Troubles de mémoire / déclin cognitif

La plainte et le retentissement ne se recueillent pas au même endroit. La plainte vient de la personne, et l'entretien commence par ce qu'elle a remarqué elle-même, et depuis quand. Le retentissement se mesure sur ce qu'elle a cessé de faire, et il se confirme auprès de l'entourage.

C'est le retentissement sur les activités instrumentales de la vie quotidienne, et non l'intensité de la plainte, qui distingue un trouble neurocognitif majeur d'une plainte isolée. Il se mesure en activités abandonnées, et non en oublis rapportés.

La force de la plainte n'est pas proportionnelle à la gravité, et elle en est souvent l'inverse. Une personne qui se plaint beaucoup, donne des exemples précis et datés et fonctionne normalement relève plus souvent d'une anxiété ou d'une dépression. Une personne qui minimise pendant que son entourage s'inquiète relève plus souvent d'un trouble neurocognitif.

Les activités instrumentales s'explorent une par une, avec des questions concrètes, sans oublier la conduite. Gérer les papiers et les comptes, prendre les traitements, faire les courses, cuisiner, utiliser le téléphone, prendre les transports, conduire : chacune reçoit sa question.

La raison donnée à chaque renoncement s'écoute, puis se met en série. « Je ne cuisine plus parce que je mange peu », « je ne conduis plus parce que cela ne m'intéresse pas » : chaque abandon reçoit une justification plausible. C'est leur accumulation qui parle, pas leur contenu, et les renoncements se comptent plutôt qu'ils ne se discutent.

3 questions ouvrent l'arbre : depuis quand, avec quel retentissement, et avec quoi d'autre. Le mode d'installation se précise d'abord : progressif sur des mois, par à-coups, ou en quelques jours.

Une installation en quelques heures ou quelques jours, avec fluctuation de la vigilance, désigne une confusion, et non un déclin cognitif. Elle relève d'une recherche de cause en urgence, et non d'un bilan de déclin. Une plainte isolée sans retentissement, chez quelqu'un qui s'en inquiète beaucoup, fait chercher une dépression, une anxiété, un trouble du sommeil ou une cause médicamenteuse, et le suivi tranche alors mieux qu'un examen supplémentaire.

Les incidents se recherchent par une question précise : un incident domestique avec le gaz, le four ou une casserole, et un épisode où la personne s'est perdue. Ce qui accompagne le déclin se cherche de la même façon, d'une marche modifiée aux fuites urinaires, à une humeur triste et aux hallucinations visuelles.

L'ordonnance et l'alcool se reprennent, 2 causes fréquentes et réversibles que la personne ne relie pas à sa mémoire. Ce qui inquiète la personne se demande aussi, et se reprend.

L'accord de joindre un proche se demande, et la raison de cet appel se dit. Ce que l'entourage a observé est l'endroit où le retentissement se confirme.

L'examen d'un trouble cognitif ne se limite pas à un test. Il cherche ce qui oriente vers une cause, et plusieurs de ces signes ne sont pas cognitifs.

Un test cognitif bref se lit pour ce qu'il est : un repérage. Un score conservé n'écarte pas un trouble chez une personne au niveau d'études élevé, et un score abaissé ne fait pas le diagnostic, surtout chez quelqu'un de déprimé ou d'anxieux. Il s'annonce comme tel à la personne, et son score s'énonce avec ses limites.

L'attention et la mémoire se testent séparément : la répétition immédiate, le rappel différé, puis l'effet d'un indiçage sur ce rappel. Un rappel différé qui s'améliore nettement avec un indice oriente vers un trouble de la récupération ; un rappel qui ne s'améliore pas oriente vers un trouble du stockage.

La marche s'examine, elle ne se fait pas seulement décrire : longueur du pas, largeur du polygone, demi-tour, hésitation au départ, pieds qui semblent collés au sol, sur plusieurs mètres et demi-tour compris. Une marche à petits pas, avec des pieds qui accrochent le sol, un demi-tour décomposé et une hésitation au départ, ne s'explique pas par une arthrose des genoux. Elle désigne des causes que la cognition seule ne montre pas.

