Troubles du langage et/ou phonation

La première chose à établir n'est pas la cause, c'est de quoi on parle. 3 plaintes se disent avec les mêmes mots : la voix est modifiée, enrouée, soufflée, éteinte ; l'articulation est empâtée, les mots sont difficiles à former ; le langage est atteint, les mots manquent ou ne conviennent pas, la compréhension est altérée. Faire parler la personne quelques phrases tranche mieux qu'une série de questions.

La deuxième question est le délai : installé en quelques minutes, en quelques jours, ou depuis des semaines. Une installation brutale change la conduite avant tout autre raisonnement. Pour un trouble du langage se font alors préciser le mode d'installation, l'heure exacte du début, les signes associés et les traitements en cours.

Pour une voix modifiée, l'ancienneté se fait préciser, avec le tabac et l'alcool, un usage professionnel de la voix, une intubation ou une chirurgie récente du cou ou du thorax. Les signes associés se demandent : une gêne à avaler, une douleur qui remonte vers l'oreille, une gêne respiratoire, un amaigrissement. Une voix enrouée ancienne chez un fumeur se cherche activement.

Chez l'enfant, la chronologie des acquisitions se reconstitue. L'audition, la comparaison avec la fratrie, le bilinguisme et ce que dit l'école se demandent aussi.

Une question pèse : est-ce que l'entourage comprend au téléphone. Elle mesure le retentissement réel sur la vie quotidienne.

L'examen commence par une conversation, et elle est diagnostique. On écoute la voix, sa hauteur, son intensité, sa tenue ; on écoute l'articulation ; on écoute si les mots sont justes, si les phrases tiennent, et si les consignes sont comprises. Voix, articulation et langage s'écoutent séparément.

Une compréhension altérée sans paralysie est une atteinte du cerveau, et elle se manque souvent, parce que la personne paraît confuse ou peu coopérante. L'examen neurologique regarde le visage, la langue, le voile du palais, la déglutition, la force des membres et le champ visuel.

L'examen ORL comprend la palpation du cou à la recherche d'un ganglion, et l'inspection de la bouche. L'examen du larynx relève du spécialiste, et c'est le seul examen concluant devant une voix modifiée durable : il s'organise dès que la voix dure.

Ce qui se recherche, et qui change tout : une gêne respiratoire au repos, un bruit inspiratoire, un tirage. Une voix modifiée avec un bruit respiratoire est une urgence des voies aériennes, et non un problème de voix.

Chez l'enfant, l'examen porte sur l'audition, sur le voile et sur le frein de langue. Il comprend une observation du jeu et de l'interaction.

2 questions, posées dans cet ordre, orientent la totalité du champ. La première est l'étage : la voix, c'est le larynx et son nerf ; l'articulation, c'est la commande motrice, du cerveau aux muscles ; le langage, c'est le cerveau. Le patient ne fait pas cette distinction, le médecin doit la faire.

La seconde est le temps d'installation. En minutes, c'est vasculaire jusqu'à preuve du contraire. En jours, on cherche une cause inflammatoire, infectieuse ou compressive, et en semaines ou en mois, une lésion, une atteinte dégénérative ou une cause fonctionnelle.

Une voix modifiée durable a ses causes : une lésion des cordes vocales, tumorale jusqu'à preuve du contraire chez un fumeur, un nodule lié à l'usage de la voix, un reflux, une atteinte de la thyroïde, une paralysie d'une corde vocale. Le tabac et l'alcool se quantifient.

Un trouble de l'articulation relève d'une atteinte du cerveau, d'une maladie neurologique évolutive, d'une atteinte de la commande musculaire ou d'une cause médicamenteuse. Un trouble du langage est vasculaire, tumoral ou infectieux, ou il révèle une atteinte dégénérative dont le langage est parfois le premier signe.

Chez l'enfant, l'audition passe avant toute autre hypothèse. Viennent ensuite un trouble spécifique du langage, un trouble du neurodéveloppement, une souffrance familiale.

3 urgences se cachent dans ce champ, et elles n'ont rien en commun. Un trouble du langage d'installation brutale est un accident vasculaire cérébral jusqu'à preuve du contraire. L'heure du début est l'information la plus précieuse du dossier, et elle doit être demandée à un témoin quand le patient ne peut pas la donner. La conduite est l'appel immédiat de la filière, et rien ne doit la retarder, ni un examen, ni une consultation programmée.

Une voix modifiée avec une gêne respiratoire est une urgence des voies aériennes. Un bruit inspiratoire, un tirage, une position assise obligatoire signent une obstruction. Elle peut s'aggraver en minutes, et l'examen de la gorge ne se fait alors pas n'importe où ni par n'importe qui.

Une paralysie des 2 cordes vocales expose au même risque, et elle peut se révéler après une chirurgie du cou. L'antécédent de chirurgie du cou se recherche donc.

Ce qui n'est pas une urgence, et qui est traité comme telle : un enrouement de quelques jours après une infection. Ce qui n'est pas une urgence, et qui devrait l'être davantage : une voix modifiée depuis plusieurs semaines chez un fumeur. Le délai avant l'examen du larynx est ce qui décide du pronostic, et il se compte en mois dans la vraie vie.

