Troubles du comportement chez l'enfant et l'adolescent

Celui qui consulte est très rarement celui dont on parle, et le motif énoncé est déjà une interprétation : « il est insolent », « elle est paresseuse », « c'est le cannabis ». Ce qui se recueille d'abord est la description des faits, pas leur explication.

La question qui structure tout est chronologique : qu'est-ce qui a changé, et quand exactement. Un comportement présent de tout temps et un comportement apparu il y a quelques mois ne sont pas la même question.

Chez le jeune enfant, la vie ordinaire se fait raconter. Le sommeil, le langage, l'audition, le déroulement d'une journée ordinaire, les écrans, et ce qui se passe à la crèche ou à l'école se demandent.

Quel que soit l'âge, certains éléments se cherchent : les changements de la vie familiale, un deuil, une séparation, un déménagement, une naissance ; le sommeil et l'appétit ; les consommations ; et les idées noires, par une question directe. Une question, enfin, que personne ne pose : comment va le parent qui est là.

Chez l'adolescent, certains faits ne sortent pas seuls, et ils se demandent un par un. Chacun est connu de la famille, et aucun n'est rapporté spontanément. Une activité investie arrêtée brutalement est un signe fort, et elle est le plus souvent banalisée.

L'adolescent se reçoit seul. Ce n'est pas une faveur qu'on lui fait, c'est la condition du diagnostic, et le cadre qui l'accompagne est la première décision de la prise en charge.

L'âge choisit la liste avant tout raisonnement, avec le niveau de développement. Chez le jeune enfant, un trouble du comportement est le plus souvent un problème de communication ou d'environnement.

Chez l'adolescent, un changement de comportement est un symptôme jusqu'à preuve du contraire, et la cause est le plus souvent extérieure : un harcèlement, à l'école ou en ligne, des violences, un deuil, une séparation, une difficulté d'orientation, une question d'identité. Le harcèlement se recherche explicitement. Il s'agit de chercher dehors avant de chercher dedans.

Les causes internes se cherchent en même temps. Ce sont un trouble dépressif, un trouble anxieux, un trouble des apprentissages jusque-là compensé, une entrée dans un trouble psychiatrique, une consommation.

L'erreur de raisonnement la plus fréquente du champ est de prendre une conséquence pour la cause. Une consommation qui a commencé après le changement, un repli sur les écrans qui a suivi la perte des amis, un conflit familial né de l'inquiétude : chacun est réel, et chacun est second. Les consommations se situent donc dans le temps.

Certains signes font chercher une cause somatique : une agitation avec amaigrissement, des ruptures de contact, un ronflement avec pauses, une confusion. Une confusion n'est pas un trouble du comportement.

4 situations imposent d'agir le jour même, et la première est un risque suicidaire. La question se pose directement, à l'adolescent seul, et la poser ne provoque rien : c'est la crainte la plus répandue, et elle est fausse. Ce qui compte est ce qui est dit, ce qui a déjà été fait, et ce qui reste accessible autour de lui.

La deuxième est un enfant en danger, et la protection ne demande pas la certitude. Elle demande des éléments inquiétants et une transmission à l'autorité compétente selon les procédures en vigueur. Attendre d'être sûr est l'erreur la plus grave du champ.

La troisième est un état aigu inexpliqué : une confusion, une agitation d'installation brutale, un trouble de la conscience. Ce n'est pas un trouble du comportement, et cela impose constantes, température, glycémie capillaire, examen neurologique et recherche d'un toxique. La quatrième est une violence agie, contre lui ou contre d'autres, avec un risque immédiat.

Certaines situations ne sont pas des urgences, et sont vécues comme telles : une opposition, des conflits, un refus scolaire ancien. Le dire soulage une famille à bout, et cela ne dispense pas d'un rendez-vous rapproché avec une date.

L'examen n'a pas pour but de trouver la cause, il a pour but de ne pas manquer ce qui se voit. Quel que soit l'âge, le poids, la taille et le périmètre crânien se reportent sur les courbes, et la pression artérielle, l'audition et la vision, testées au cabinet, ainsi qu'un examen neurologique complètent l'examen. 2 causes banales de comportement difficile chez le jeune enfant se corrigent en quelques semaines : un enfant qui entend mal ne répond pas et paraît opposant, et un enfant qui dort mal est ingérable en fin de journée. Les tester coûte peu, et se fait rarement.

Ce qui se cherche, et qui n'est pas le motif annoncé, ce sont des signes de violences subies : des lésions d'âges différents, de siège inhabituel, une explication qui ne concorde pas avec la lésion, un retrait au contact. L'examen se fait déshabillé, avec les précautions dues à l'âge, et son absence se paie. Ce qui se voit ne se voit que déshabillé.

