Anomalie de la vision

Trois questions font l'essentiel du tri, et elles se posent avant tout le reste.

Depuis quand, et en combien de temps. Une baisse installée en quelques secondes ou minutes n'a rien à voir avec une baisse installée en quelques mois. Faire préciser le moment exact où la personne s'en est aperçue, et ce qu'elle faisait alors.

Un œil ou les deux. La question paraît triviale et la réponse ne l'est pas : beaucoup de personnes découvrent une baisse unilatérale ancienne en se frottant l'autre œil. Faire cacher chaque œil tour à tour est la seule façon d'en être sûr.

Avec ou sans douleur. Une baisse douloureuse et une baisse indolore n'ouvrent pas les mêmes portes, et l'association à une rougeur les referme encore.

Décrire ce que la personne voit, avec ses mots : un voile, une tache centrale, un rideau qui descend, des mouches, des éclairs, des images déformées, une vision double. Une diplopie qui disparaît en fermant un œil n'est pas de même nature que celle qui persiste, et cette question se pose systématiquement.

Les signes associés : céphalées, douleur à la mastication, douleur des tempes, nausées et vomissements, halos colorés autour des lumières, déficit neurologique, fièvre.

Le terrain : âge, diabète, hypertension, myopie forte, chirurgie oculaire, port de lentilles, traitements, maladie auto-immune, antécédents familiaux de glaucome.

Ce qui a déjà été fait, et qui existe presque toujours : une correction optique récente, un fond d'œil de dépistage chez un diabétique, un examen de la vue en médecine du travail. Ces documents datent l'atteinte, ce qu'aucune mémoire ne fait, et ils se demandent plutôt qu'ils ne se devinent.

Un examen utile se fait sans matériel d'ophtalmologiste, et il oriente à lui seul.

Mesurer l'acuité de chaque œil séparément, de loin et de près, avec la correction habituelle. Sans échelle, on compte les doigts, on cherche la perception d'un mouvement, puis d'une lumière. Un œil couvert pendant qu'on mesure l'autre, ce qui paraît évident et se fait mal.

Regarder l'œil. Rougeur et son siège, diffuse ou autour de la cornée, sécrétions, œdème palpébral, aspect de la cornée, transparente ou trouble.

Examiner les pupilles : taille, symétrie, réactivité à la lumière directe et consensuelle. Une pupille en semi-mydriase aréactive avec un œil rouge et douloureux est un tableau à part. Rechercher un déficit pupillaire afférent relatif, qui signe une atteinte du nerf optique.

Examiner l'oculomotricité dans les grandes directions, et chercher une déviation.

Palper doucement les globes à travers les paupières, en comparant : un œil dur comme une bille oriente vers une hypertonie majeure.

Compléter par le général : pression artérielle, examen neurologique, palpation des artères temporales chez la personne âgée.

Retenir que le fond d'œil est indispensable et qu'il n'est pas toujours réalisable au cabinet : ce qui compte est de savoir qu'il manque et de le faire faire dans le bon délai. Un examen incomplet dont on connaît les limites vaut mieux qu'un examen incomplet dont on tire une conclusion rassurante.

Peu d'examens sont utiles hors du cabinet d'ophtalmologie, et un seul est urgent.

La vitesse de sédimentation et la protéine C réactive, devant toute baisse brutale de vision chez une personne de plus de cinquante ans, à la recherche d'une artérite à cellules géantes. C'est le seul examen biologique dont le résultat peut faire débuter un traitement dans l'heure, et le seul dont l'oubli fait perdre l'autre œil.

La glycémie, dans les baisses progressives et les troubles de la réfraction fluctuants, qui peuvent révéler un diabète.

Le reste selon l'orientation : bilan inflammatoire et immunologique devant une uvéite, sérologies, imagerie cérébrale devant une atteinte neurologique ou une diplopie non expliquée.

Ce qui ne se demande pas : un bilan large devant une baisse progressive isolée chez une personne sans facteur de risque. Ce tableau relève d'un examen ophtalmologique, pas d'une prise de sang.

Ce qui relève du spécialiste et qu'il faut connaître de nom, pour comprendre un compte rendu plutôt que pour prescrire : champ visuel, tomographie en cohérence optique, angiographie du fond d'œil, mesure du tonus oculaire, échographie du globe quand les milieux ne sont pas transparents.

Retenir la règle qui protège : devant une baisse brutale après cinquante ans, on prélève un bilan inflammatoire pendant qu'on organise l'avis, et non après.

Trois questions trient presque tout, et leur combinaison suffit à orienter sans matériel.

Brutale ou progressive. Une baisse brutale est une urgence jusqu'à preuve du contraire. Une baisse progressive relève d'une consultation programmée, sauf signe associé.

