Troubles de l'équilibre

La première question ne porte pas sur la cause, elle porte sur le mot. « La tête qui tourne » recouvre au moins 4 plaintes, et chacune ouvre une liste de causes qui ne se recoupent pas. Faire décrire ce qui se passe sans employer le mot vertige est la manœuvre d'entretien la plus rentable du champ.

Pour une rotation, la durée d'un épisode se fait préciser en premier : quelques secondes, quelques heures, plusieurs jours. Se précisent ensuite ce qui la déclenche, en particulier un changement de position, et ce qui l'accompagne : audition, bourdonnement, oreille pleine, maux de tête, vision double, troubles de la parole.

Devant une rotation, la durée d'un épisode décide, plus que son intensité. Quelques secondes, déclenchée par la position, oriente vers un vertige positionnel ; plusieurs minutes à quelques heures avec des signes auditifs, vers une atteinte de l'oreille interne ; plusieurs jours, continue, vers une atteinte d'un nerf de l'équilibre ou une atteinte centrale. Entre ces 2 dernières, ce sont les épreuves de l'examen qui tranchent.

Pour une instabilité, se demandent le comportement dans le noir et sur un sol irrégulier, l'aide utilisée, et la peur. Devant un voile avec sueurs et vue qui se rétrécit, la démarche est celle du malaise, et le cœur y a sa place.

L'ordonnance complète se demande quelle que soit la plainte, arrêts et automédication compris. C'est la cause la plus fréquente et la plus réversible du champ.

Chez la personne âgée, le nombre de chutes dans l'année se demande directement, avec la peur de tomber, la restriction des sorties, l'aménagement du logement et la consommation d'alcool. Une chute avec impossibilité de se relever seul change la conduite. Chaque facteur retiré améliore un peu, et c'est leur addition qui fait tomber : chercher une seule cause chez une personne âgée qui chute est la principale erreur de raisonnement du champ.

L'équilibre repose sur 3 entrées et une intégration, et l'examen les passe l'une après l'autre. Les épreuves de l'oreille viennent d'abord, puis l'entrée visuelle, l'entrée proprioceptive, et enfin l'intégration et la force.

Les épreuves qui séparent l'oreille du cerveau se font au lit et sans matériel : la recherche d'un nystagmus spontané et de son comportement dans les différentes directions du regard, l'impulsion céphalique, la recherche d'une déviation verticale des yeux. Ce sont ces 3 épreuves, et non l'intensité du vertige, qui tranchent entre une atteinte d'un nerf de l'équilibre et une atteinte centrale.

La normalité de l'impulsion céphalique, chez quelqu'un qui tourne franchement, est un résultat inquiétant et non rassurant. Quand l'oreille répond, il reste à expliquer le trouble autrement, et le chapitre des urgences dit vers quoi.

L'entrée visuelle s'examine par l'acuité de loin, et par la question des verres progressifs, qui déforment le sol au bord du champ. L'entrée proprioceptive s'examine par la sensibilité des pieds, les réflexes, et l'état des pieds eux-mêmes : déformations, ongles, chaussage.

L'intégration et la force se testent en faisant lever de la chaise sans les mains, marcher, faire demi-tour, et tenir debout pieds joints yeux fermés. Le demi-tour est le temps le plus rentable de tout l'examen. S'y ajoutent la recherche d'une hypotension en passant de la position couchée à debout, avec une mesure faite après plusieurs minutes, un souffle cardiaque, l'otoscopie et l'audition.

Un dernier temps se fait rarement : regarder la personne marcher dans le couloir avec ses propres chaussures. Il se fait avec et sans son aide habituelle.

Le champ est celui des situations bénignes, et il contient des urgences qui se présentent exactement comme elles. Quelques signes font sortir immédiatement du raisonnement habituel, quelle que soit la plainte de départ.

Un vertige d'installation brutale peut être une atteinte vasculaire du cervelet ou du tronc cérébral, et il peut rester isolé, sans autre signe. Les 3 épreuves de l'examen sont ce qui le rattrape : une impulsion céphalique normale, un nystagmus qui change de sens selon la direction du regard, une déviation verticale, chacune oriente vers le cerveau. L'imagerie précoce peut être normale, et elle ne rassure pas contre un examen inquiétant.

Une impossibilité de tenir debout ou de marcher sans aide, apparue brutalement, oriente vers le cerveau quels que soient les autres signes. Dès qu'un signe central est trouvé, la situation bascule dans la démarche de l'accident vasculaire cérébral, et l'imagerie relève de cette démarche et de son horloge.

Une surdité brutale accompagnant un vertige est une urgence en soi, dont le pronostic auditif dépend du délai de prise en charge. L'audition se teste donc en urgence devant un vertige aigu.

Une chute avec impossibilité de se relever et un séjour prolongé au sol est une urgence propre, indépendamment de sa cause : elle expose à une atteinte des muscles, du rein et à l'hypothermie, et la durée du séjour au sol se recherche. Une perte de connaissance vraie relève de la démarche du malaise, avec le cœur en premier.

Devant tout tableau aigu, le mode d'installation se précise et quelques gestes se font sans attendre : les constantes, la pression artérielle aux 2 bras, une glycémie capillaire, un examen neurologique complet. L'ordonnance est en main.

Aucun examen ne fait le diagnostic d'un trouble de l'équilibre, et les 2 causes les plus fréquentes se trouvent sans en prescrire un seul. Le vertige positionnel se diagnostique par une manœuvre, et l'ordonnance se lit.

Chez la personne âgée qui chute, un bilan court est rentable. Une anémie, un trouble ionique et une carence expliquent beaucoup de chutes.

