Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie

La première question est de savoir si la plainte porte sur la nuit ou sur la journée. Mal dormir et être somnolent le jour ne conduisent ni aux mêmes causes ni aux mêmes examens.

Faire décrire une nuit entière : heure du coucher, délai d'endormissement, réveils et leur durée, heure du réveil final, heure du lever. Et faire décrire le week-end séparément : quelqu'un qui dort bien quand il est libre n'a pas un mauvais sommeil, il a un mauvais horaire.

⚠️ La somnolence se mesure en situations, pas en adjectifs. Vous endormez-vous en lisant, devant la télévision, en réunion, comme passager, à l'arrêt dans un embouteillage, au volant. La dernière question est une question de sécurité, et elle se pose à tout le monde.

Chercher ce qui accompagne une somnolence : ronflement, pauses respiratoires rapportées par le conjoint, réveils en sursaut, sueurs nocturnes, nycturie, céphalée matinale, bouche sèche, tour de cou, poids.

Chercher ce qui accompagne une insomnie : ruminations, douleurs, jambes impatientes, reflux, envies d'uriner, environnement, écrans, horaires de travail.

Reprendre les substances et l'ordonnance : caféine et son horaire, alcool, cannabis, corticoïdes, bêtabloquants, et les hypnotiques déjà pris, avec depuis quand.

Demander le retentissement, qui décide du traitement : travail, conduite, humeur, mémoire, vie de couple.

Retenir que la question du week-end et celle du volant sont les deux plus rentables, et les deux moins posées.

L'examen d'un patient somnolent cherche d'abord ce qui rétrécit les voies aériennes : indice de masse corporelle, tour de cou, taille des amygdales, position de la langue, rétrognathisme, obstruction nasale.

Prendre la pression artérielle, parce qu'une hypertension résistante accompagne fréquemment un trouble respiratoire du sommeil.

Chercher les signes d'insuffisance cardiaque et respiratoire : œdèmes, dyspnée, saturation.

Chercher une cause endocrinienne : signes d'hypothyroïdie, signes d'acromégalie.

Examiner sur le plan neurologique devant une somnolence sévère, et rechercher une cataplexie à l'interrogatoire, c'est-à-dire une perte brutale du tonus déclenchée par une émotion.

Devant une insomnie, l'examen cherche les causes qui empêchent de dormir : douleurs, reflux, prostate, dermatose prurigineuse, et les signes d'un syndrome des jambes sans repos.

Peser et mesurer, systématiquement : le poids est à la fois un facteur causal et un levier thérapeutique.

Ne pas oublier l'humeur : une dépression donne une insomnie, et une insomnie ancienne favorise une dépression.

Retenir que le tour de cou et l'indice de masse corporelle appartiennent à l'examen d'un patient somnolent, et qu'ils se mesurent au lieu de s'estimer.

L'insomnie chronique ne demande aucun examen du sommeil. Son diagnostic est clinique, et un enregistrement prescrit pour rassurer coûte cher, retarde le traitement et revient le plus souvent normal.

⚠️ L'agenda du sommeil est l'examen de première intention, et il est gratuit. Rempli chaque jour pendant deux à trois semaines, il note l'heure du coucher, l'heure estimée de l'endormissement, les réveils, l'heure du lever, les siestes, les traitements. Il montre ce qu'aucun interrogatoire ne restitue : la régularité, la différence entre jours travaillés et jours libres, et le décalage éventuel du rythme.

L'enregistrement du sommeil se demande sur une suspicion précise : trouble respiratoire du sommeil, mouvements périodiques des membres, hypersomnie centrale, comportements anormaux nocturnes. La polygraphie ventilatoire suffit dans le tableau typique de syndrome d'apnées ; la polysomnographie est réservée aux cas douteux ou aux autres hypothèses.

Le bilan biologique est court : numération, ferritine devant des jambes sans repos, thyréostimuline, glycémie, et selon le contexte bilan hépatique.

Les échelles de somnolence se remplissent par le patient et se lisent avec leurs limites : elles mesurent une propension déclarée, elles ne font aucun diagnostic, et elles se comparent surtout à elles-mêmes d'une consultation à l'autre.

Retenir que l'agenda du sommeil passe avant tout examen, et qu'un patient reparti sans agenda reviendra sans information nouvelle.

Trois questions ouvrent l'arbre : nuit ou jour, depuis quand, et que donne l'agenda.

Plainte de nuit, durée suffisante, sommeil non réparateur, retentissement diurne : insomnie chronique. Ses causes se cherchent, anxiété, dépression, douleur, substances, environnement, et le traitement n'est pas un hypnotique.

Plainte de jour, avec ronflement et pauses respiratoires : trouble respiratoire du sommeil, à confirmer par un enregistrement.

