Tremblements

Le moment de survenue classe, et le reste confirme. Repos, attitude ou action : cette question précède celle de la cause, et aucun examen ne rattrape une erreur commise à cette étape. Le tremblement se classe donc avant qu'une maladie soit nommée.

Un tremblement de repos, asymétrique, associé à une lenteur et à une rigidité définit un syndrome parkinsonien, dont la première cause à écarter est médicamenteuse. Un tremblement d'attitude et d'action, bilatéral et à peu près symétrique, ancien, souvent familial et amélioré par l'alcool, touchant aussi la tête et la voix, définit le tremblement essentiel.

Un tremblement d'action qui s'aggrave à l'approche de la cible, avec une dysmétrie, oriente vers une origine cérébelleuse et fait demander une imagerie par résonance magnétique (IRM). Un tremblement fin et rapide, d'attitude, avec tachycardie, moiteur et amaigrissement, fait doser la thyréostimuline à la recherche d'une thyrotoxicose.

La confusion la plus fréquente oppose le tremblement essentiel et la maladie de Parkinson, et elle se tranche sur 3 données : le moment de survenue, la symétrie, et la présence ou non d'une lenteur. Un tremblement d'action à peu près symétrique sans lenteur n'est pas un syndrome parkinsonien, y compris chez une personne âgée.

Un début récent fait suspecter l'ordonnance avant tout le reste. Un tremblement apparu après une modification d'ordonnance est iatrogène jusqu'à preuve du contraire, antiémétiques compris : c'est la cause qu'il est le plus dommage de manquer, parce qu'elle se corrige. Le sujet jeune impose une recherche à part, qui se décrit avec le bilan.

La première question porte sur le moment de survenue, et elle s'obtient en faisant faire plutôt qu'en faisant décrire. Les mains tremblent-elles posées sur les cuisses, tendues devant soi, ou en saisissant un objet : ces 3 situations, repos, attitude, action, séparent les grandes causes. Demander l'intensité du tremblement, au lieu de faire tendre les bras et tracer une spirale, est l'erreur à éviter.

Une situation concrète se fait décrire : tenir une tasse, boutonner une chemise, porter une cuillère à la bouche, signer un chèque. Ce qui gêne dit à la fois la forme du tremblement et son retentissement. Le début se date, avec le côté par lequel il a commencé, la symétrie et le mode d'aggravation, que le patient rapporte rarement spontanément.

Un tremblement qui commence d'un seul côté et le reste pendant des mois n'a pas les mêmes causes qu'un tremblement bilatéral d'emblée. Le côté de début se demande donc explicitement.

2 questions sont rentables et rarement posées : le tremblement se calme-t-il après un verre de vin, et quelqu'un tremble-t-il dans la famille, parents, frères et sœurs. Une réponse positive aux 2 oriente fortement vers un tremblement essentiel, dont la transmission est le plus souvent autosomique dominante.

L'ordonnance se reprend ligne par ligne, et pas seulement les psychotropes, avec ses modifications récentes et ce qui a été obtenu sans prescription. Certains antiémétiques et antivertigineux bloquent les récepteurs dopaminergiques et provoquent un syndrome parkinsonien complet, réversible à l'arrêt du médicament, et le patient ne les cite pas parce qu'il ne les compte pas comme des traitements.

Ce qui accompagne oriente autant que le tremblement lui-même : lenteur, raideur, marche à petits pas, perte de l'odorat, sommeil agité, chute. L'amaigrissement, les palpitations et la thermophobie sont les signes thyroïdiens à demander.

L'examen d'un tremblement se fait en 3 positions, demandées l'une après l'autre, et aucune description ne le remplace : mains posées sur les cuisses paumes vers le haut, bras tendus devant soi doigts écartés et position tenue, puis épreuve doigt-nez. Les 3 se demandent sans attendre qu'on les nomme.

Le tremblement de repos diminue au mouvement volontaire et réapparaît après quelques secondes de posture maintenue. Il augmente au calcul mental et à la marche, ce qui est un bon moyen de le démasquer.

