Baisse de l'audition / surdité

2 questions ouvrent le champ, et la seconde est celle qu'on oublie : depuis quand, et d'un seul côté ou des 2. Une baisse brutale d'un seul côté est une urgence, une baisse progressive des 2 côtés ne l'est pas, et les 2 se disent avec la même phrase. Brutale ou progressive, d'un côté ou des 2 : cela fait 4 cases, et une seule est une urgence.

Ce qui accompagne la baisse se fait préciser : un sifflement ou un bourdonnement, un vertige, un écoulement de l'oreille, une douleur, une sensation d'oreille pleine. Les antécédents se demandent aussi : otites de l'enfance, chirurgie de l'oreille, et une surdité familiale d'apparition chez l'adulte jeune, qui oriente.

Certaines causes se cherchent à chaque consultation, et se négligent. L'exposition au bruit, professionnelle et de loisir, se demande avec le port effectif des protections. Les traitements pouvant abîmer l'oreille interne se cherchent, y compris reçus il y a longtemps, ainsi qu'un traumatisme du crâne et une variation de pression récente.

Le retentissement se mesure mieux par la vie quotidienne que par un chiffre : le téléphone, la télévision, les repas de famille, les réunions. Une personne qui a cessé d'aller au restaurant a une gêne majeure, quel que soit son audiogramme.

Chez l'enfant se demandent les acquisitions du langage, l'inquiétude des parents et ce que dit l'école. L'inquiétude d'un parent sur l'audition de son enfant a une valeur diagnostique.

2 diapasons donnent, sans aucun appareil, ce qu'un appareil confirmera le lendemain, et ils sont rarement employés. Ils font la bifurcation entre une gêne à la transmission et une atteinte de la perception.

L'épreuve qui compare les 2 oreilles pose le diapason sur le front : le son perçu du côté sourd oriente vers une gêne à la transmission, perçu du côté sain vers une atteinte de la perception. L'épreuve qui compare l'air et l'os d'un même côté place le diapason devant l'oreille, puis sur l'os derrière. Normalement l'air fait mieux que l'os, et l'inverse signe une gêne à la transmission.

L'otoscopie des 2 oreilles regarde le conduit avant le tympan : cérumen, corps étranger, inflammation. Le tympan s'examine ensuite, sa couleur, sa position, sa mobilité, à la recherche d'une perforation, d'une poche de rétraction ou d'un épanchement. Retirer un cérumen ne prouve pas qu'il était la cause : l'oreille se réexamine après le retrait.

Le reste de l'examen compte autant : les nerfs crâniens, en particulier le nerf du visage, dont l'examen fait partie de celui d'une oreille, et la palpation du cou. Chez l'adulte qui présente un épanchement d'un seul côté, le nez et l'arrière-nez s'examinent, car cet épanchement n'est pas banal. Chez l'enfant, l'examen associe l'otoscopie, l'observation de la réaction à la voix et le développement du langage.

Un audiogramme se lit à 2 courbes, et c'est la seconde qui donne la cause. La conduction aérienne dit qu'on entend mal, la conduction osseuse dit pourquoi. Lire la seule courbe aérienne, c'est ne rien conclure.

Un écart entre les 2 courbes signe une gêne à la transmission ; 2 courbes superposées et abaissées signent une atteinte de la perception. Chaque courbe se lit donc séparément, et l'écart entre l'air et l'os se cherche avant toute conclusion.

3 éléments se lisent en plus. La forme de la courbe compte, une encoche sur les fréquences aiguës évoquant l'exposition au bruit, une atteinte des graves orientant autrement ; la symétrie compte aussi. Le test vocal se confronte au tonal, et leur discordance a une valeur.

Le tympanogramme explore l'oreille moyenne, et non l'audition. Une courbe plate évoque un épanchement, un sommet déplacé une mauvaise ventilation, et une courbe normale écarte l'essentiel de ce qui se passe derrière le tympan.

Chez le jeune enfant, des tests objectifs existent et ne demandent aucune coopération : un doute sur son audition ne se surveille pas, il s'explore. Selon le contexte se demandent une exploration biologique devant une atteinte évolutive ou associée, et un audiogramme répété dans les mêmes conditions, seule façon de juger d'une évolution.

Tout commence par la bifurcation entre transmission et perception, faite au diapason et confirmée à l'audiogramme. Le son n'arrive pas, ou il arrive et n'est pas traité : les 2 listes de causes ne se recoupent pas, et les degrés d'urgence non plus.

Une gêne à la transmission se situe au conduit, au tympan ou à l'oreille moyenne. Le conduit porte un cérumen, un corps étranger, une inflammation ; le tympan, une perforation, une rétraction ; l'oreille moyenne, un épanchement, une otite chronique, et une atteinte de la chaîne des osselets, dont une forme familiale de l'adulte jeune, plus fréquente chez la femme et aggravée par la grossesse.

Une atteinte de la perception se lit à son mode d'installation et à sa symétrie. Brutale et unilatérale, c'est une urgence ; progressive, bilatérale et symétrique chez le sujet âgé, c'est le vieillissement de l'oreille ; avec des crises de vertige et une sensation d'oreille pleine, c'est une maladie de l'oreille interne. Asymétrique, c'est une lésion du nerf jusqu'à preuve du contraire. Avec une exposition au bruit, l'atteinte prédomine sur les aiguës et reste bilatérale : le profil de la courbe se confronte à l'exposition rapportée.

Chez l'enfant, l'ordre s'inverse : la cause la plus fréquente est un épanchement, banal et réversible, mais la question qui commande est une autre, celle de savoir si le langage se construit normalement. Une baisse bilatérale non repérée coûte des acquisitions qui ne se rattrapent pas.