Chez l'adolescent, le stade pubertaire, l'état nutritionnel, la peau et les avant-bras s'examinent. L'examen se conduit avec le respect strict de l'intimité, expliqué avant, sans commentaire sur le corps. À tout âge, au dossier se note ce qui a été vu, décrit et daté, et non une conclusion.

Aucun examen ne fait le diagnostic, et le réflexe de prescrire pour « faire quelque chose » est ici particulièrement coûteux : il déplace la consultation sur un terrain qui ne dira rien, et il retarde la question qui compte. Sur signe d'appel, un enregistrement de l'activité électrique du cerveau se demande devant des ruptures de contact ou des mouvements anormaux, et une exploration du sommeil devant un ronflement avec pauses, fréquent et sous-diagnostiqué chez l'enfant. Aucune imagerie n'intervient dans la démarche : elle ne se demande que si l'examen neurologique découvre un signe de localisation ou devant un tableau aigu inexpliqué, et elle relève alors de la situation correspondante.

La recherche de toxiques dans les urines pose une question d'éthique avant une question médicale. Elle ne se fait pas à l'insu de l'adolescent, ni sur demande d'un parent, sauf situation d'urgence médicale ; elle est souvent demandée, et elle se refuse et s'explique. Un résultat obtenu ainsi coûte la relation, et il n'apporte rien qu'un entretien n'obtienne mieux.

Ce qui n'est pas un examen vaut mieux que tous : des observations écrites de l'école ou de la crèche. Elles décrivent ce qui est vu, quand, et dans quelles conditions.

La première décision est un cadre, pas un traitement : l'adolescent sera reçu seul, ce qui se dit est confidentiel dans des limites annoncées à l'avance, et une date est fixée. Un cadre posé clairement tient une prise en charge que rien d'autre ne tiendrait.

Ce qui se traite est ce qui a été trouvé : un déficit sensoriel, un trouble du sommeil, un harcèlement, une situation familiale. Traiter le comportement sans sa cause revient à traiter la fièvre.

Sur le refus scolaire, une règle va contre l'intuition : retirer un adolescent de l'école le soulage en quelques jours, et aggrave en quelques semaines. Ce qui se propose est un maintien aménagé, construit avec l'établissement et le médecin scolaire, et non un certificat de dispense.

Aucun médicament ne traite un trouble du comportement en tant que tel. Les médicaments s'adressent à un trouble identifié, sur indication, et l'initiation relève d'un spécialiste chez le mineur.

Ce qui aide ne se prescrit pas : un soutien pour le parent, qui est souvent aussi épuisé que l'enfant est en difficulté, le maintien d'une activité, même réduite, et le rétablissement du sommeil. Se programment ensuite une réévaluation datée, et un professionnel identifié qui ne change pas.

Ce qui se dit au parent avant toute autre chose : un comportement est un message, et un adolescent qui se ferme n'est pas un adolescent qui refuse. Le dire désamorce la lecture morale du problème, qui est ce qui fait le plus de dégâts à la maison.

Confisquer le téléphone comme première mesure est la réaction la plus fréquente, et la moins utile. Chez un adolescent harcelé, elle coupe le seul lien qui reste et prouve qu'on n'a rien compris. Ce qui se propose est de regarder ensemble ce qui s'y passe, quand la confiance le permet.

Le harcèlement ne se règle pas en demandant à l'enfant de se défendre. Il se traite au niveau de l'établissement, avec des dispositifs qui existent, et qui s'expliquent à la famille.

Sur le sommeil, l'heure des écrans compte plus que leur durée. Un écran dans la chambre est un facteur à lui seul.

Au parent se dit aussi quelque chose sur lui-même : qu'il a le droit d'être épuisé, que sa fatigue n'est pas un échec, et qu'un parent soutenu tient mieux un plan de soins. Personne ne le lui a dit.

La première règle de transmission est une règle de contenu : ce qu'un adolescent a dit seul ne se recopie pas dans un document que son parent lira. Ce qui se transmet est ce qui est nécessaire au destinataire, et le reste est protégé. Une confidence trahie une fois ne se répare pas.

Au spécialiste se transmet d'abord la chronologie du changement, avec ses dates. S'y ajoutent ce qui a été cherché et non trouvé, les résultats de l'audition et de la vision, l'évaluation du risque, et ce qui a déjà été tenté par la famille.

À l'établissement scolaire se demandent des observations écrites et datées, et non un avis : dans quelles matières, et à quels moments. Une demande générale reçoit une réponse générale. Au médecin scolaire se transmettent les aménagements souhaités, et non le diagnostic présumé.

Une situation de danger relève d'un circuit distinct. Elle ne se transmet pas par un courrier confraternel, mais par la voie prévue, et elle n'attend pas la certitude.

Une ligne protège l'enfant : le nom du professionnel qui reste référent, avec un moyen de le joindre. Sans référent nommé, un adolescent circule entre plusieurs interlocuteurs et disparaît entre 2 rendez-vous.