Le tremblement d'attitude et d'action apparaît bras tendus et persiste pendant le geste. Celui qui s'aggrave à l'approche de la cible pendant l'épreuve doigt-nez oriente vers le cervelet, et il s'accompagne alors d'une dysmétrie. L'adiadococinésie, l'élargissement du polygone et la dysarthrie se cherchent avec elle.

Les autres signes parkinsoniens décident plus que le tremblement lui-même : lenteur du mouvement alterné, réduction de l'amplitude à la répétition, rigidité avec roue dentée, visage peu expressif, marche à petits pas avec balancement des bras réduit. La lenteur avec réduction de l'amplitude à la répétition est le signe qui manque dans un tremblement essentiel, et qui fonde le syndrome parkinsonien.

Un tremblement fin et rapide fait chercher une thyrotoxicose : moiteur, tachycardie, et goitre à l'examen du cou. Ces signes se cherchent dès que le tremblement a ce caractère.

Faire écrire et faire dessiner appartient à l'examen. Une phrase et une spirale de chaque main, datées et rangées au dossier, se comparent d'une consultation à l'autre, ce qu'aucun souvenir ne permet.

L'iconographie de cette situation n'est pas une image du cerveau, c'est une feuille de papier. Une phrase manuscrite et une spirale tracée de chaque main sont les documents qui séparent le mieux 2 tremblements, et ils se produisent au cabinet en quelques instants. Leur lecture commence par leur nature et par la date de chaque planche, avant toute interprétation.

Sur la spirale se lisent la régularité du trait, l'amplitude des oscillations, leur orientation, et la taille de la spirale. Un trait qui oscille à chaque tour, avec des oscillations régulières qui gardent la même orientation sur toute la spirale, et une spirale de taille normale aux tours bien séparés, vont avec un tremblement d'attitude et d'action. Une spirale petite, aux tours resserrés, est plutôt celle du syndrome parkinsonien, comme la micrographie l'est de l'écriture. Des spirales comparables des 2 mains vont avec un tremblement bilatéral et à peu près symétrique, ce qui éloigne d'un syndrome parkinsonien débutant.

Sur l'écriture se lisent la taille des lettres et son évolution le long de la ligne. Une écriture dont la taille décroît le long de la ligne définit la micrographie, qui appartient au syndrome parkinsonien : elle n'est pas tremblée, elle est petite et serrée.

Les 2 tableaux sont donc opposés sur le papier : grand et tremblé d'un côté, petit et régulier de l'autre. Ce contraste est ce qui rend ces documents utiles, et il est plus reproductible que l'impression laissée par une main qu'on regarde un instant. La description précède la conclusion, et chaque conclusion cite le signe qui la porte.

Les planches se comparent 2 fois : entre les 2 mains, puis avec une planche plus ancienne quand elle existe. Comparer des planches datées ajoute une dimension que rien d'autre ne donne : une aggravation lente se voit sur le papier, alors qu'elle ne se raconte pas. La comparaison se fait, et elle se commente.

Ces documents orientent sans prouver à eux seuls, parce que des formes mixtes existent et qu'un tremblement essentiel ancien peut s'accompagner d'un tremblement de repos. Cette limite se dit sans qu'on la demande.

Écarter une maladie de Parkinson se fait en citant ce qui l'écarte : la symétrie et l'absence de lenteur, après le moment de survenue. L'hypothèse écartée l'est avec les 2 ou 3 arguments qui l'écartent.

Le suivi proposé est concret : de nouvelles planches datées, plutôt qu'un examen complémentaire. Ce sont elles qui diront, à la consultation suivante, si le tremblement s'aggrave.

Le diagnostic d'un tremblement est clinique, et le bilan sert à écarter les causes que l'examen ne voit pas. La liste est courte, et c'est ce qui la rend tenable. La thyréostimuline est le seul dosage à demander devant un tremblement d'attitude isolé, parce qu'une hyperthyroïdie donne un tremblement fin et rapide et qu'elle se traite pour elle-même.

