Troubles psychiatriques en post-partum

Personne ne déclare cela, et la question se pose donc à chaque contact de la période, quel qu'en soit le motif. Une mère qui répond « ça va » en souriant n'a rien dit.

La question qui sépare l'épuisement du trouble porte sur le sommeil de la mère quand l'enfant dort. Une mère seulement épuisée dort dès qu'elle le peut ; celle qui va mal reste éveillée.

Le signe le plus discriminant n'est pas la tristesse, c'est l'absence de plaisir. Il se cherche par ce qui a été abandonné : les appels, les amies, ce qui plaisait avant.

La date de début se fait préciser, avec la durée depuis le début, parce qu'elle fait le tri entre 3 tableaux. Le chapitre suivant les sépare.

Le lien ressenti avec l'enfant se fait préciser, et son absence est vécue comme un aveu de monstruosité. Le déroulement de l'accouchement se demande tel qu'elle l'a vécu, et non tel qu'il est écrit : le vécu compte plus que le compte rendu.

La question honteuse ne reçoit de réponse que présentée comme banale : des pensées qui s'imposent, où l'enfant est blessé. Posée brutalement, elle ne reçoit rien ; présentée comme fréquente, elle libère une parole souvent tue jusque-là.

La question directe sur les idées suicidaires se pose à chaque contact, et elle ne provoque rien. Le chapitre de l'urgence dit pourquoi elle ne se remet pas à plus tard.

Ce qui pèse se demande aussi : l'isolement en journée, l'allaitement et ce qu'elle en dit, un antécédent personnel ou familial de trouble psychique. L'état du partenaire se demande également, parce qu'il peut aller mal aussi.

3 tableaux portent presque les mêmes mots, et c'est la date de début qui les sépare. Ils n'ont ni le même délai, ni la même gravité, ni la même conduite.

Dans les jours qui suivent l'accouchement, une labilité de l'humeur, des pleurs et une irritabilité culminent vers le troisième jour et cèdent en 1 à 2 semaines. Ce tableau est très fréquent, sans traitement, et surveillé. Ce terme cesse d'être juste au-delà de 2 semaines, et il est pourtant employé pendant des mois.

Dans les semaines et les mois qui suivent, c'est un trouble dépressif, fréquent et largement sous-diagnostiqué. Il associe les signes habituels et des éléments propres à la période : un sentiment d'incompétence, une absence de lien ressenti, et des pensées intrusives concernant l'enfant, qui sont anxieuses et non délirantes.

Dans les 2 premières semaines, rarement au-delà, survient un tableau brutal, fluctuant d'une heure à l'autre, avec une insomnie totale sans sensation de fatigue, une désorganisation, des idées inhabituelles concernant l'enfant, une perplexité. C'est une urgence psychiatrique, rare, et le tableau le plus grave de la période.

Ce qui se cherche aussi : un trouble anxieux, un état de stress après un accouchement vécu comme traumatique, des symptômes obsédants, et une décompensation d'un trouble connu. Le facteur de risque le plus puissant est un antécédent psychiatrique personnel, en particulier un épisode antérieur du post-partum.

Le suicide est l'une des principales causes de décès maternel dans l'année qui suit un accouchement. Ce fait suffit à justifier que la question soit posée à chaque contact, et il est largement ignoré.

Le tableau qui impose une prise en charge immédiate est celui des 2 premières semaines : un début brutal, une fluctuation d'une heure à l'autre, une insomnie totale sans sensation de fatigue, une désorganisation, des idées inhabituelles concernant l'enfant, une perplexité. C'est une urgence, et l'hospitalisation s'organise le jour même.

La distinction qui décide de tout se fait à l'entretien. Des pensées intrusives, que la mère juge absurdes et qui la terrifient, n'exposent pas l'enfant ; des idées auxquelles elle adhère, qui concernent l'enfant et qu'elle ne critique pas, l'exposent. Les 2 se disent avec des mots voisins et n'ont pas la même conduite : la critique des pensées s'explore, et la sécurité de l'enfant s'évalue.

D'autres situations imposent aussi d'agir : un refus de s'occuper de l'enfant, un arrêt de l'alimentation, une mise en danger, un enfant qui ne prend pas de poids. Devant chacun de ces tableaux, les constantes, la glycémie et la température se prennent, et une cause somatique se recherche devant une confusion.

La protection de l'enfant s'organise sans séparation de principe, et elle l'est rarement assez. Séparer une mère de son enfant aggrave le pronostic quand ce n'est pas nécessaire, et des dispositifs d'hospitalisation conjointe existent : ils se recherchent avant toute séparation.

L'examen a 2 objets ici, et le second n'est pas la mère. Chez la mère se prennent le poids et son évolution depuis l'accouchement, la pression artérielle et la fréquence cardiaque ; la thyroïde se palpe, la pâleur se cherche, les seins s'examinent en cas d'allaitement douloureux, et le périnée si une douleur persiste. Une douleur non traitée entretient un état dépressif, et elle est rarement recherchée à cette consultation.

Chez l'enfant, l'examen fait partie de celui de la mère : le poids reporté sur la courbe, l'état cutané, l'hygiène, et le comportement. Un enfant qui prend mal du poids sans cause médicale est un signe qui concerne la mère.