La personne se regarde autant que ses résultats : tenue, dénutrition, blessures, propreté du carnet de traitement. La pression artérielle se prend couchée puis debout, et un syndrome parkinsonien, des signes focaux et un déficit sensoriel se cherchent.

L'humeur s'évalue avec la même rigueur que la cognition, pendant l'examen et pas seulement à l'entretien. Une dépression du sujet âgé se présente souvent par une plainte de mémoire, ce qui fait évaluer l'humeur avant de conclure à un trouble neurocognitif.

Le bilan d'un trouble cognitif a un objectif : trouver ce qui se corrige. Il ne fait aucun diagnostic positif de maladie neurodégénérative, et c'est ce qui en fixe le contenu.

Le bilan biologique initial cherche les causes qui se corrigent : numération, ionogramme avec calcémie, créatinine, glycémie, bilan hépatique, thyréostimuline, vitamine B12 et folates. Chaque ligne désigne une cause qui se traite, hyponatrémie, hypercalcémie, hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, insuffisance rénale, souffrance hépatique, et un résultat normal ferme une hypothèse. Le dire ainsi, ligne par ligne, vaut mieux que de conclure « bilan normal ».

Un bilan biologique entièrement normal n'écarte pas une cause curable. Une partie de ces causes n'apparaît que sur l'imagerie cérébrale, et c'est le point que l'on manque le plus souvent quand on s'arrête à la biologie.

L'imagerie cérébrale fait partie du bilan initial de tout trouble cognitif nouvellement exploré, par résonance magnétique de préférence et par scanner à défaut. En station, elle parvient sous forme de compte rendu, lu avec le bilan biologique. Ce compte rendu se lit pour lui-même, et non sa conclusion seule.

Ce que l'imagerie écarte compte autant que ce qu'elle montre. Un hématome sous-dural chronique, un processus expansif et une atrophie hippocampique significative se nomment donc aussi quand ils sont absents.

Ce que le compte rendu montre se nomme précisément : une dilatation ventriculaire, une leucopathie vasculaire. La leucopathie se situe par rapport à l'âge avant d'être retenue comme une explication, parce que des anomalies de la substance blanche sont fréquentes chez la personne âgée.

Une dilatation ventriculaire disproportionnée par rapport aux sillons corticaux n'est pas une atrophie, et elle s'en distingue en toutes lettres. Associée à une marche altérée et à des fuites urinaires, elle fait évoquer une hydrocéphalie chronique de l'adulte.

La réunion des plaintes est ce qui fait le diagnostic. Des troubles de la marche, des troubles urinaires et un déclin cognitif, pris un par un, trouvent chacun une explication banale. Ensemble, chez la même personne, ils désignent une hydrocéphalie chronique de l'adulte, cause potentiellement traitable, que l'imagerie confirme et qu'un avis neurochirurgical évalue.

Les signes cliniques et l'image se réunissent dans une même conclusion, et les plaintes dispersées sont réunies en un ensemble avant qu'un diagnostic ne soit nommé. La cause traitable se cherche à voix haute avant la cause dégénérative.

La maladie d'Alzheimer est la cause la plus fréquente d'un déclin progressif avec retentissement, et elle ne se retient pas par élimination paresseuse. Certains signes orientent vers une autre cause : des chutes précoces avec syndrome parkinsonien, des hallucinations visuelles avec vigilance fluctuante, des troubles du comportement au premier plan chez un sujet plus jeune, ou une évolution par à-coups avec signes focaux.

La première chose à faire est de corriger ce qui se corrige : carences, hypothyroïdie, troubles ioniques, dépression, apnées du sommeil, déficits sensoriels non appareillés, et les médicaments. Devant une hydrocéphalie chronique de l'adulte, un avis neurochirurgical et une évaluation spécialisée se proposent, la cause étant potentiellement traitable.

