Anomalie de la vision

Depuis quand, un œil ou les 2, avec ou sans douleur : ces 3 questions trient presque toutes les baisses de vision, et leur combinaison oriente sans matériel. Les 3 caractères de la baisse s'énoncent à voix haute avant toute hypothèse, et c'est d'eux que se déduira le délai.

Brutale ou progressive : le mode d'installation sépare l'urgence du programmé. Une baisse brutale est une urgence jusqu'à preuve du contraire. Une baisse progressive relève d'une consultation programmée, sauf signe associé.

Un œil ou les 2. L'atteinte unilatérale oriente vers l'œil ou le nerf optique de ce côté ; l'atteinte bilatérale fait chercher une cause générale, toxique ou métabolique, ou une atteinte des voies visuelles en arrière du chiasma. La réponse ne s'obtient qu'en faisant cacher chaque œil tour à tour, et le chapitre de l'entretien dit pourquoi.

La douleur et la rougeur referment ou ouvrent les hypothèses. Combinées aux 2 premières questions, elles désignent une courte liste de diagnostics, et les combinaisons qui reviennent tiennent en 4 lignes.

Ce qui n'est pas une baisse d'acuité se reconnaît : une amputation du champ visuel, une diplopie, une gêne fonctionnelle. Une amputation du champ visuel racontée comme une baisse oriente vers les voies visuelles, et une gêne visuelle avec examen normal chez un adulte jeune fait chercher une réfraction non corrigée ou une sécheresse oculaire.

Les 3 questions du tri se posent avant tout le reste. Le début se date, et la vitesse d'installation se précise en faisant dire ce que faisait la personne à ce moment. La douleur se cherche, et son augmentation à la mobilisation du globe aussi.

Le caractère unilatéral ne se demande pas, il se vérifie. Une baisse unilatérale ancienne se découvre souvent par hasard, beaucoup de personnes la remarquant en se frottant l'autre œil. Faire cacher chaque œil tour à tour est la seule façon d'en être sûr, et chaque œil s'explore ainsi séparément pendant l'interrogatoire.

Ce qui est vu se décrit avec les mots de la personne : un voile, une tache centrale, un rideau qui descend, des mouches, des éclairs, des images déformées, une vision double. Ces mots orientent à eux seuls, et ils se perdent dès qu'on les traduit trop tôt en termes médicaux. Des éclairs et une pluie de mouches suivis d'un rideau qui descend orientent vers un décollement de rétine, alors que des halos colorés autour des lumières orientent vers une hypertonie aiguë.

Une diplopie se qualifie en une question : disparaît-elle quand on ferme un œil ? Si elle disparaît, elle est monoculaire et relève de l'œil. Si elle persiste, elle est binoculaire et relève de l'oculomotricité et des voies nerveuses.

Les symptômes des semaines précédentes se demandent, même quand ils ne sont pas signalés. Des céphalées temporales, une claudication de la mâchoire et une altération de l'état général dans les semaines qui précèdent une baisse brutale font suspecter une artérite à cellules géantes. La question se pose en ces termes : « Avez-vous eu mal aux tempes, ou mal à la mâchoire en mangeant, ces dernières semaines ? »

Les signes associés et le terrain ferment ou ouvrent des portes. Les signes associés qui comptent sont les céphalées, la douleur à la mastication, la douleur des tempes, les nausées, les halos colorés, un déficit neurologique et la fièvre. Le terrain se reprend de même : âge, diabète, hypertension, myopie forte, chirurgie oculaire, port de lentilles, maladie auto-immune. Les documents antérieurs, enfin, datent l'atteinte mieux que la mémoire.

Un examen utile se fait sans matériel d'ophtalmologiste, et il oriente à lui seul. Il commence par l'acuité, se poursuit par l'œil, les pupilles et la palpation des globes, et se termine par l'examen général.

