Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie

La première question est de savoir si la plainte porte sur la nuit ou sur la journée. Mal dormir et être somnolent le jour ne conduisent ni aux mêmes causes ni aux mêmes examens, et cette question se pose avant toute autre.

Faites ensuite décrire une nuit entière, du coucher au lever : l'heure du coucher, le délai d'endormissement, les réveils et leur durée, l'heure du réveil final, l'heure du lever. Puis faites décrire séparément une nuit de jour libre : les nuits des jours libres s'explorent à part de celles des jours travaillés.

Quelqu'un qui dort bien quand il est libre n'a pas un mauvais sommeil, il a un mauvais horaire. Un sommeil de bonne durée et de bonne qualité les jours libres, contrastant avec des nuits courtes les jours travaillés, désigne un décalage du rythme veille-sommeil et non une insomnie. Conclure à une insomnie sans avoir demandé comment se passent les nuits des jours libres est l'erreur que cette question évite.

Ce qui accompagne une insomnie oriente : des ruminations, des douleurs, des jambes impatientes, un reflux, des envies d'uriner, l'environnement, les écrans, les horaires de travail. Les substances et l'ordonnance se reprennent avec leur horaire : la caféine, l'alcool, le cannabis, les corticoïdes et certains traitements perturbent le sommeil, et leur horaire de prise compte autant que leur quantité. Les hypnotiques déjà pris se notent avec leur ancienneté.

La somnolence se mesure en situations, pas en adjectifs. Demandez si la personne s'endort en lisant, devant la télévision, en réunion, comme passager, à l'arrêt dans un embouteillage, au volant. Mesurer la somnolence par un adjectif plutôt que par les situations où la personne s'endort est une erreur.

La dernière de ces questions engage la sécurité, et elle se pose à tout le monde. L'endormissement au volant se demande explicitement, en toutes lettres. Repousser cette question à une consultation ultérieure, chez quelqu'un qui conduit chaque jour, est l'autre erreur de cet entretien.

Ce qui accompagne une somnolence oriente : un ronflement, des pauses respiratoires rapportées par le conjoint, des réveils en sursaut, des sueurs nocturnes, une nycturie, une céphalée matinale, une bouche sèche, le tour de cou, le poids. Un ronflement, des pauses respiratoires rapportées par l'entourage, une nycturie, une céphalée matinale et une bouche sèche au réveil font évoquer un syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Le conjoint est mobilisé comme source d'information sur la nuit. C'est lui qui rapporte les pauses respiratoires, et un ronflement avec pauses rapportées, une nycturie et une céphalée matinale font demander un enregistrement du sommeil.

L'examen d'un patient somnolent cherche d'abord ce qui rétrécit les voies aériennes : l'indice de masse corporelle, le tour de cou, la taille des amygdales, la position de la langue, un rétrognathisme, une obstruction nasale. Une obésité, un tour de cou augmenté, des amygdales volumineuses, un rétrognathisme et une obstruction nasale favorisent le syndrome d'apnées obstructives du sommeil. Ces mesures se prennent, elles ne s'estiment pas.

La pression artérielle fait partie de cet examen, souvent mal contrôlée dans un trouble respiratoire du sommeil. Une hypertension artérielle résistante au traitement accompagne fréquemment un syndrome d'apnées obstructives du sommeil, fait rechercher ce dernier, et conduit parfois seule au diagnostic.

Les causes endocriniennes se cherchent, de l'hypothyroïdie à l'acromégalie. Une hypothyroïdie et une acromégalie s'accompagnent de troubles respiratoires du sommeil, expliquent à la fois la somnolence et les apnées, et se cherchent à l'examen devant une somnolence inexpliquée. Les signes d'insuffisance cardiaque se cherchent aussi.

Devant une insomnie, l'examen cherche ce qui empêche de dormir : des douleurs, un reflux, une prostate, une dermatose prurigineuse, les signes d'un syndrome des jambes sans repos. L'humeur ne s'oublie pas : une dépression donne une insomnie, et une insomnie ancienne favorise une dépression ; l'ordre entre les 2 se discute à chaque consultation.