La révision de l'ordonnance est un traitement du trouble cognitif, et elle est rarement présentée comme telle. Anticholinergiques, benzodiazépines, hypnotiques et certains antihistaminiques aggravent les performances, et leur arrêt améliore des tableaux entiers. Cet arrêt se fait progressivement, avec le prescripteur habituel, et l'ordonnance se révise avant qu'un traitement spécifique ne soit discuté.

Un traitement spécifique de maladie d'Alzheimer ne s'instaure pas tant qu'une cause potentiellement traitable n'a pas été cherchée et écartée. Le traitement non instauré se nomme, avec la raison de ne pas l'instaurer.

Les mesures non médicamenteuses sont le socle, et non un complément : activité physique régulière, stimulation cognitive, maintien des liens sociaux, sommeil, correction de la vue et de l'audition, contrôle des facteurs de risque vasculaires. Elles se proposent nommément.

L'aide au quotidien s'organise tôt : aides à domicile, portage des repas, adaptation du logement, téléalarme, et soutien de l'aidant. L'épuisement de l'aidant se recherche à chaque consultation, parce qu'il précipite la rupture du maintien à domicile, et il se prévient plutôt qu'il ne se constate.

Les questions administratives et juridiques s'anticipent. La désignation d'une personne de confiance et la rédaction de directives anticipées relèvent du code de la santé publique, et se préparent tant que la personne peut exprimer sa volonté ; une protection juridique s'envisage si elle devient nécessaire. Les affections neurologiques qui altèrent les fonctions cognitives figurent dans la liste des affections médicales incompatibles avec le permis de conduire, dont l'appréciation relève d'un avis médical, et la question se prépare avant qu'un incident ne l'impose.

Distinguer l'oubli banal du trouble qui compte est le premier message, et il rassure la majorité des personnes qui consultent. Il se fait avec un exemple de chacun.

Ce qui protège est connu et se dit : activité physique régulière, contrôle de la pression artérielle, du diabète et du cholestérol, arrêt du tabac, limitation de l'alcool, sommeil suffisant, vie sociale, appareillage de l'audition. Ces mesures font partie de la prévention du déclin cognitif.

Ce qui aggrave sans qu'on y pense se dit aussi. Les hypnotiques et les anticholinergiques pris au long cours aggravent les performances cognitives de la personne âgée, et l'isolement, la dénutrition et la sédentarité s'y ajoutent.

À l'aidant se disent les conduites qui aident : ne pas corriger sans cesse, simplifier l'environnement, garder des repères, préserver du temps pour soi. Ces conseils restent concrets et tiennent en quelques phrases ; le moment où l'aidant doit s'arrêter se dit aussi, parce que son épuisement se prévient au lieu de se constater.

La conduite automobile s'aborde tôt et calmement, avant qu'un accident ne l'impose. L'évaluation ne se confond pas avec un retrait, et elle relève d'un avis médical.

Ce qui se transmet en premier est le retentissement fonctionnel, décrit en activités concrètes. « Troubles mnésiques » ne permet ni de dater ni de graduer ; l'abandon des comptes, de la cuisine et de la conduite informe tout le monde, et se date.

Un compte rendu d'imagerie se joint, il ne se résume pas. Écrire « imagerie sans particularité » quand le compte rendu décrit une dilatation ventriculaire fait perdre la seule cause traitable du dossier, décrite dans le corps du texte. Le score d'un test bref se transmet avec ses limites, faute de quoi il est lu comme un résultat diagnostique.

À la consultation mémoire se transmettent la date de début, l'évolution et les activités abandonnées, le test bref avec son score et ses limites, le bilan biologique, le compte rendu d'imagerie, l'ordonnance complète, et la question posée. C'est cette question qui décide de la réponse reçue.

Ce qui revient au médecin traitant après un avis tient en 4 éléments : le diagnostic retenu et son degré de certitude, ce qui a été corrigé, ce qui reste à surveiller, et le rythme de réévaluation. L'aidant, lui, reçoit une information distincte, et il a droit à un temps qui lui est propre.