L'acuité se mesure œil par œil, l'autre réellement couvert, de loin et de près, avec la correction habituelle. Sans échelle, on compte les doigts, on cherche la perception d'un mouvement, puis d'une lumière. Couvrir réellement l'autre œil paraît évident et se fait mal, et rassurer sans avoir mesuré l'acuité de chaque œil séparément est l'une des erreurs fréquentes de cette situation.

L'œil se regarde, puis les pupilles s'examinent. Rougeur et son siège, diffuse ou autour de la cornée, sécrétions, œdème palpébral et transparence de la cornée se notent d'abord. Les pupilles se décrivent ensuite par leur taille, leur symétrie et leur réactivité en lumière directe et consensuelle, et un déficit pupillaire afférent relatif signe une atteinte du nerf optique ou une atteinte rétinienne étendue du côté concerné.

Les globes se palpent doucement à travers les paupières, en comparant les 2 côtés. Un œil dur oriente vers une hypertonie majeure. Avec une pupille en semi-mydriase aréactive et un œil rouge douloureux, un globe dur oriente vers une hypertonie oculaire aiguë.

L'examen général complète : pression artérielle, examen neurologique, palpation des artères temporales chez la personne âgée. Des artères temporales indurées, douloureuses ou dont le pouls a disparu appuient, chez une personne de 50 ans ou plus, la suspicion d'artérite à cellules géantes.

Le fond d'œil est nécessaire et il n'est pas réalisable partout. Ce qui compte est de savoir qu'il manque et de le faire faire dans le bon délai : un examen incomplet dont on connaît les limites vaut mieux qu'un examen incomplet dont on tire une conclusion rassurante.

Les urgences de cette situation ne menacent pas la vie mais la vision, et elles se comptent en heures. Une baisse brutale, un œil dur ou un rideau qui progresse font organiser un avis ophtalmologique immédiat, et l'appel se passe pour un avis, pas pour un rendez-vous. L'urgence se nomme, et la conduite immédiate s'énonce dans la foulée.

L'occlusion de l'artère centrale de la rétine donne une baisse brutale, massive, indolore et unilatérale, sur un œil blanc. C'est l'équivalent oculaire d'un accident ischémique, et elle se prend en charge comme tel : un avis immédiat, et une recherche de cause cardiaque ou carotidienne dans la foulée.

Le glaucome aigu par fermeture de l'angle donne un œil rouge, très douloureux et dur, avec une pupille en semi-mydriase aréactive, des halos colorés et des vomissements. Ces vomissements font parfois errer le diagnostic vers une cause digestive, et le tableau impose un avis ophtalmologique immédiat.

Des éclairs puis une pluie de mouches, suivis d'un voile ou d'un rideau qui progresse, font évoquer un décollement de rétine. L'avis se demande dans les heures, et non dans les jours.

Les tableaux traumatiques ne se discutent pas. Une brûlure chimique se rince abondamment et sans délai, avant tout examen. Un globe suspect de plaie ne se comprime pas et ne reçoit aucune instillation, et une endophtalmie après chirurgie se voit dans les jours qui suivent le geste.

L'âge rouvre une hypothèse à part. Une artérite à cellules géantes s'observe à partir de 50 ans, et à cet âge une baisse brutale de la vision la fait chercher. Ses symptômes des semaines précédentes sont souvent au dossier sans avoir été reliés : céphalées temporales, claudication de la mâchoire, altération de l'état général.

Ce sont ces symptômes qui changent le diagnostic. Une baisse brutale de la vision à cet âge, avec des céphalées temporales, une claudication de la mâchoire ou une altération de l'état général, fait suspecter la maladie, et des artères temporales indurées appuient la suspicion. Les symptômes se reprennent donc un par un et se rattachent au diagnostic.

Le diagnostic le plus grave se nomme avant le plus probable quand les 2 diffèrent. Les hypothèses que le tri a ouvertes restent discutées, et celles qui sont écartées le sont avec l'argument qui les écarte. L'artérite, elle, se nomme parce que le second œil est menacé à court terme quand elle est suspectée, et c'est ce qui commande le délai.