L'agenda du sommeil est l'examen de première intention devant une plainte de sommeil, et il ne coûte rien. Rempli chaque jour sur 2 à 3 semaines, il note l'heure du coucher, le délai d'endormissement estimé, les réveils, l'heure du lever, les siestes et les traitements.

Il montre ce qu'aucun interrogatoire ne restitue : la régularité, la différence entre jours travaillés et jours libres, et le décalage éventuel du rythme. Un patient reparti sans agenda revient sans information nouvelle.

Énoncez la nature du document et sa durée avant toute interprétation : sur combien de jours consécutifs il a été rempli, et ce qu'il enregistre. Quantifiez ensuite le temps de sommeil des jours travaillés, puis celui des jours libres, séparément. Comparez l'heure d'endormissement et l'heure du lever entre les 2 types de jours, et relevez la présence ou l'absence de réveils nocturnes sur l'ensemble du relevé.

Ce qui se lit d'abord est le contraste entre les 2 types de jours. Une heure d'endormissement identique toute la semaine, avec un lever contraint les jours travaillés et spontané les jours libres, désigne un décalage : le sommeil est bon, c'est l'horaire qui ne l'est pas. L'absence de réveil nocturne sur tout le relevé va dans le même sens.

Un sommeil de durée normale et de bonne qualité les jours libres, sans réveil nocturne, écarte l'insomnie. Il rapporte la somnolence à une dette de sommeil imposée par les horaires, et non à une maladie du sommeil.

Une échelle de somnolence ne remplace pas ce relevé. Elle mesure une propension déclarée à s'endormir, ne fait aucun diagnostic, et se compare surtout à elle-même d'une consultation à l'autre.

3 questions ouvrent l'arbre : nuit ou jour, depuis quand, et que donne l'agenda. Une plainte de nuit, répétée et ancienne, avec retentissement diurne, est une insomnie chronique, dont les causes se cherchent : anxiété, dépression, douleur, substances, environnement. Ses critères se vérifient plutôt qu'ils ne se supposent : des difficultés de sommeil survenant au moins 3 fois par semaine depuis plus de 3 mois, avec un retentissement diurne, malgré des conditions de sommeil adéquates.

Une plainte de nuit chez quelqu'un qui dort bien quand il est libre n'est pas une insomnie, c'est un décalage du rythme. Le sujet jeune qui s'endort tard et se lève difficilement a un retard de phase ; la personne âgée qui s'endort très tôt et se réveille avant l'aube a une avance de phase. Une heure d'endormissement stable et tardive, avec un lever contraint les jours travaillés et spontanément tardif les jours libres, définit un retard de phase : l'agenda le montre, et l'interrogatoire seul le manque.

Une plainte de jour, avec ronflement et pauses respiratoires, est un trouble respiratoire du sommeil, à confirmer par un enregistrement. Un syndrome d'apnées obstructives du sommeil se confirme par un index d'apnées-hypopnées élevé, la forme sévère se définissant au-delà de 30 événements par heure de sommeil. Une polygraphie ventilatoire suffit devant un tableau typique, la polysomnographie étant réservée aux cas douteux ou aux autres hypothèses.

Les causes à part se reconnaissent à un signe. Une somnolence sévère du sujet jeune, avec des accès de sommeil irrésistibles, fait chercher une cataplexie, c'est-à-dire une perte brutale du tonus déclenchée par une émotion. Des sensations désagréables des jambes le soir, soulagées par le mouvement, définissent un syndrome des jambes sans repos, dont le bilan comprend un dosage de la ferritine. Des comportements anormaux pendant la nuit orientent vers une parasomnie, dont certaines annoncent une maladie neurologique.

L'insomnie chronique et le décalage de phase ne demandent aucun enregistrement du sommeil. Le diagnostic de l'insomnie est clinique, et un enregistrement prescrit pour rassurer coûte cher, retarde le traitement et revient le plus souvent normal. L'enregistrement se demande sur une suspicion précise : trouble respiratoire du sommeil, mouvements périodiques des membres, hypersomnie centrale, comportements anormaux nocturnes. Le bilan biologique reste court : numération, ferritine devant des jambes impatientes, thyréostimuline, glycémie.

