Troubles de l'équilibre

⚠️ La première question ne porte pas sur la cause, elle porte sur le mot. « La tête qui tourne » recouvre au moins quatre plaintes : une rotation du monde ou de soi, une instabilité à la marche sans rotation, un voile avec vue qui se rétrécit et sueurs, et une chute sans autre plainte. ⚠️ Faire décrire ce qui se passe sans employer le mot vertige est la manœuvre d'entretien la plus rentable du champ.

Ce qui se fait préciser pour une rotation : ⚠️ la durée d'un épisode, quelques secondes, quelques heures, plusieurs jours ; ce qui la déclenche, en particulier un changement de position ; ce qui l'accompagne, audition, bourdonnement, oreille pleine, maux de tête, vision double, troubles de la parole.

Ce qui se fait préciser pour une instabilité : ⚠️ le comportement dans le noir et sur un sol irrégulier, l'aide utilisée, la peur.

⚠️ Ce qui se demande dans tous les cas, et qui est la cause la plus fréquente et la plus réversible : l'ordonnance complète, arrêts et automédication compris.

Chez la personne âgée : ⚠️ le nombre de chutes dans l'année, question posée directement, la peur de tomber, la restriction des sorties, l'aménagement du logement, et la consommation d'alcool.

Et une question qui change la conduite : une chute avec impossibilité de se relever seul.

L'équilibre repose sur trois entrées et une intégration, et l'examen les passe l'une après l'autre.

⚠️ Les épreuves qui séparent l'oreille du cerveau se font au lit et sans matériel : la recherche d'un nystagmus spontané et son comportement dans les différentes directions du regard, l'impulsion céphalique, la recherche d'une déviation verticale des yeux. ⚠️ La normalité de l'impulsion céphalique, chez quelqu'un qui tourne franchement, est un résultat inquiétant et non rassurant.

L'entrée visuelle : acuité de loin, ⚠️ et la question des verres progressifs, qui déforment le sol au bord du champ.

L'entrée proprioceptive : sensibilité des pieds, réflexes, et l'état des pieds eux-mêmes, déformations, ongles, chaussage.

L'intégration et la force : ⚠️ faire lever de la chaise sans les mains, marcher, faire demi-tour, tenir debout pieds joints yeux fermés. Le demi-tour est le temps le plus rentable de tout l'examen.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ une hypotension en passant de la position couchée à debout, avec la mesure faite après plusieurs minutes ; un souffle cardiaque ; l'otoscopie et l'audition.

⚠️ Et le temps que personne ne fait : regarder la personne marcher dans le couloir avec ses propres chaussures, avec et sans son aide habituelle.

⚠️ Aucun examen ne fait le diagnostic d'un trouble de l'équilibre, et les deux causes les plus fréquentes se trouvent sans en prescrire un seul : le vertige positionnel, qui se diagnostique par une manœuvre, et l'ordonnance.

Ce qui se demande chez la personne âgée qui chute, et qui est rentable : ⚠️ une numération à la recherche d'une anémie, un ionogramme avec la fonction rénale, une glycémie, un dosage de la vitamine D, une exploration de la thyroïde, ⚠️ et une vitamine B12 avec les folates devant une atteinte de la sensibilité profonde.

Ce qui se demande sur signe d'appel : ⚠️ un électrocardiogramme devant une perte de connaissance ou une chute sans prodrome, une exploration de l'audition devant une baisse ou un bourdonnement, un dosage d'un médicament quand l'accumulation est possible.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : un bilan large devant une instabilité ancienne et stable, chez quelqu'un dont l'ordonnance n'a pas été relue. La relecture est gratuite et trouve plus souvent.

Ce qui se répète et qui date l'évolution : ⚠️ les épreuves d'équilibre chronométrées, notées avec leur résultat chiffré. Elles valent mieux qu'un compte rendu, parce qu'elles se comparent d'une consultation à l'autre.