Chez le sujet jeune, la maladie de Wilson se cherche activement : un mouvement anormal survenant avant 40 ans suffit à lancer cette recherche, quelle que soit la suite du tableau. Elle est rare, elle se traite, et son diagnostic tardif laisse des séquelles définitives. Le bilan associe céruloplasmine, cuprémie, cuprurie des 24 heures et examen ophtalmologique à la lampe à fente.

L'IRM est réservée aux tableaux atypiques. Ses indications sont précises : installation brutale, tremblement unilatéral avec d'autres signes focaux, syndrome cérébelleux associé.

Savoir ne rien demander fait partie du raisonnement. L'imagerie fonctionnelle des transporteurs de la dopamine ne confirme pas une évidence clinique : elle ne se discute que devant un tableau douteux après un examen complet, et elle relève du spécialiste. L'examen non demandé se nomme, avec la raison de ne pas le demander : il ne changerait pas la conduite.

Le premier traitement d'un tremblement essentiel est souvent de n'en donner aucun. Beaucoup de patients viennent pour être rassurés, et un tremblement léger sans retentissement se surveille : le traitement se décide sur la gêne fonctionnelle, pas sur l'amplitude. L'abstention se présente comme une décision, et non comme une absence de décision.

Quand il gêne, 2 molécules sont de première intention : le propranolol, bêtabloquant non cardiosélectif, et la primidone. Le choix se fait sur les contre-indications et la tolérance : asthme et bradycardie d'un côté, tolérance de l'autre.

Le tremblement iatrogène se traite en retirant le médicament en cause, avec son prescripteur. La régression demande des semaines à des mois, et ne pas l'attendre conduit à conclure trop vite à une autre cause. Une hyperthyroïdie se traite pour elle-même, et le tremblement régresse avec elle.

Le syndrome parkinsonien relève du neurologue, pour le diagnostic et pour le traitement. Le médecin généraliste garde le suivi et la vigilance sur les interactions.

Dire ce que ce n'est pas soulage autant que dire ce que c'est. La question que la plupart des patients n'osent pas poser est celle de la maladie de Parkinson, et y répondre explicitement, même lorsqu'elle n'est pas posée, change la consultation. Un tremblement essentiel s'aggrave lentement, sur des années, et il n'évolue pas vers une maladie de Parkinson : le dire évite des consultations répétées et une angoisse durable.

Ce qui aggrave transitoirement se nomme : la fatigue, le stress, le froid, la caféine, le manque de sommeil, certains médicaments. Un tremblement plus marqué un jour donné n'annonce rien, et les aménagements concrets du chapitre précédent se donnent aussi.

L'alcool s'aborde ouvertement. Beaucoup découvrent seuls qu'un verre calme le tremblement, et cette amélioration transitoire expose à un mésusage : le dire vaut mieux que de le laisser s'installer, et la consommation se rapporte au repère de 10 verres standard par semaine au plus.

Ce qui se transmet en premier est le moment de survenue, et il tient en un mot : repos, attitude ou action. C'est l'information que la demande d'avis omet le plus souvent, et une demande qui dit seulement « tremblement » oblige le neurologue à reprendre l'examen entier.

Joindre les dessins datés au courrier, plutôt que de les décrire, change la qualité de l'avis. Une spirale et une phrase manuscrite valent une description d'un paragraphe, et elles permettent au spécialiste de comparer lui-même. Se transmettent avec eux la symétrie, l'ancienneté, l'existence de signes parkinsoniens ou cérébelleux, les antécédents familiaux, l'effet de l'alcool et le résultat de la thyréostimuline.

L'ordonnance se transmet en entier, automédication comprise, avec ses modifications récentes : c'est là que se trouve la cause la plus fréquente et la plus accessible des tremblements récents, et un courrier qui ne la joint pas fait chercher ailleurs. La question au correspondant se pose explicitement, sur le diagnostic, sur le traitement ou sur les 2. Une demande sans question obtient une réponse générale.