Troubles de mémoire / déclin cognitif

La plainte et le retentissement ne se recueillent pas au même endroit. La plainte vient de la personne ; le retentissement se mesure sur ce qu'elle a cessé de faire, et il se confirme auprès de l'entourage.

⚠️ La force de la plainte n'est pas proportionnelle à la gravité, elle l'est souvent à l'inverse. Une personne qui se plaint beaucoup, donne des exemples précis et datés, et fonctionne normalement, relève plus souvent d'une anxiété ou d'une dépression. Une personne qui minimise pendant que son entourage s'inquiète relève plus souvent d'un trouble neurocognitif.

Explorer les activités instrumentales une par une, avec des questions concrètes : gérer les papiers et les comptes, prendre les traitements, faire les courses, cuisiner, utiliser le téléphone, prendre les transports, conduire.

⚠️ Écouter la raison donnée à chaque renoncement. « Je ne cuisine plus parce que je mange peu », « je ne conduis plus parce que ça ne m'intéresse pas » : chaque abandon reçoit une justification plausible, et c'est leur accumulation qui parle, pas leur contenu.

Dater le début et préciser le mode d'évolution : progressif sur des mois, par à-coups, ou installé en quelques jours, ce qui ferait sortir du cadre.

Chercher ce qui accompagne : marche, chutes, troubles urinaires, humeur, sommeil, hallucinations, comportement, perte de l'odorat.

Reprendre l'ordonnance et l'alcool, deux causes fréquentes et réversibles.

Retenir que la question utile n'est pas « oubliez-vous des choses » mais « qu'avez-vous arrêté de faire ».

L'examen d'un trouble cognitif ne se limite pas à un test. Il cherche ce qui oriente vers une cause, et plusieurs de ces signes ne sont pas cognitifs.

Un test bref se réalise, mais il se lit pour ce qu'il est : un repérage. Un score conservé n'écarte pas un trouble chez une personne au niveau d'études élevé, et un score abaissé ne fait pas un diagnostic.

Tester l'attention et la mémoire séparément : la répétition immédiate, le rappel différé, et l'effet d'un indiçage. Un rappel qui s'améliore nettement quand on donne un indice n'a pas la même valeur qu'un rappel qui ne s'améliore pas.

Examiner la marche, et pas seulement la faire décrire : longueur du pas, largeur du polygone, demi-tour, hésitation au départ, pieds qui semblent collés au sol.

Chercher un syndrome parkinsonien, des signes focaux, un déficit sensoriel, un tremblement.

Prendre la pression artérielle couchée et debout, et rechercher les facteurs de risque vasculaires.

Évaluer l'humeur avec la même rigueur que la cognition : une dépression du sujet âgé se présente souvent par une plainte de mémoire.

Regarder la personne autant que ses résultats : tenue, dénutrition, blessures, propreté du carnet de traitement.

Retenir que la marche s'examine dans un bilan de mémoire, parce qu'elle désigne des causes que la cognition seule ne montre pas.

Le bilan d'un trouble cognitif a un objectif : trouver ce qui se corrige. Il ne fait aucun diagnostic positif de maladie neurodégénérative.

Le bilan biologique de première intention comprend numération, ionogramme avec calcémie, créatinine, glycémie, bilan hépatique, thyréostimuline, vitamine B12 et folates, et une sérologie selon le contexte.

Chacune de ces lignes désigne une cause qui se traite : hyponatrémie, hypercalcémie, hypothyroïdie, carence vitaminique, insuffisance rénale. La situation 31 porte sur le cas où plusieurs d'entre elles s'additionnent, et la fiche y renvoie plutôt que de le répéter.

⚠️ Un bilan biologique entièrement normal n'écarte pas une cause curable. C'est l'imagerie qui en révèle une partie, et c'est le point que l'on manque le plus souvent.

L'imagerie cérébrale fait partie du bilan initial de tout trouble cognitif nouvellement exploré. Résonance magnétique de préférence, scanner à défaut.

Ce que l'imagerie cherche : une lésion, une séquelle vasculaire, un hématome sous-dural chronique, une atrophie et sa topographie, et une dilatation des ventricules disproportionnée par rapport aux sillons corticaux, qui n'est pas une atrophie et qui oriente vers une cause traitable.

Les examens spécialisés appartiennent au centre mémoire : bilan neuropsychologique complet, biomarqueurs, imagerie fonctionnelle.

Retenir qu'un bilan biologique normal ne clôt pas la recherche d'une cause curable, et que l'imagerie doit être lue pour elle-même.

Trois questions ouvrent l'arbre : depuis quand, avec quel retentissement, et avec quoi d'autre.

Installation en quelques heures ou quelques jours, avec fluctuation de la vigilance : confusion, et non déclin cognitif. Elle a une cause à trouver en urgence, et elle est traitée dans la situation 114.

Plainte isolée sans retentissement, chez quelqu'un qui s'en inquiète beaucoup : chercher une dépression, une anxiété, un trouble du sommeil, une iatrogénie. Le suivi tranchera mieux qu'un examen supplémentaire.

