Troubles de conduites alimentaires (anorexie ou boulimie)

Personne ne consulte pour cela. On consulte pour de la fatigue, un arrêt des règles, une constipation, des malaises, une baisse de performance, un certificat de sport. La question ne sera posée que par celui qui a décidé de la poser.

Une question générale reçoit une réponse générale. « Comment mangez-vous » appelle « équilibré », et cette réponse ne se discute pas. Ce qui casse le récit est un inventaire concret : ce qui a été mangé la veille, repas par repas. Personne ne résiste à une question précise, et presque personne ne la pose.

Ce qui se fait préciser ensuite : le poids le plus élevé et le plus bas, avec les dates, et la vitesse de la variation. Les repas pris avec d'autres se demandent, parce que leur évitement est un des signes les plus précoces. Les aliments écartés se demandent aussi, avec depuis quand.

Les conduites destinées à compenser se demandent sans jugement, et pas en premier. Elles se nomment par catégorie. Ce que la personne ressent quand elle estime avoir trop mangé se demande avec elles.

Ce qui fait le diagnostic autant que les conduites, c'est le rapport au corps. Il se demande en 3 points : la façon dont la personne voit son corps, la crainte de prendre du poids, et la place que le poids occupe dans l'estime qu'elle a d'elle-même.

Ce qui se cherche chez chaque patient : l'humeur, l'anxiété, les idées noires, par une question directe, et les consommations. Ce que l'entourage a dit se demande aussi.

Le diagnostic est clinique et repose sur 3 axes, qui se cherchent tous les 3 : une restriction ou un contrôle des apports, un rapport au poids et à la forme du corps qui occupe une place démesurée, et un retentissement. Les conduites de compensation, quand elles existent, s'ajoutent au tableau. Elles ne le définissent pas seules.

Les formes qu'on ne reconnaît pas sont celles qui ne ressemblent pas à l'image attendue. Un homme est repéré des années plus tard, quand il l'est. Chez un sportif, chaque signe a une explication acceptable. Chez une personne de poids normal ou élevé, la restriction et les crises passent inaperçues, et chez une personne âgée, l'amaigrissement est attribué à l'âge.

Ce qui se cherche en même temps, parce que c'est fréquent : un trouble de l'humeur, un trouble anxieux, et un risque suicidaire. La fréquence du risque suicidaire dans ce champ est élevée.

Certains éléments doivent faire chercher une autre cause. Ce sont un amaigrissement sans préoccupation du poids ni du corps, une diarrhée, des douleurs, une fièvre, un début tardif dans la vie, ou un signe neurologique.

Ce qui ne fait pas le diagnostic, c'est le poids. Une personne peut être gravement malade à un poids normal.

L'examen est ce qui décide de l'orientation, et il tient dans des mesures que tout le monde sait faire. Elles sont toutes indispensables : le poids et la taille, mesurés et non déclarés, la fréquence cardiaque, la pression artérielle couchée puis debout, et la température. Ces 5 mesures orientent.

Le poids se reporte sur une courbe avec les poids antérieurs : la vitesse de la perte pèse autant que le chiffre atteint. Cette courbe, tracée et datée, est un document que personne ne produit et qui vaut pour le suivi. Elle montre une vitesse, ce qu'aucune valeur isolée ne fait.

Ce qui se cherche sur la personne : des extrémités froides et bleutées, un duvet fin sur le dos et les avant-bras, une peau sèche, des cheveux qui tombent. La fonte des muscles s'apprécie en faisant se relever la personne de la position accroupie sans les mains.

2 régions parlent quand la personne ne parle pas. Sur les mains, des marques peuvent exister sur le dos des doigts ; dans la bouche, l'état des dents et des gencives peut être altéré. L'examen général complète : le cœur, l'abdomen, l'état d'hydratation, et un examen neurologique simple.

La pesée se fait avec précaution. Elle se prépare, elle s'explique, et le chiffre n'est pas annoncé à la personne quand ce qui a été convenu avec elle le prévoit ainsi. Une pesée conduite sans égard suffit à faire perdre une consultation, et parfois le suivi.

Le bilan ne fait pas le diagnostic et ne mesure pas la gravité. Il cherche des complications et prépare la renutrition. Un bilan presque normal est la règle, y compris dans les formes sévères.

Ce qui se demande : un ionogramme complet avec le potassium, le phosphore, le magnésium et le calcium, la fonction rénale, une numération, les enzymes du foie, et un électrocardiogramme. Sur ce bilan, 4 résultats se lisent à l'envers de l'intuition.

Aucune imagerie n'intervient dans le diagnostic, qui est clinique. Elle intervient dans 2 situations, et pas ailleurs. La première est une complication silencieuse et durable, la perte de densité osseuse : elle s'installe dès les premiers mois d'arrêt des règles, elle est en partie irréversible, et elle ne donne aucun signe jusqu'à la fracture.

Une mesure de la densité osseuse se propose après plusieurs mois d'aménorrhée, et elle se répète à un rythme fixé par le spécialiste. Le résultat ne change pas la conduite immédiate : il change ce qu'on dit à la personne, et c'est parfois le premier argument qui l'atteint.