Le diagnostic est nommé, et l'élément du relevé qui le porte est cité. Les hypothèses écartées le sont avec l'argument qui les écarte, et l'examen non demandé est nommé avec la raison de ne pas le demander.

Le traitement de référence de l'insomnie chronique n'est pas un médicament. La thérapie cognitive et comportementale associe la restriction du temps passé au lit, le contrôle du stimulus, la correction des croyances sur le sommeil et la relaxation, et elle reste peu prescrite. Elle est proposée nommément.

Les hypnotiques ont une place courte et bornée : quelques jours, une situation aiguë, une durée écrite sur l'ordonnance, une réévaluation prévue. La durée est annoncée en même temps que la prescription. Prolongés, ils entretiennent le trouble et exposent à une dépendance, dont l'arrêt se prépare comme un sevrage.

Chez la personne âgée, la balance est plus défavorable encore. Les hypnotiques y exposent aux chutes, à la confusion et à l'aggravation cognitive, ce qui fait traiter d'abord une insomnie du sujet âgé par le rythme, la lumière et l'activité.

Un décalage de phase se traite par la lumière et par les horaires, et non par un hypnotique : une exposition lumineuse au bon moment, une avance progressive des horaires, une régularité du lever, et parfois de la mélatonine à heure fixe. Proposez une avance progressive des horaires et une exposition à la lumière le matin. Le suivi de l'agenda se propose comme mesure de l'effet du traitement.

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil se traite par pression positive continue dans les formes qui le justifient, avec un accompagnement de l'observance. S'y ajoutent une réduction pondérale, une correction de la position, et l'arrêt des sédatifs qui aggravent les apnées.

La conduite automobile s'aborde à la première consultation, pas à la troisième. Une personne qui s'endort au volant doit être informée du risque et de ses obligations. Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil et les hypersomnies figurent dans la liste des affections médicales fixée par l'arrêté du 28 mars 2022, l'aptitude à la conduite y étant subordonnée au contrôle de la somnolence.

Cette conversation est désagréable, et elle protège des vies. Le retentissement professionnel se demande aussi, du travail posté à la conduite professionnelle.

Les règles d'hygiène du sommeil se donnent par écrit et se limitent à l'essentiel, à ce qui change quelque chose. Les règles données sont écrites et tiennent en quelques lignes.

2 conseils contre-intuitifs comptent plus que les autres : ne pas rester au lit sans dormir, et ne pas allonger le temps passé au lit pour compenser. Les 2 entretiennent l'insomnie, et le contrôle du stimulus consiste à quitter le lit quand le sommeil ne vient pas.

L'alcool n'aide pas à dormir : il raccourcit le délai d'endormissement et fragmente la seconde partie de la nuit, ce qui en fait un faux somnifère. Beaucoup le découvrent sans le relier à leur plainte.

Chez l'adolescent et le jeune adulte, expliquez le retard physiologique du rythme et l'effet des écrans le soir. Proposez des horaires réalistes plutôt que des interdits.

Ce qui se transmet en premier est l'agenda du sommeil lui-même, joint en entier et non résumé. Un relevé de plusieurs semaines dit en un coup d'œil ce qu'un paragraphe décrit mal, et le spécialiste peut le lire autrement.

Ce qui se transmet avec : la plainte située de nuit ou de jour, l'ancienneté, le score de somnolence avec sa date, le poids et le tour de cou, les traitements essayés avec leurs durées. La réponse à la question de l'endormissement au volant figure dans le courrier, parce qu'elle conditionne l'aptitude à la conduite prévue par l'arrêté du 28 mars 2022.

La demande d'enregistrement se rédige comme une hypothèse nommée. L'hypothèse posée décide du délai et de l'examen : « suspicion de trouble respiratoire du sommeil chez un patient somnolent et ronfleur » obtient l'examen adapté, alors qu'une demande libellée « bilan de fatigue » obtient surtout un délai.

Le médecin du travail reçoit le retentissement et les aménagements souhaitables, avec l'accord de la personne, et non le contenu des consultations. Le pharmacien voit la répétition des délivrances d'hypnotiques, et il est souvent le premier à repérer une prescription qui dure depuis des années.