Paralysie faciale

La question qui décide n'est pas « depuis quand » mais « en combien de temps ». Le délai entre le premier signe et le maximum de la paralysie sépare les causes mieux qu'aucun examen : quelques heures à 2 jours d'un côté, plusieurs semaines de l'autre. Une paralysie qui s'installe progressivement n'est pas idiopathique, et cette information se perd si l'on note une seule date.

Ce qui se fait préciser ensuite : le côté, le caractère complet ou partiel, un épisode antérieur du même côté ou de l'autre, et ce qui a déjà été donné, avec ses dates. Les signes qui accompagnent situent l'atteinte : une douleur derrière l'oreille, une modification du goût, des sons perçus trop fort d'un côté, des larmes en moins, et une gêne à fermer l'œil.

Certains signes font sortir du cadre idiopathique : une baisse de l'audition, des vertiges, un écoulement de l'oreille ancien, une paralysie des 2 côtés, une atteinte d'un autre nerf, une fièvre, un amaigrissement. Le terrain se recueille aussi : diabète, grossesse, immunodépression, antécédent de cancer, chirurgie ou traumatisme de la face. 2 questions sont saisonnières et régionales : une piqûre de tique, et une éruption qui s'est étendue en anneau, chez l'enfant en particulier.

La plainte qui ne vient pas d'elle-même est celle de l'œil. Beaucoup de personnes décrivent une gêne le matin et n'y voient pas un risque : elle se demande.

Un visage au repos se ressemble dans les 2 formes. L'asymétrie, la commissure basse, le pli de la joue effacé existent aussi bien dans une atteinte centrale que périphérique. Seul le mouvement demandé sépare les 2, et une photographie de repos ne le remplace pas.

Le temps qui tranche se fait explicitement : relever les sourcils, plisser le front, fermer les yeux avec force. Le territoire supérieur épargné oriente vers une atteinte centrale, atteint vers une atteinte périphérique. À la fermeture forcée, le globe qui part vers le haut est un signe de l'atteinte périphérique.

Le reste du visage se teste ensuite : sourire, montrer les dents, gonfler les joues, siffler. L'examen de l'autre hémiface n'est pas une formalité, et il se fait dans le même temps.

Coter la sévérité au premier examen donne la seule référence qui permettra de dire, plus tard, si l'état change. La cotation se note, et elle se transmet avec le côté et le caractère complet ou partiel.

3 temps sont ceux que personne ne fait. L'otoscopie des 2 oreilles, à la recherche de vésicules ou d'une otite, se fait dans toute paralysie faciale. L'inspection de la bouche et du pharynx s'accompagne de la palpation des aires cervicales.

Le troisième est la palpation de la région parotidienne, parce que le nerf traverse la glande. Une paralysie faciale dont on n'a pas palpé la parotide n'a pas été examinée.

Le reste de l'examen neurologique suit : les autres nerfs crâniens, le goût, la force des membres et les réflexes. Les réflexes y comptent autant que le visage, et le chapitre des urgences dit pourquoi.

L'œil se regarde à part : l'occlusion complète ou non, la rougeur, les larmes, la sensibilité de la cornée. Sa protection, elle, ne dépend d'aucun diagnostic.

La démarche tient en 2 questions posées dans cet ordre, et l'ordre compte. La première est centrale ou périphérique : elle se tranche sur le territoire supérieur du visage, épargné dans l'atteinte centrale parce qu'il reçoit une commande venue des 2 hémisphères. Une atteinte centrale s'accompagne dans la très grande majorité des cas d'autre chose, et elle relève d'une démarche vasculaire urgente.

La seconde est idiopathique ou non, et la forme idiopathique est un diagnostic d'élimination. Elle a un profil précis : installation en moins de 3 jours, atteinte isolée, parfois une douleur derrière l'oreille, et une récupération qui commence dans les premières semaines.

Les causes à garder en tête : une atteinte virale avec ou sans éruption, une maladie transmise par les tiques, une otite compliquée, une lésion de la parotide, une atteinte de la base du crâne, une cause générale inflammatoire, un traumatisme. Plusieurs se trouvent hors du cerveau, sur le trajet du nerf jusqu'à la parotide, et c'est pourquoi l'examen va jusqu'aux oreilles et à la glande.

3 dates structurent tout : le délai d'installation, le début de la récupération, et le point de contrôle à distance. Un diagnostic posé au premier jour n'est pas définitif : il se rouvre à chacune de ces dates.

Une paralysie faciale périphérique isolée, d'installation brutale, sans autre signe, ne demande aucun examen au premier jour. Le diagnostic est clinique, et prescrire un bilan large à ce stade retarde le seul geste utile, qui est la protection de l'œil. Les dates, elles, ne sont pas un examen : le délai d'installation et l'ancienneté de la paralysie orientent plus que n'importe quel dosage, et ils se lisent dans le dossier avant toute prescription.

Certains examens se demandent quand le contexte l'appelle. Une sérologie de la maladie transmise par les tiques devant une atteinte des 2 côtés, une éruption en anneau, une exposition, et chez l'enfant de façon plus large ; un dépistage du virus de l'immunodéficience humaine, qui peut se révéler ainsi ; une glycémie, le diabète étant à la fois un terrain et un facteur de moins bonne récupération. Sur signe d'appel s'ajoutent une exploration de l'audition en cas de baisse ou de vertige, et un bilan général devant une altération de l'état général.

L'exploration électrique du nerf ne se demande pas au premier jour, et se demande plus tard. Elle n'a pas de valeur immédiate, la dégénérescence prenant plusieurs jours à s'installer, et elle sert au pronostic dans les formes complètes, non au diagnostic.

