon plus large ; un dépistage du virus de l'immunodéficience humaine, qui peut se révéler ainsi ; une glycémie, le diabète étant à la fois un terrain et un facteur de moins bonne récupération.

Ce qui se demande sur signe d'appel : une exploration de l'audition en cas de baisse ou de vertige, et un bilan général devant une altération de l'état général.

⚠️ Ce qui ne se demande pas au premier jour et se demande plus tard : l'exploration électrique du nerf. Elle n'a pas de valeur immédiate, la dégénérescence prenant plusieurs jours à s'installer, et elle sert au pronostic dans les formes complètes, non au diagnostic.

⚠️ Ce qui se relit et n'est pas un examen : les dates. Le délai d'installation et l'ancienneté de la paralysie orientent plus que n'importe quel dosage, et ils se lisent gratuitement dans le dossier.

⚠️ L'imagerie n'est pas systématique, et quand elle est indiquée elle doit couvrir tout le trajet du nerf. Ce trajet va du tronc cérébral à la glande parotide, en traversant l'os du rocher. ⚠️ Une exploration limitée au cerveau laisse hors champ la moitié du parcours, et c'est dans cette moitié que se trouvent plusieurs causes.

Les situations qui l'imposent : ⚠️ une installation progressive, une absence de récupération après plusieurs mois, une récidive du même côté, une atteinte des deux côtés, une masse de la parotide, une atteinte d'un autre nerf crânien, une maladie de l'oreille, un antécédent de cancer, un contexte traumatique.

Ce qui se demande selon la question posée : une exploration en coupes pour le trajet du nerf et les tissus voisins, une exploration de l'os quand l'oreille est en cause, une exploration de la glande quand une masse est palpée.

⚠️ Ce que l'imagerie ne fait pas : elle ne confirme pas une paralysie idiopathique. Ce diagnostic reste un diagnostic d'élimination clinique, et une image normale ne le démontre pas.

Un document d'imagerie que personne ne pense à produire : ⚠️ une photographie du visage au premier examen, au repos et en mouvement. Elle date l'état initial, et sans elle une récupération partielle se discute pendant des mois sans preuve.

La démarche tient en deux questions posées dans cet ordre, et l'ordre compte.

⚠️ Première question : centrale ou périphérique. Elle se tranche sur le territoire supérieur du visage, épargné dans l'atteinte centrale parce qu'il reçoit une commande venue des deux hémisphères. Une atteinte centrale s'accompagne presque toujours d'autre chose, et elle relève d'une démarche vasculaire urgente.

⚠️ Deuxième question : idiopathique ou non. La forme idiopathique est un diagnostic d'élimination, et elle a un profil précis : installation en moins de trois jours, atteinte isolée, parfois une douleur derrière l'oreille, et une récupération qui commence dans les premières semaines.

⚠️ Ce qui interdit ce diagnostic : une installation sur plusieurs semaines, une atteinte des deux côtés, une récidive, une atteinte d'un autre nerf, une masse de la parotide, une maladie de l'oreille, une fièvre ou une altération de l'état général, et l'absence de tout début de récupération après plusieurs mois.

Les causes à garder en tête : une atteinte virale avec ou sans éruption, une maladie transmise par les tiques, une otite compliquée, une lésion de la parotide, une atteinte de la base du crâne, une cause générale inflammatoire, un traumatisme.

⚠️ Trois dates structurent tout : le délai d'installation, le début de la récupération, et le point de contrôle à distance. Un diagnostic posé au premier jour n'est jamais définitif : il se rouvre à chacune de ces dates.

Une paralysie faciale n'est pas une urgence vitale, et quatre situations le sont.

⚠️ Une paralysie du territoire inférieur seul, avec un début brutal, est une atteinte vasculaire du cerveau jusqu'à preuve du contraire. Elle relève de la filière de l'accident vasculaire, avec son horloge, et une paralysie faciale prise pour une forme périphérique fait perdre cette horloge.

⚠️ Une paralysie des deux côtés, avec une abolition des réflexes, oriente vers une atteinte étendue des nerfs périphériques. ⚠️ Le risque est respiratoire, il s'installe en heures ou en jours, et il se surveille en hospitalisation.

⚠️ Une paralysie faciale associée à une oreille douloureuse ou qui coule est une otite compliquée jusqu'à preuve du contraire. Chez le diabétique ou l'immunodéprimé, une otite externe très douloureuse avec paralysie faciale est une infection grave de la base du crâne, dont le pronostic dépend du délai.

Une paralysie faciale après un traumatisme du crâne impose un avis spécialisé rapide, le délai conditionnant les possibilités de réparation.