Chez une personne de 50 ans ou plus, une artérite à cellules géantes avec atteinte visuelle fait débuter la corticothérapie sans attendre la confirmation histologique. Le risque est la cécité du second œil à court terme, la perte de l'autre œil dans les jours qui suivent, et le traitement qui ne se diffère pas se cite avec cette raison. Le différer en attendant la biopsie est l'une des erreurs fréquentes de cette situation.

Peu d'examens sont utiles hors du cabinet d'ophtalmologie, et un seul est urgent. La vitesse de sédimentation et la protéine C réactive se prélèvent devant une baisse brutale de la vision à partir de 50 ans, à la recherche d'un syndrome inflammatoire qui oriente vers une artérite à cellules géantes.

C'est le seul examen biologique dont le résultat peut faire débuter un traitement dans l'heure, et le seul dont l'oubli fait perdre l'autre œil. Il se prélève donc pendant que l'avis s'organise, sans attendre l'avis spécialisé, et non après.

La glycémie se dose devant une baisse progressive avec un trouble de la réfraction fluctuant, parce qu'elle peut révéler un diabète. Le reste suit l'orientation : un bilan inflammatoire et immunologique devant une uvéite, des sérologies, une imagerie cérébrale devant une atteinte neurologique ou une diplopie binoculaire inexpliquée.

Ce qui ne se demande pas se dit aussi. Une baisse progressive isolée, chez une personne sans facteur de risque, relève d'un examen ophtalmologique et non d'un bilan biologique large. L'absence d'examen biologique s'annonce alors, et se justifie.

Ce qui relève du spécialiste se connaît de nom, pour lire un compte rendu plutôt que pour le prescrire. Le champ visuel, la tomographie en cohérence optique, l'angiographie du fond d'œil, la mesure du tonus oculaire et l'échographie du globe, quand les milieux ne sont pas transparents, en font partie.

Ce que le deuxième cycle doit savoir décider tient en quelques points, et le traitement spécialisé n'en fait pas partie. Le délai d'adressage est la vraie décision : immédiat, le jour même, dans la semaine, ou programmé.

Ce délai se déduit du tri en 3 questions : le mode d'installation, le caractère uni ou bilatéral et la douleur. Il se prononce, il se justifie par ces caractères, et il se dit explicitement au correspondant comme à la personne.

Ce qui se fait et ce qui ne se fait pas avant l'avis s'énumèrent l'un et l'autre. Le premier ne se rattrape pas ensuite, le second aggrave.

Le collyre corticoïde se réserve à une prescription spécialisée. Prescrit sans avis, il aggrave une kératite infectieuse. La personne l'entend aussi : aucun collyre ne s'instille avant l'avis dans un œil traumatisé.

La cause générale se traite quand il y en a une, de l'équilibre du diabète au contrôle de la pression artérielle. Une occlusion artérielle rétinienne est un événement vasculaire comme un autre : le risque global se prend en charge, lipides et tabac compris, et une source cardiaque ou carotidienne se recherche.

Un pouls irrégulier se fait explorer sans retarder la prise en charge oculaire. L'exploration se mène à côté de l'avis et du traitement qui ne se diffère pas, et non avant eux.

La perte de vision d'un œil a des conséquences pratiques immédiates sur la conduite, le travail et le risque de chute. Elles s'abordent le jour même, avec des mots concrets : ne pas reprendre le volant en sortant, faire venir quelqu'un, prévenir l'employeur si le poste l'exige.

Laisser repartir au volant quelqu'un qui vient de perdre la vision d'un œil est l'une des erreurs fréquentes de cette situation. Le retour s'organise, volant compris, avant que la personne ne reparte.

Ce qui est menacé, et dans quel délai, se dit en mots que la personne retiendra. Le délai donné au correspondant se dit aussi à elle, explicitement.