Aucun examen biologique ne fait le diagnostic dans ce champ. Le seul examen qui conclut devant une voix modifiée est l'examen du larynx, qui n'est pas un examen de laboratoire. Devant une voix modifiée durable, une exploration de la thyroïde se demande, une atteinte thyroïdienne pouvant modifier la voix, et rien d'autre en première intention : l'examen du larynx prime.

L'imagerie répond ici à 2 questions sans rapport l'une avec l'autre, et confondre leurs urgences est une faute. Devant un trouble du langage d'installation brutale, l'imagerie du cerveau est immédiate et conditionne le traitement : elle ne se demande pas, elle s'obtient, dans le cadre de la filière prévue, et le délai fait partie du soin. Une imagerie précoce peut être normale, et elle n'écarte pas le diagnostic.

Devant une paralysie d'une corde vocale constatée par le spécialiste, le champ à explorer n'est pas la gorge. Le nerf qui commande le larynx descend jusque dans le thorax du côté gauche, et l'exploration doit couvrir tout son trajet, de la base du crâne au thorax. Une imagerie limitée au cou laisse hors champ la cause la plus fréquente. Devant une tumeur suspectée des voies aérodigestives, l'imagerie complète le bilan, et elle ne remplace pas l'examen direct et le prélèvement.

Chez l'enfant, l'audition s'explore avant toute autre chose. Un enfant qui n'entend pas ne parle pas, et ce diagnostic se pose parfois avec des années de retard. L'évaluation orthophonique relève d'un bilan spécialisé : elle décrit ce qui est atteint et ce qui est préservé, et elle n'est pas un examen de dépistage, mais se demande sur une question précise.

Un document utile, que personne ne produit : un enregistrement de la voix ou de la parole, daté et conservé. Il permet de comparer, ce qu'aucun compte rendu ne fait.

Ce qui se traite est la cause, et la rééducation vient avec, non à la place. Sur la voix, l'arrêt du tabac est le premier traitement, et il se propose à chaque consultation ; le repos vocal relatif, une hydratation et la correction d'un reflux quand il est en cause s'y ajoutent. La rééducation orthophonique de la voix a une efficacité établie dans les troubles liés à l'usage.

Après une atteinte du cerveau, la rééducation d'un trouble du langage commence tôt, elle est intensive et prolongée, et son intensité compte autant que sa durée. Chez l'enfant, la correction du déficit auditif passe avant tout, puis vient une rééducation adaptée, avec des aménagements scolaires qui ne demandent l'autorisation de personne. La rééducation se prescrit avec son objectif.

Ce qui s'organise, et qui est le vrai enjeu, c'est la communication en attendant. Un support écrit, un tableau d'images, un temps de parole allongé, un interlocuteur qui ne finit pas les phrases : ces mesures changent la vie quotidienne immédiatement. Ne pas finir les phrases de quelqu'un qui cherche ses mots est la mesure la plus simple et la plus négligée.

Prescrire des cures répétées de traitement local devant un enrouement qui dure ne se fait pas. C'est fréquent, et cela repousse le seul examen qui conclut. Se programment avec une date la réévaluation, et le délai maximal accepté avant l'examen du larynx.

Ce qui se dit en premier à l'entourage vaut plus que ce qui se dit au patient : ne pas finir les phrases, ne pas parler à sa place, laisser le temps. Une personne qui cherche ses mots est une personne qui pense normalement. La traiter comme si elle ne comprenait pas est l'erreur la plus fréquente et la plus blessante.

Une récupération après une atteinte du cerveau se compte en mois, et elle continue longtemps : une durée réaliste s'annonce. L'arrêt de la rééducation par découragement est la principale cause d'arrêt.

À celui qui use sa voix se dit que le forçage vocal est ce qui abîme, pas le volume seul. Les conseils sont de boire, de se taire par moments, de ne pas chuchoter, le chuchotement forçant davantage que la voix normale, et de se faire aider quand la voix est un outil de travail. Conseiller de chuchoter pour reposer la voix est donc une erreur.

Sur le tabac, l'enrouement est parfois le premier signe visible, et c'est un des rares moments où l'arrêt est entendu. L'arrêt se propose alors, et il s'accompagne.

Aux parents se dit qu'un enfant bilingue n'a pas de retard de langage du fait du bilinguisme. La croyance inverse est très répandue, et elle retarde des diagnostics.

Écrire « troubles de la parole » dans une lettre ne transmet rien, puisque la phrase recouvre 3 organes. Ce qui se transmet est ce qui a été entendu : la voix, l'articulation, le langage, et lequel des 3 est atteint.

Dans l'urgence se transmettent l'heure exacte du début et la source de cette information, les signes associés, les traitements en cours, dont ceux qui modifient la coagulation, et les antécédents. L'heure est la donnée qui décide, et elle se perd si elle n'est pas écrite.

Au spécialiste de la voix se transmettent l'ancienneté exacte, le tabac et l'alcool quantifiés, l'usage professionnel de la voix, les signes qui inquiètent et ce qui a déjà été essayé. Au médecin scolaire se transmettent les aménagements souhaités, et les résultats de l'audition.

À l'orthophoniste se transmettent la question posée et l'objectif, et non une demande de bilan. Une demande sans question reçoit un bilan sans conclusion.

Une ligne protège le patient : le délai maximal accepté avant l'examen du larynx, écrit et daté. Un délai qui n'est écrit nulle part n'engage personne, et c'est ainsi qu'un enrouement se traite pendant des mois sans que le larynx ait été vu.