⚠️ Et une urgence qui n'est pas vitale et qui se paie en organe : la cornée. Un œil qui ne se ferme pas, avec des larmes en moins, s'ulcère en quelques jours. Sa protection ne dépend d'aucun diagnostic et ne s'attend jamais.

Ce qui se fait devant toute paralysie faciale : constantes, température, examen des autres nerfs, réflexes, et l'œil.

⚠️ Deux décisions se prennent en même temps, et l'une ne doit jamais attendre l'autre : traiter la cause présumée, et protéger l'œil.

Sur le traitement de la forme idiopathique : ⚠️ une corticothérapie précoce améliore la récupération, et son bénéfice dépend du délai. Elle se met en route sans attendre un examen complémentaire. L'ajout d'un traitement antiviral se discute selon la présentation et selon les recommandations en vigueur, et il ne remplace pas la corticothérapie.

⚠️ Ce qui ne change rien au raisonnement : une corticothérapie donnée dans les délais et suivie d'une absence de récupération n'excuse pas le diagnostic. Elle prouve seulement qu'il a été traité, pas qu'il était juste.

Sur la protection de l'œil : ⚠️ larmes artificielles le jour, pommade et occlusion la nuit, et un avis spécialisé en cas de douleur, de rougeur croissante ou de baisse de vision. Cette conduite s'applique quelle que soit la cause.

Sur la rééducation : elle a sa place, conduite par un professionnel, ⚠️ et la stimulation électrique n'est pas recommandée.

Ce qui se programme avec une date : ⚠️ une réévaluation à quelques semaines pour vérifier que la récupération a commencé, et un point de contrôle à distance. L'absence de tout début de récupération à ce point impose de reprendre le diagnostic, quel qu'il soit, et de demander une imagerie du trajet complet du nerf.

⚠️ La première information à donner ne porte pas sur la maladie, elle porte sur l'œil. La personne doit savoir que la paupière ne se ferme pas complètement, y compris pendant le sommeil, et pourquoi cela expose la cornée. Ce qu'elle fera le soir même compte davantage que ce qu'elle aura compris du diagnostic.

Ce qui s'explique et se montre : ⚠️ mettre les larmes artificielles souvent dans la journée, la pommade et l'occlusion le soir, ne pas porter de lentilles, et consulter sans attendre en cas de douleur, de rougeur qui augmente ou de vision qui baisse.

⚠️ Ce qui se dit sur la durée : la récupération se compte en semaines et en mois, pas en jours. Le dire évite l'abandon du traitement de l'œil au bout d'une semaine, qui est la cause la plus fréquente de complication.

⚠️ Ce que les personnes vivent et ne disent pas : un visage qui ne répond plus se cache. On cesse de manger devant les autres, on évite les photographies, on parle moins. Nommer ce retentissement fait partie du soin, et il n'est presque jamais abordé.

Ce qui s'explique aussi : la gêne à boire et à manger du côté atteint, la fatigue de mastication, et l'intérêt d'une alimentation adaptée au début.

⚠️ Et ce qui doit faire revenir avant la date prévue : une aggravation, l'apparition d'un autre signe, une douleur d'oreille, ou un œil qui devient douloureux.

⚠️ Une transmission qui ne porte qu'une date rend la situation ininterprétable pour tous ceux qui suivront. Il en faut deux : celle du premier signe et celle du maximum. Le confrère qui reçoit la lettre ne pourra jamais les reconstituer.

Ce qui se transmet : le côté, le caractère complet ou partiel avec sa cotation, l'état de l'œil, les signes associés, les traitements donnés avec leurs dates, et ce qui a été examiné.

⚠️ Ce dernier point mérite une ligne à lui : écrire que la parotide a été palpée et qu'elle était normale n'est pas une formalité. Une ligne absente se lit comme un examen non fait, et le confrère suivant devra le refaire ou, plus souvent, ne le fera pas non plus.

À l'ophtalmologiste : la sévérité de l'atteinte, l'occlusion, l'état de la cornée, et la conduite déjà mise en place.

Au spécialiste de l'oreille : les données de l'otoscopie, l'audition, et la palpation de la glande.

Au kinésithérapeute : les territoires atteints et l'objectif, et la consigne de ne pas recourir à la stimulation électrique.

⚠️ Et la ligne qui protège la personne : la date à laquelle le diagnostic doit être rouvert si la récupération n'a pas commencé. Écrite, elle engage quelqu'un ; non écrite, elle n'appartient à personne, et c'est ainsi qu'une étiquette tient des mois.