L'imagerie ne se demande pas d'emblée, et quand elle est indiquée elle couvre tout le trajet du nerf. Ce trajet va du tronc cérébral à la glande parotide, en traversant l'os du rocher : une exploration limitée au cerveau laisse hors champ la moitié du parcours, et c'est dans cette moitié que se trouvent plusieurs causes.

L'examen se choisit selon la question posée : une exploration en coupes pour le trajet du nerf et les tissus voisins, une exploration de l'os quand l'oreille est en cause, une exploration de la glande quand une masse est palpée. L'imagerie ne confirme pas une paralysie idiopathique : ce diagnostic reste un diagnostic d'élimination clinique, et une image normale ne le démontre pas.

Un document d'imagerie que personne ne pense à produire est une photographie du visage au premier examen, au repos et en mouvement, prise et datée. Elle date l'état initial, et sans elle une récupération partielle se discute pendant des mois sans preuve.

Une paralysie faciale n'est pas une urgence vitale, et 4 situations le sont. Une paralysie du territoire inférieur seul, avec un début brutal, est une atteinte vasculaire du cerveau jusqu'à preuve du contraire. Elle relève de la filière de l'accident vasculaire, avec son horloge, et une paralysie faciale prise pour une forme périphérique fait perdre cette horloge.

Une paralysie des 2 côtés, avec une abolition des réflexes, oriente vers une atteinte étendue des nerfs périphériques. Le risque est respiratoire, il s'installe en heures ou en jours, et il se surveille en hospitalisation.

Une paralysie faciale associée à une oreille douloureuse ou qui coule est une otite compliquée jusqu'à preuve du contraire. Chez le diabétique ou l'immunodéprimé, une otite externe très douloureuse avec paralysie faciale est une infection grave de la base du crâne, dont le pronostic dépend du délai. Après un traumatisme du crâne, une paralysie faciale impose un avis spécialisé rapide, le délai conditionnant les possibilités de réparation.

Une urgence n'est pas vitale et se paie en organe : la cornée. Un œil qui ne se ferme pas, avec des larmes en moins, s'ulcère en quelques jours, et sa protection ne dépend d'aucun diagnostic et ne s'attend pas. Devant toute paralysie faciale se vérifient les constantes, la température, les autres nerfs, les réflexes, et l'œil.

2 décisions se prennent en même temps, et l'une n'attend pas l'autre : traiter la cause présumée, et protéger l'œil. La protection de l'œil associe des larmes artificielles le jour, une pommade et une occlusion la nuit, et un avis spécialisé en cas de douleur, de rougeur croissante ou de baisse de vision. Cette conduite s'applique quelle que soit la cause.

Dans la forme idiopathique, une corticothérapie précoce améliore la récupération, et son bénéfice dépend du délai. Elle se met en route sans attendre un examen complémentaire. L'ajout d'un traitement antiviral se discute selon la présentation et selon les recommandations en vigueur, et il ne remplace pas la corticothérapie.

Un traitement bien conduit ne change rien au raisonnement. Une corticothérapie donnée dans les délais et suivie d'une absence de récupération n'excuse pas le diagnostic : elle prouve seulement qu'il a été traité, pas qu'il était juste.

La rééducation a sa place, conduite par un professionnel, et la stimulation électrique n'est pas recommandée. Ce qui se programme avec une date est une réévaluation à quelques semaines, pour vérifier que la récupération a commencé, et un point de contrôle à distance.

L'absence de tout début de récupération à ce point impose de reprendre le diagnostic, quel qu'il soit. Elle fait demander une imagerie du trajet complet du nerf.

La première information à donner ne porte pas sur la maladie, elle porte sur l'œil. La personne doit savoir que la paupière ne se ferme pas complètement, y compris pendant le sommeil, et pourquoi cela expose la cornée. Ce qu'elle fera le soir même compte davantage que ce qu'elle aura compris du diagnostic : expliquer la maladie en oubliant la conduite du soir est le piège, car l'œil se perd la nuit, pas en consultation.

Ce qui s'explique se montre aussi : mettre les larmes artificielles souvent dans la journée, la pommade et l'occlusion le soir, ne pas porter de lentilles. Sur la durée, la récupération se compte en semaines et en mois, pas en jours : le dire évite l'abandon précoce du traitement de l'œil, qui est la cause la plus fréquente de complication.

Ce que les personnes vivent et ne disent pas : un visage qui ne répond plus se cache. On cesse de manger devant les autres, on évite les photographies, on parle moins, et nommer ce retentissement fait partie du soin, alors qu'il est rarement abordé. La gêne à boire et à manger du côté atteint, la fatigue de mastication et l'intérêt d'une alimentation adaptée au début s'expliquent aussi.

Une transmission qui ne porte qu'une date rend la situation ininterprétable pour tous ceux qui suivront. Il en faut 2, celle du premier signe et celle du maximum, que le confrère qui reçoit la lettre ne pourra pas reconstituer. Se transmettent aussi le côté, le caractère complet ou partiel avec sa cotation, l'état de l'œil, les signes associés, les traitements donnés avec leurs dates, et ce qui a été examiné.

Ce dernier point mérite une ligne à lui : écrire que la parotide a été palpée et qu'elle était normale n'est pas une formalité. Une ligne absente se lit comme un examen non fait, et le confrère suivant devra le refaire ou, plus souvent, ne le fera pas non plus.

La ligne qui protège la personne est la date à laquelle le diagnostic doit être rouvert si la récupération n'a pas commencé. Écrite, elle engage quelqu'un ; non écrite, elle n'appartient à personne, et c'est ainsi qu'une étiquette tient des mois.