Ce qui s'observe sans examiner, c'est l'interaction : comment elle le prend, si elle le regarde, si elle lui parle, si elle répond quand il s'agite. Cette observation vaut un questionnaire, et elle ne coûte que de l'attention. Ce qui a été vu se note, décrit et daté, sans conclusion sur la relation.

Aucun examen ne fait le diagnostic, qui est clinique, et le bilan sert à écarter 2 causes qui miment exactement le tableau. La première est une atteinte de la thyroïde apparaissant après l'accouchement : fréquente, elle survient dans l'année qui suit et se présente comme une fatigue, une irritabilité, une insomnie ou un ralentissement. Elle passe pour une dépression pendant des mois, et une exploration de la thyroïde se demande devant tout tableau psychique de l'année qui suit un accouchement. La seconde est une anémie, fréquente après un accouchement hémorragique, et corrigeable.

Ce qui se demande donc : une exploration de la thyroïde, une numération avec une ferritine, une vitamine D selon le contexte, et une glycémie. Ce qui ne se demande pas, c'est un bilan large chez une mère dont personne n'a exploré le sommeil, l'isolement ni la douleur. Ces 3 questions trouvent plus souvent qu'un dosage.

Ce qui n'est pas un examen vaut mieux qu'eux tous : un questionnaire de repérage standardisé, utilisé à un moment donné, daté, et répété. Il n'est pas un diagnostic, il est un déclencheur d'entretien, et son intérêt est qu'il pose les questions que le praticien n'ose pas poser.

La première mesure ne se prescrit pas : c'est de rendre le sommeil possible. Organiser une nuit sur 2, mobiliser le partenaire ou un proche, accepter un biberon la nuit : ces décisions améliorent l'état plus vite que n'importe quoi d'autre, et personne ne les propose.

Ce qui vient ensuite dépend de la sévérité, qui s'évalue. Dans les formes légères, un suivi rapproché et un accompagnement psychologique se proposent. Une psychothérapie structurée a une efficacité établie, et un traitement médicamenteux se discute dans les formes modérées à sévères, selon les recommandations en vigueur.

Des traitements compatibles avec l'allaitement existent, et cette information change les décisions. Beaucoup de femmes refusent un traitement pour cette raison, et beaucoup de praticiens n'en proposent pas pour la même. La question se pose auprès d'une source spécialisée et se tranche ; elle ne se laisse pas en suspens.

Sur l'allaitement lui-même, l'autoriser à s'arrêter fait partie du soin quand il est vécu comme une contrainte douloureuse. Personne ne le lui a dit.

Ce qui se mobilise : la sage-femme et les services de protection maternelle et infantile, qui se déplacent ; le partenaire, reçu s'il est d'accord ; et les dispositifs d'accueil conjoint quand une hospitalisation est nécessaire, qui évitent une séparation. Ce qui se programme : une réévaluation datée, et un professionnel qui ne change pas.

La phrase la plus utile de la consultation concerne les pensées : des pensées où l'enfant est blessé sont fréquentes, elles horrifient celles qui les ont, et elles n'annoncent rien. Le fait même qu'elles terrifient est ce qui montre qu'elles sont anxieuses. Une mère à qui personne ne l'a dit se croit dangereuse et se tait. Le dire est l'acte thérapeutique de la consultation.

La deuxième information est une fréquence : ce trouble touche une proportion importante des femmes après un accouchement. Beaucoup découvrent à cet instant qu'elles ne sont pas une exception, et cela pèse plus qu'une explication.

Ce qui se dit sur les images sociales : l'écart entre ce qu'on montre et ce qu'on vit est la règle, et la comparaison aux autres mères est un facteur d'aggravation à elle seule. Ce qui s'organise concrètement : le sommeil, une sortie par jour, un contact avec d'autres parents, et le refus poli des visites qui fatiguent.

Ce qui se dit au partenaire : ce qui aide n'est pas de rassurer, c'est de prendre en charge des tâches et des nuits. Il peut aller mal lui aussi, ce dont personne ne parle, et son état s'aborde.

Cette période est celle où le plus de professionnels voient la même personne sans se parler : maternité, sage-femme, médecin traitant, pédiatre, services de protection maternelle et infantile, pharmacien. Une information qui circule mal fait perdre des semaines dans un champ où les semaines comptent.

Ce qui se transmet : la date de début et la durée, le résultat du repérage avec sa date, l'évaluation du risque suicidaire, le déroulement de l'accouchement tel qu'elle l'a vécu, l'état du soutien, et ce qui a déjà été proposé. Ce qui manque le plus souvent, c'est la décision prise sur l'allaitement et sur la compatibilité du traitement : non écrite, elle sera rediscutée par le professionnel suivant, et la mère arrêtera son traitement entre les 2.

À la sage-femme et aux services de protection maternelle et infantile se transmet ce qui est demandé précisément : une visite, une observation, un soutien, et non une simple transmission. Au pédiatre se transmet ce qui concerne l'enfant, et le fait que la mère est suivie, avec son accord.

Une situation de danger pour l'enfant relève d'un circuit distinct : elle emprunte la voie prévue et n'attend pas la certitude. Une précaution s'ajoute : ce qu'une mère dit de ses pensées ne se recopie pas sans nécessité. La peur d'être jugée est ce qui l'a fait taire pendant des semaines.