D'autres examens se demandent sur signe d'appel. Un électrocardiogramme se demande devant une perte de connaissance ou une chute sans prodrome, une exploration de l'audition devant une baisse ou un bourdonnement, et le dosage d'un médicament quand l'accumulation est possible.

Ce qui ne se demande pas est un bilan large devant une instabilité ancienne et stable, chez quelqu'un dont l'ordonnance n'a pas été revue. Revoir l'ordonnance ne coûte rien, et cela trouve plus souvent qu'un bilan.

Ce qui se répète et date l'évolution, ce sont les épreuves d'équilibre chronométrées, notées avec leur résultat chiffré. Elles valent mieux qu'un compte rendu, parce qu'elles se comparent d'une consultation à l'autre.

Le premier geste est un retrait, et il est plus efficace que tout ce qui suit. Les médicaments qui font tomber sont connus : ceux qui endorment, ceux qui font baisser la pression, ceux qui agissent sur le cerveau, et l'addition de plusieurs d'entre eux. Chaque ligne retirée compte, et l'ordonnance s'allège ligne par ligne.

Le deuxième est un acte qui guérit en une consultation : la manœuvre de repositionnement, dans le vertige positionnel. Peu de traitements en médecine ont cet effet, et beaucoup de personnes vivent des mois avec un vertige qu'une manœuvre de quelques minutes suffirait à faire disparaître. Sa conduite fait l'objet du chapitre suivant.

Le troisième est une prescription qu'on n'écrit pas assez : la rééducation de l'équilibre. Son bénéfice sur les chutes est établi, elle ne se limite pas à la marche, et elle s'adresse aussi à la personne qui a peur.

D'autres facteurs se corrigent en parallèle. Se revoient ainsi la vision, avec la question des verres progressifs chez quelqu'un qui chute, les pieds et le chaussage, la carence en vitamine D, l'anémie et le logement.

Les médicaments qui suppriment le vertige ne se prescrivent pas au long cours. Utiles quelques jours en phase aiguë, ils empêchent ensuite la compensation et entretiennent l'instabilité.

La réévaluation se programme avec une date, et avec la même épreuve chronométrée qu'au premier jour. C'est cette épreuve répétée qui permettra de dire ce qui a changé.

La manœuvre de repositionnement est l'un des rares gestes de la médecine qui guérissent pendant la consultation. Elle est peu pratiquée parce qu'elle paraît compliquée, et elle ne l'est pas.

Avant de commencer, le côté et le canal atteints se vérifient, établis par un test positionnel. Se vérifie aussi l'absence de ce qui ferait renoncer.

Une limitation de la nuque n'est pas une contre-indication. Elle impose d'adapter l'installation : un coussin sous les épaules, une amplitude réduite, une variante de manœuvre.

Ce qui se dit avant décide de la réussite : la manœuvre va provoquer le vertige, c'est attendu, et cela ne dure qu'un temps court par position. Une personne non prévenue se relève au milieu du geste. La consigne de garder les yeux ouverts se donne en même temps.

Ce qui fait la manœuvre n'est pas le mouvement, c'est l'observation. Les yeux se regardent à chaque position, et chaque position se tient jusqu'à la disparition du nystagmus, puis un peu au-delà.

Après, la personne se relève lentement et reste assise, et elle est prévenue d'une instabilité de quelques jours et de ne pas reprendre le volant immédiatement. Le dossier garde le côté, la manœuvre, la réponse et la date : sans cette trace, la séance suivante recommence à zéro.

Ce qui limite le plus la vie n'est pas le trouble, c'est la peur. Une personne qui a chuté sort moins, marche moins, perd de la force, et tombe davantage. Nommer ce cercle et le dire à voix haute est un acte de soin, parce que la personne le vit sans le formuler.

Ce qui se conseille, et qui a un effet mesuré, est l'activité physique régulière incluant un travail d'équilibre, et non la seule marche. C'est la mesure la mieux établie de la prévention des chutes, et conseiller de marcher davantage sans travail d'équilibre ne réduit pas les chutes. La consommation d'alcool s'aborde dans le même temps.

Au domicile se regardent les tapis, les fils, l'éclairage de la nuit, les marches et la salle de bain. Le chemin entre le lit et les toilettes compte à part : c'est le trajet de la plupart des chutes nocturnes.

Sur les chaussures, ce qui s'explique est une chaussure fermée, tenant le talon, à semelle fine et non glissante. Les chaussons souples sans arrière sont un facteur de chute, et personne ne le dit. Sur les lunettes, les verres progressifs déforment le sol dans le bas du champ, et une paire dédiée à la marche extérieure se discute.

Une transmission qui écrit « vertiges » ne transmet rien. Le mot recouvre 4 plaintes, et le destinataire recommencera l'entretien à zéro. Ce qui se transmet est la description : ce que la personne ressent, combien de temps, déclenché par quoi, accompagné de quoi.

Se transmettent aussi le résultat des 3 épreuves de tri, y compris quand elles sont normales, le nombre de chutes dans l'année, l'ordonnance complète et le résultat chiffré de l'épreuve chronométrée. Ce qui manque le plus souvent dans les courriers, et qui vaut une consultation, est ce qui a déjà été essayé et ce que cela a donné : une manœuvre déjà faite, un traitement déjà pris, une rééducation déjà suivie.

Au kinésithérapeute se transmet l'objectif, et non le diagnostic seul : travail d'équilibre, transferts, relever du sol, et la mention de la peur si elle existe. Au pharmacien se transmettent les lignes retirées et pourquoi, pour qu'elles ne reviennent pas. Aux professionnels du domicile se transmet ce qui a été repéré dans le logement, et ce qui reste à modifier.

Une ligne change la suite : la date de réévaluation et l'épreuve qui servira de comparaison. Sans référence chiffrée initiale, aucune évolution ne se démontre.