Une baisse brutale de la perception d'un seul côté est une urgence. Elle se traite sans attendre, et les chances de récupération diminuent avec chaque jour écoulé. Elle est régulièrement prise pour un bouchon, et le retard est la règle plutôt que l'exception.

Une baisse d'audition avec une paralysie du visage, un vertige et des vésicules dans l'oreille relève d'une infection virale du nerf, dont le pronostic dépend du délai de traitement. Les vésicules se cherchent dans l'oreille, et le nerf du visage s'examine.

Une otite avec une douleur derrière l'oreille, un décollement de l'oreille et de la fièvre est une extension à l'os, et c'est une urgence chirurgicale. Une otite chronique avec un écoulement fétide et une baisse d'audition peut cacher une lésion destructrice, dont les complications sont graves.

Une baisse d'audition après une méningite est fréquente, et son dépistage rapide conditionne la prise en charge, en particulier chez l'enfant. À l'inverse, une baisse progressive bilatérale ancienne inquiète et n'est pas une urgence.

Devant tout tableau aigu, l'examen est le même : otoscopie des 2 côtés, examen du nerf du visage, recherche d'un vertige, température et évaluation de l'équilibre. Le délai depuis le début se calcule, parce que c'est lui qui décide de la récupération.

L'imagerie n'est pas le premier examen d'une baisse d'audition, et elle a 3 indications précises. La symétrie du tracé se vérifie avant toute demande.

Une atteinte asymétrique de la perception, ou un acouphène d'un seul côté, impose une imagerie du conduit auditif interne, à la recherche d'une lésion du nerf de l'audition. Elle n'est pas urgente le jour même, et elle ne s'oublie pas : une asymétrie qu'on n'explore pas reste une asymétrie inexpliquée pendant des années.

Une gêne à la transmission avec un tympan anormal, une otite qui traîne, une poche de rétraction ou un écoulement chronique fait demander l'imagerie de l'os, qui explore l'oreille moyenne et l'os qui la contient, et prépare un geste. Après un traumatisme du crâne avec baisse d'audition, l'imagerie de l'os cherche un trait de fracture, et l'urgence est ailleurs, dans l'évaluation neurologique.

Une imagerie ne se demande pas devant une baisse progressive, symétrique, du sujet âgé, qui est le tableau le plus fréquent du champ, ni devant un épanchement de l'enfant. Ce qui se demande et n'est pas une imagerie est l'examen de l'arrière-nez chez un adulte présentant un épanchement d'un seul côté : la cause s'y trouve parfois, et aucune image ne remplace ce regard direct.

Ce qui se traite d'abord est ce qui se corrige : un cérumen, un épanchement, une otite, et une atteinte de la chaîne des osselets, qui relève d'un geste chirurgical dont le résultat est souvent excellent. Sur une atteinte brutale de la perception, le traitement se met en route sans attendre les résultats de l'imagerie, selon les recommandations en vigueur, et le délai est le premier facteur de pronostic.

L'appareillage est le point le plus mal traité du champ : le délai entre la gêne ressentie et l'appareillage se compte en années. Ce retard n'est pas neutre, car la perte auditive non corrigée est associée à l'isolement social, à la dépression et au déclin cognitif. Proposer tôt, et proposer de nouveau quand on a essuyé un refus, fait partie du soin.

Ce qui se dit sur les appareils prépare leur port : l'adaptation prend des semaines, le cerveau réapprend, et un appareil abandonné dans un tiroir vient le plus souvent d'un accompagnement insuffisant. L'appareillage se présente sans stigmatisation. Les implants existent quand l'appareillage ne suffit plus, et ils se proposent trop tard.

L'acouphène ne se traite pas par un médicament, et il diminue souvent avec l'appareillage lui-même. Ce qui se programme est un audiogramme de contrôle daté, et une protection renforcée de l'oreille qui entend.

Une règle simple remplace tous les chiffres : si la personne doit élever la voix pour être entendue à un mètre, le niveau sonore est dangereux. Elle se retient et s'applique partout, au travail comme au concert. Les protections ne servent que portées, et une protection mal supportée n'est pas portée : le confort et le modèle se discutent, ce qui change davantage la pratique qu'un rappel réglementaire.

Pour les écouteurs, la durée compte autant que le volume, et le réflexe de monter le son dans un environnement bruyant est le mécanisme principal. Un casque isolant permet de baisser le volume.

Une perte auditive non corrigée fatigue, ce qui est rarement dit et change pourtant les décisions. Comprendre demande un effort permanent, et cet effort explique l'épuisement, le retrait des conversations et l'isolement, bien avant la surdité elle-même. L'entourage apprend à parler en face, sans crier, une personne à la fois, en réduisant le bruit de fond : crier déforme les mots et n'aide pas.

Une transmission qui écrit « surdité » ne dit rien. Ce qui se transmet est le type, transmission ou perception, le côté, le caractère brutal ou progressif, et la date exacte du début. Le tracé lui-même se joint, et non sa conclusion, ce qui se fait rarement : un audiogramme se relit, une phrase de compte rendu ne se relit pas, et 2 tracés comparés valent tous les courriers.

Dans l'urgence se transmettent l'heure ou le jour exact du début, les traitements déjà donnés, les signes associés et l'état du nerf du visage. À l'audioprothésiste vont le tracé, les conditions de vie et les situations qui gênent, et non le seul diagnostic : un appareil se règle sur une vie, pas sur une courbe.

Une ligne évite un retard : la date à laquelle un contrôle doit être fait, et par qui. Un contrôle qui n'appartient à personne n'est pas fait, et c'est ainsi qu'une asymétrie reste inexplorée pendant des années.