La démarche suit la plainte, et la plainte a été triée à l'entretien.

⚠️ Devant une rotation, la durée décide : quelques secondes, déclenchée par la position, oriente vers un vertige positionnel ; plusieurs minutes à quelques heures, avec des signes auditifs, vers une atteinte de l'oreille interne ; plusieurs jours, continue, vers une atteinte d'un nerf de l'équilibre ou une atteinte centrale. ⚠️ Ce qui tranche entre les deux dernières n'est pas l'intensité, ce sont les trois épreuves de l'examen.

Devant une instabilité sans rotation : ⚠️ on ne cherche pas une cause, on en compte plusieurs. Vision, sensibilité des pieds, force des cuisses, médicaments, alcool, arthrose, peur de tomber, environnement du logement. Chacun retiré améliore un peu, et c'est l'addition qui fait tomber.

Devant un voile avec sueurs et vue qui se rétrécit : la démarche est celle du malaise, et le cœur y a sa place.

⚠️ Ce qui doit faire sortir immédiatement de ce raisonnement : un début brutal, des maux de tête, une vision double, une difficulté à parler ou à avaler, une impossibilité de tenir debout, une surdité brutale.

⚠️ Et une règle d'âge : chez une personne âgée qui chute, chercher une seule cause est la principale erreur de raisonnement du champ.

Le champ est celui des situations bénignes, et il contient des urgences qui se présentent exactement comme elles.

⚠️ Un vertige d'installation brutale peut être une atteinte vasculaire du cervelet ou du tronc cérébral, et il peut être isolé, sans autre signe. ⚠️ Les trois épreuves de l'examen sont ce qui le rattrape : une impulsion céphalique normale, un nystagmus qui change de sens selon la direction du regard, une déviation verticale, chacune oriente vers le cerveau. L'imagerie précoce peut être normale, et elle ne rassure pas contre un examen inquiétant.

⚠️ Une impossibilité de tenir debout ou de marcher sans aide, apparue brutalement, oriente vers le cerveau quels que soient les autres signes.

⚠️ Une surdité brutale accompagnant un vertige est une urgence en soi, dont le pronostic auditif dépend du délai de prise en charge.

Une chute avec impossibilité de se relever et un séjour prolongé au sol est une urgence propre : elle expose à une atteinte des muscles, du rein et à l'hypothermie, indépendamment de sa cause.

Une perte de connaissance vraie relève de la démarche du malaise, avec le cœur en premier.

Ce qui se fait devant tout tableau aigu : constantes, pression artérielle aux deux bras, ⚠️ glycémie capillaire, examen neurologique complet, et l'ordonnance en main.

⚠️ Le premier geste est un retrait, et il est plus efficace que tout ce qui suit. Les médicaments qui font tomber sont connus : ceux qui endorment, ceux qui font baisser la pression, ceux qui agissent sur le cerveau, et l'addition de plusieurs d'entre eux. Chaque ligne retirée compte.

⚠️ Le deuxième est un acte qui guérit en une consultation : la manœuvre de repositionnement, dans le vertige positionnel. Peu de traitements en médecine ont cet effet, et beaucoup de personnes vivent des mois avec un vertige que dix minutes suffiraient à faire disparaître.

⚠️ Le troisième est une prescription qu'on n'écrit pas assez : la rééducation de l'équilibre. Son bénéfice sur les chutes est établi, elle ne se limite pas à la marche, et elle s'adresse aussi à la personne qui a peur.

Ce qui se corrige en parallèle : la vision, ⚠️ avec la question des verres progressifs chez quelqu'un qui chute ; les pieds et le chaussage ; la carence en vitamine D ; l'anémie ; le logement.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas au long cours : les médicaments qui suppriment le vertige. Utiles quelques jours en phase aiguë, ils empêchent ensuite la compensation et entretiennent l'instabilité.

Ce qui se programme avec une date : la réévaluation, avec la même épreuve chronométrée qu'au premier jour.