La seconde situation est le doute diagnostique. Un amaigrissement dont les conduites alimentaires n'expliquent pas l'ampleur, ou accompagné de signes qui n'appartiennent pas au tableau, impose de chercher ailleurs, et l'imagerie relève alors de cette recherche. Une imagerie du cerveau ne se demande pas devant une aménorrhée avec restriction alimentaire typique : elle se discute devant des maux de tête, un trouble visuel, ou un tableau qui ne concorde pas.

Un résultat normal est la vraie information du bilan : le phosphore. Il est normal parce que la personne ne mange pas. C'est à la reprise alimentaire qu'il chute, en quelques jours, et cette chute est ce qui met en danger.

Ce champ tue, et il tue de 2 façons : par le corps et par le suicide. Les 2 se recherchent à chaque consultation. Ce qui impose une hospitalisation sans délai relève surtout de la clinique, et quelques résultats s'y ajoutent.

Le danger le plus mal connu est celui de la correction. Renourrir vite une personne très dénutrie provoque une chute brutale du phosphore et d'autres sels, avec un risque cardiaque et neurologique dans les premiers jours. La reprise se fait progressivement, sous surveillance rapprochée, et par une équipe qui en a l'habitude, et elle ne s'improvise pas.

Un patient qui recommence à manger n'est pas un patient hors de danger : c'est le contraire. Au début de la reprise se surveillent le phosphore, le potassium, le magnésium, la fréquence cardiaque et le poids, à un rythme rapproché fixé par l'équipe qui renourrit. Cette surveillance s'organise avant la reprise.

Quelle que soit la situation, certains gestes se font : des constantes complètes, une glycémie capillaire, un électrocardiogramme, et la question du risque suicidaire posée directement. La vitesse de la perte de poids se calcule, et un refus alimentaire total se recherche.

La première décision n'est pas un traitement, c'est un lien. Un rendez-vous rapproché, accepté, avec une date fixée, vaut davantage qu'une prescription. La personne reviendra ou ne reviendra pas, et tout le reste en dépend.

La prise en charge est nécessairement à plusieurs : un soin somatique, un soin psychique et un accompagnement nutritionnel, coordonnés. Un professionnel reste le référent, et il ne change pas.

Le rythme de la reprise se discute, la surveillance non. Fixer avec la personne un objectif atteignable, écrit, et une date de réévaluation est ce qui fait tenir un suivi.

Aucun médicament ne traite le trouble lui-même dans la forme restrictive. Les médicaments s'adressent aux troubles associés, sur indication, et ils ne remplacent aucun des 3 soins. Une supplémentation en vitamines est habituelle avant et pendant la renutrition, selon les protocoles en vigueur.

L'entourage est un allié, et il est épuisé. Le recevoir et lui expliquer ce qui aide et ce qui n'aide pas fait partie du traitement. La surveillance des repas par la famille ne s'improvise pas.

L'arrêt du sport ne se décide pas dans l'urgence d'une consultation. La question se pose pourtant, avec un critère médical et non moral.

Ce qui se dit en premier n'est pas un diagnostic, et surtout pas une étiquette. Le diagnostic se construit sur plusieurs consultations et se nomme progressivement : nommer le trouble trop tôt ferme la porte. Le mot employé compte moins que le fait de décrire ce qu'on observe : la fatigue, les malaises, le froid, la performance qui baisse.

Le levier qui atteint quelqu'un est rarement le poids, c'est ce qu'il perd : la course, la concentration, les règles, la solidité des os, le sommeil, la vie sociale. Chercher ce levier chez la personne qu'on a en face fait plus qu'une explication générale.

La restriction produit elle-même une partie des symptômes attribués au caractère : l'irritabilité, l'obsession de la nourriture, le repli. Le dire soulage, parce que la personne croit que cela vient d'elle.

Sur les os, la perte s'installe tôt, elle ne se sent pas, et elle n'est pas entièrement rattrapable. C'est l'argument qui atteint le plus souvent une personne jeune.

À l'entourage se dit que surveiller les repas n'est pas son rôle et abîme la relation, sauf cadre convenu. Ce qui aide est de maintenir le lien et les invitations.

Ce qui se transmet en premier n'est pas un diagnostic, c'est une courbe : le poids, la taille, les poids antérieurs avec leurs dates, et la vitesse qui s'en déduit. Un chiffre isolé ne permet à personne de décider.

Ce qui se transmet ensuite : les constantes complètes, le résultat de l'électrocardiogramme, les résultats du bilan avec leurs normes, ce qui a été cherché et non trouvé, et l'évaluation du risque suicidaire. Ces éléments se joignent au courrier.

Ce qui manque dans la grande majorité des cas, et qui vaut une consultation, c'est ce que la personne a accepté : un objectif convenu, une date, un rythme de pesée. Le professionnel suivant reprend alors là où on s'est arrêté, au lieu de tout renégocier. La courbe, les constantes et ce qui a été convenu, les 3 ensemble, évitent de tout reprendre à zéro.

Au professionnel de la nutrition et au professionnel de la santé mentale va la même information, en même temps. 2 versions séparées font 2 prises en charge parallèles, et la personne circule entre les 2. Au médecin scolaire, au médecin du sport ou du travail se transmet ce qui est nécessaire, et rien de plus.

Une précaution protège : ne pas faire figurer de chiffre cible ni de détail de conduites dans un document que la personne lira. Un document de soin peut devenir un support du trouble, et cela se sait peu.