Un œil ou les deux. L'atteinte unilatérale oriente vers l'œil ou le nerf optique de ce côté ; l'atteinte bilatérale fait chercher une cause générale, toxique, métabolique ou une atteinte des voies visuelles, dont la lésion se situe alors en arrière du chiasma.

Douloureuse ou indolore.

*Brutale, unilatérale et douloureuse, avec un œil rouge* : glaucome aigu par fermeture de l'angle, kératite, uvéite antérieure. *Brutale, unilatérale et indolore, œil blanc* : occlusion de l'artère centrale de la rétine, occlusion veineuse, décollement de rétine, hémorragie du vitré, neuropathie optique ischémique. *Brutale et douloureuse à la mobilisation du globe, chez un adulte jeune* : névrite optique. *Progressive et bilatérale* : cataracte, dégénérescence maculaire, glaucome chronique, rétinopathie diabétique, trouble de réfraction.

Retenir les deux tableaux qui se comptent en heures : l'occlusion de l'artère centrale de la rétine et l'artérite à cellules géantes, qui menace le second œil.

Ce qui ne relève pas de cette grille et qu'il faut savoir écarter : une baisse de vision qui n'en est pas une. Une amputation du champ visuel racontée comme une baisse d'acuité oriente vers les voies visuelles ; une gêne visuelle avec examen normal chez un adulte jeune fait chercher un trouble de la réfraction non corrigé, une sécheresse oculaire, ou une cause fonctionnelle, qui reste un diagnostic d'élimination et jamais une hypothèse de première intention.

Les urgences de cette situation ne menacent pas la vie mais la vision, et elles se comptent en heures.

L'occlusion de l'artère centrale de la rétine. Baisse brutale, massive, indolore, unilatérale, œil blanc. C'est l'équivalent oculaire d'un accident vasculaire cérébral : la prise en charge est celle d'un accident ischémique, avec transfert immédiat, et elle impose de chercher la cause cardiaque ou carotidienne.

L'artérite à cellules géantes. Baisse brutale chez une personne de plus de cinquante ans, avec céphalées temporales, douleur à la mastication, artères temporales indurées, altération de l'état général. La corticothérapie se débute sans attendre la biopsie, parce que le risque est la cécité de l'autre œil dans les jours qui suivent.

Le glaucome aigu par fermeture de l'angle. Œil rouge, très douloureux, dur, pupille en semi-mydriase aréactive, halos colorés, nausées et vomissements qui font parfois errer le diagnostic vers une cause digestive. Avis ophtalmologique immédiat.

Le décollement de rétine. Éclairs, pluie de mouches, puis un voile ou un rideau qui progresse. Avis dans les heures, et non dans les jours.

Les autres tableaux qui ne peuvent pas attendre : plaie ou traumatisme du globe, brûlure chimique, qui impose un rinçage immédiat et prolongé avant tout, et l'endophtalmie après chirurgie.

Retenir la formule : un œil rouge et douloureux avec une baisse de vision n'est jamais une conjonctivite. Une conjonctivite ne fait pas baisser l'acuité et ne fait pas vraiment mal : elle gratte, elle colle, elle rougit. Dès que l'un de ces trois caractères manque, le tableau change de catégorie et l'avis devient urgent.

Ce que le deuxième cycle doit savoir décider tient en trois points, et le traitement spécialisé n'en fait pas partie.

Le délai d'adressage, qui est la vraie décision. Immédiat, le jour même, dans la semaine, ou programmé : cette gradation se déduit du tri en trois questions, et elle se dit explicitement au correspondant et à la personne. « Voir un ophtalmologiste » sans délai n'est pas une prescription.

Ce qui se fait avant l'avis : rincer abondamment une brûlure chimique, prélever un bilan inflammatoire devant une baisse brutale après cinquante ans, débuter une corticothérapie devant une artérite fortement suspectée, ne rien instiller dans un œil traumatisé, ne pas comprimer un globe suspect de plaie.

Ce qui ne se fait pas : prescrire un collyre corticoïde sans avis, ce qui aggrave une kératite infectieuse ; retirer un corps étranger que l'on ne voit pas ; rassurer sans avoir mesuré l'acuité.

Traiter la cause générale quand il y en a une : équilibre du diabète, contrôle de la pression artérielle, prise en charge du risque vasculaire après une occlusion artérielle, qui est un événement vasculaire comme un autre.

Prévenir ce qui est évitable : dépistage du glaucome chez les apparentés, suivi de la rétinopathie diabétique, protection oculaire au travail, hygiène des lentilles.

Retenir enfin que la perte de vision d'un œil a des conséquences pratiques immédiates : conduite, travail, chutes. Elles s'abordent le jour même, avec des mots concrets : ne pas reprendre le volant en sortant, faire venir quelqu'un, prévenir l'employeur si le poste l'exige. Une personne qui repart en conduisant après une consultation pour baisse brutale de vision n'a pas été correctement prise en charge, quel que soit le reste.