⚠️ Plainte de nuit chez quelqu'un qui dort bien quand il est libre : ce n'est pas une insomnie, c'est un décalage du rythme. Le sujet jeune qui s'endort tard et se lève difficilement a un retard de phase ; la personne âgée qui s'endort à vingt heures et se réveille à quatre heures a une avance de phase. L'agenda le montre, et l'interrogatoire seul le manque.

Somnolence sévère chez un sujet jeune, avec des accès irrésistibles : penser à une hypersomnie centrale, et chercher une cataplexie.

Sensations désagréables des jambes le soir, soulagées par le mouvement : syndrome des jambes sans repos, dont la ferritine fait partie du bilan.

Comportements anormaux pendant la nuit : parasomnies, dont certaines orientent vers une maladie neurologique.

Retenir que le sommeil des jours libres tranche entre une insomnie et un décalage, et que cette information ne coûte qu'une question.

Le traitement de référence de l'insomnie chronique est la thérapie cognitive et comportementale, et non un médicament. Elle repose sur la restriction du temps passé au lit, le contrôle du stimulus, la correction des croyances sur le sommeil, et la relaxation. Elle est plus efficace à long terme que les hypnotiques, et elle reste peu prescrite.

⚠️ Les hypnotiques ont une place courte et bornée : quelques jours, une situation aiguë, une durée écrite sur l'ordonnance, une réévaluation prévue. Au-delà, ils entretiennent le trouble et créent une dépendance, et leur arrêt se prépare comme un sevrage.

Chez la personne âgée, la balance est encore plus défavorable : chutes, confusion, aggravation cognitive. Une insomnie du sujet âgé se traite d'abord par le rythme, la lumière et l'activité.

Le trouble respiratoire du sommeil se traite par pression positive continue dans les formes qui le justifient, avec un accompagnement de l'observance, une réduction pondérale, une correction de la position, et l'arrêt des sédatifs qui aggravent les apnées.

Un décalage de phase se traite par la lumière et par les horaires, non par un hypnotique : exposition lumineuse au bon moment, avance progressive des horaires, régularité, et parfois mélatonine à heure fixe.

Le syndrome des jambes sans repos se traite après correction d'une carence martiale et après retrait des médicaments qui l'aggravent.

Retenir que la thérapie cognitive et comportementale est le traitement de référence de l'insomnie, et qu'elle se prescrit avec un objectif.

⚠️ La conduite automobile s'aborde à la première consultation, pas à la troisième. Un patient qui s'endort au volant doit être informé du risque et de ses obligations, et l'aptitude à la conduite relève d'une réglementation dont il faut lui parler explicitement. Cette conversation est désagréable et elle protège des vies.

Les règles d'hygiène du sommeil se donnent par écrit et se limitent à l'essentiel : horaires réguliers, lever à heure fixe y compris le week-end, lumière du jour le matin, activité physique en journée, arrêt de la caféine après le début d'après-midi, chambre fraîche et sombre, écrans éloignés du coucher.

Deux conseils contre-intuitifs comptent plus que les autres : ne pas rester au lit sans dormir, et ne pas allonger le temps passé au lit pour compenser. Les deux entretiennent l'insomnie.

Expliquer que l'alcool n'aide pas à dormir : il raccourcit l'endormissement et fragmente la seconde partie de la nuit.

Dire ce qu'un hypnotique fait et ne fait pas, avant la première prise, et prévoir l'arrêt dès la prescription.

Chez l'adolescent et le jeune adulte, expliquer le retard physiologique du rythme et l'effet des écrans le soir, et proposer des horaires réalistes plutôt que des interdits.

Dépister le retentissement professionnel : travail posté, conduite professionnelle, machines. La médecine du travail est un partenaire, pas une menace.

Retenir que la question du volant se pose à la première consultation, et qu'elle se pose à tout le monde.

Ce qui se transmet en premier est l'agenda du sommeil lui-même, joint et non résumé. Deux semaines de relevé disent en un coup d'œil ce qu'un paragraphe décrit mal, et le spécialiste peut le lire autrement.

Ce qui se transmet avec : la plainte principale située de nuit ou de jour, l'ancienneté, le score de somnolence avec sa date, le poids et le tour de cou, les traitements essayés avec leurs durées, et la réponse à la question du volant.

La demande d'enregistrement se rédige comme une hypothèse : « suspicion de trouble respiratoire du sommeil chez un patient somnolent et ronfleur » obtient un examen adapté, quand « bilan de fatigue » obtient un délai.

Ce qui se transmet au médecin du travail, avec l'accord du patient : le retentissement et les aménagements souhaitables, sans le contenu des consultations.

Ce qui se transmet au prestataire et à l'infirmière en cas d'appareillage : les difficultés attendues, les motifs d'appel, et le rythme de suivi de l'observance.

Le pharmacien voit la répétition des délivrances d'hypnotiques, et il est souvent le premier à repérer une prescription qui dure depuis des années.

Retenir qu'un agenda se joint, il ne se résume pas, et que la réponse à la question du volant fait partie du courrier.