⚠️ La manœuvre de repositionnement est l'un des rares gestes de médecine qui guérissent pendant la consultation, et elle est peu pratiquée parce qu'elle paraît compliquée. Elle ne l'est pas.

Ce qui se vérifie avant : ⚠️ le côté et le canal atteints, établis par un test positionnel ; et l'absence de ce qui ferait renoncer : un vertige permanent non déclenché par la position, un signe neurologique associé, une baisse récente de l'audition, un traumatisme ou une chirurgie récente du cou.

⚠️ Une limitation de la nuque n'est pas une contre-indication : elle impose d'adapter l'installation, coussin sous les épaules, amplitude réduite, variante de manœuvre.

Ce qui se dit avant, et qui décide de la réussite : ⚠️ la manœuvre va provoquer le vertige, c'est attendu, cela dure moins d'une minute par position. Une personne non prévenue se relève au milieu du geste. Et la consigne de garder les yeux ouverts.

⚠️ Ce qui fait la manœuvre n'est pas le mouvement, c'est l'observation : on regarde les yeux à chaque position, et chaque position se tient jusqu'à la disparition du nystagmus, puis un peu au delà.

Ce qui se fait après : relever lentement, garder assis, prévenir d'une instabilité de quelques jours, ne pas reprendre le volant immédiatement, et noter au dossier le côté, la manœuvre, la réponse et la date.

⚠️ Ce qui limite le plus la vie n'est pas le trouble, c'est la peur. Une personne qui a chuté sort moins, marche moins, perd de la force, et tombe davantage. ⚠️ Nommer ce cercle et le dire à voix haute est un acte de soin, parce que la personne le vit sans le formuler.

Ce qui se conseille et qui a un effet mesuré : ⚠️ l'activité physique régulière incluant un travail d'équilibre, et non la seule marche. C'est la mesure la mieux établie de la prévention des chutes.

Ce qui se regarde au domicile : ⚠️ les tapis, les fils, l'éclairage de la nuit, les marches, la salle de bain, et le chemin entre le lit et les toilettes, qui est le trajet de la plupart des chutes nocturnes.

Ce qui s'explique sur les chaussures : ⚠️ une chaussure fermée, tenant le talon, à semelle fine et non glissante. Les chaussons souples sans arrière sont un facteur de chute et personne ne le dit.

Ce qui s'explique sur les lunettes : les verres progressifs déforment le sol dans le bas du champ, et une paire dédiée à la marche extérieure se discute.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une chute avec impossibilité de se relever, un vertige brutal, une surdité brutale, des maux de tête inhabituels, une vision double.

⚠️ Une transmission qui écrit « vertiges » ne transmet rien. Le mot recouvre quatre plaintes, et le destinataire recommencera l'entretien à zéro. Ce qui se transmet est la description : ce que la personne ressent, combien de temps, déclenché par quoi, accompagné de quoi.

Ce qui se transmet aussi : ⚠️ le résultat des trois épreuves de tri, y compris quand elles sont normales, le nombre de chutes dans l'année, l'ordonnance complète, et le résultat chiffré de l'épreuve chronométrée.

⚠️ Ce qui manque presque toujours dans les courriers et qui vaut une consultation : ce qui a déjà été essayé et ce que cela a donné. Une manœuvre déjà faite, un traitement déjà pris, une rééducation déjà suivie.

Au kinésithérapeute : ⚠️ l'objectif, et non le diagnostic seul. Travail d'équilibre, transferts, relever du sol, et la mention de la peur si elle existe.

Au pharmacien : les lignes retirées et pourquoi, pour qu'elles ne reviennent pas.

Aux professionnels du domicile : ce qui a été repéré dans le logement, et ce qui reste à modifier.

⚠️ Et une ligne qui change la suite : la date de réévaluation et l'épreuve qui servira de comparaison. Sans référence chiffrée initiale, aucune évolution ne se démontre.