Déclin progressif avec retentissement sur les activités instrumentales : trouble neurocognitif, dont il faut chercher la cause. La maladie d'Alzheimer est la plus fréquente, mais elle n'est pas la seule et elle ne se diagnostique pas par élimination paresseuse.

Ce qui oriente vers d'autres causes : des chutes précoces et un syndrome parkinsonien, des hallucinations visuelles et une vigilance fluctuante, des troubles du comportement au premier plan chez un sujet plus jeune, une évolution par à-coups avec des signes focaux.

⚠️ La triade à connaître, parce qu'elle désigne une cause traitable : troubles de la marche, troubles urinaires et troubles cognitifs chez une même personne. Chacun s'attribue facilement à l'âge, à une prostate ou à la mémoire, et c'est leur réunion qui fait le diagnostic.

Ce qui ne se conclut jamais sans imagerie : un trouble cognitif nouvellement exploré.

Retenir que la maladie d'Alzheimer n'est pas un diagnostic d'élimination, et qu'une cause traitable se cherche activement avant de la retenir.

La première chose à faire est de corriger ce qui se corrige : carences, hypothyroïdie, troubles ioniques, dépression, apnées du sommeil, déficits sensoriels non appareillés, et surtout médicaments.

La révision de l'ordonnance est un traitement du trouble cognitif, et elle est rarement présentée comme telle. Anticholinergiques, benzodiazépines, hypnotiques, certains antihistaminiques : leur arrêt améliore des tableaux entiers.

Les mesures non médicamenteuses sont le socle : activité physique régulière, stimulation cognitive, maintien des liens sociaux, sommeil, correction de la vue et de l'audition, prise en charge des facteurs de risque vasculaires.

L'orientation vers une consultation mémoire se décide selon la complexité, l'âge et le doute diagnostique, et elle ne dispense pas de commencer ce qui précède.

Les traitements spécifiques des maladies neurodégénératives ont une place limitée et discutée, et ils ne sont jamais le premier temps de la prise en charge.

L'aide au quotidien s'organise tôt : aides à domicile, portage des repas, adaptation du logement, téléalarme, et surtout soutien de l'aidant, dont l'épuisement est le premier facteur de rupture de maintien à domicile.

Les questions administratives et juridiques s'anticipent : protection juridique si nécessaire, directives anticipées, personne de confiance, aptitude à la conduite.

Retenir que réviser une ordonnance est un traitement, et qu'il vient avant tout le reste.

Distinguer l'oubli banal du trouble qui compte est le premier message, et il rassure la majorité des personnes qui consultent. Oublier un nom et le retrouver plus tard n'est pas la même chose que ne pas se souvenir d'une conversation entière.

Ce qui protège est connu et se dit : activité physique régulière, contrôle de la pression artérielle, du diabète et du cholestérol, arrêt du tabac, limitation de l'alcool, sommeil suffisant, vie sociale, appareillage de l'audition. La correction d'une surdité est l'une des mesures les plus efficaces, et elle est rarement présentée sous cet angle.

Ce qui aggrave sans qu'on y pense : les hypnotiques et les anticholinergiques pris au long cours, l'isolement, la dénutrition, la sédentarité.

Ce qui se dit à l'aidant : les conduites qui aident, ne pas corriger sans cesse, simplifier l'environnement, garder des repères, préserver du temps pour soi. Et surtout que l'épuisement se prévient au lieu de se constater.

Ce qui doit faire reconsulter : une aggravation rapide, une confusion, une chute, une fièvre, un changement brutal de comportement.

La conduite automobile s'aborde tôt et calmement, avant qu'un accident ne l'impose, et l'évaluation ne se confond pas avec un retrait.

Retenir que corriger une surdité protège la mémoire, et que cette phrase est rarement dite alors qu'elle change une trajectoire.

Ce qui se transmet en premier est le retentissement fonctionnel, décrit en activités concrètes. « Troubles mnésiques » n'informe personne ; « ne gère plus ses comptes depuis six mois, a cessé de cuisiner, s'est perdue une fois en voiture » informe tout le monde.

Ce qui se transmet à la consultation mémoire : la date de début, l'évolution, les activités abandonnées et depuis quand, le test bref réalisé avec son score et ses limites, le bilan biologique, le compte rendu d'imagerie joint et non résumé, l'ordonnance complète, et la question posée.

⚠️ Un compte rendu d'imagerie se joint, il ne se résume pas. Écrire « imagerie sans particularité » quand le compte rendu décrit une dilatation ventriculaire fait perdre la seule cause traitable du dossier.

Ce qui se transmet au médecin traitant après un avis : le diagnostic retenu et son degré de certitude, ce qui a été corrigé, ce qui reste à surveiller, et le rythme de réévaluation.

L'infirmière et l'aide à domicile reçoivent des consignes pratiques et le nom de qui appeler, ainsi que ce qui doit alerter.

L'aidant reçoit une information distincte, et il a droit à un temps qui lui est propre.

Retenir qu'un retentissement se transmet en activités, pas en adjectifs, et qu'un compte rendu d'imagerie se joint en entier.