Diplopie

Tout commence par le test de l'œil caché, et ses 2 branches n'ont rien en commun. Si la vision double persiste quand un œil est caché, elle vient de l'œil découvert ; si elle disparaît, les 2 yeux ne sont plus alignés. Le geste se fait en un instant, et tout le reste de la démarche en dépend.

La vision double d'un seul œil vient de l'œil lui-même : une opacification du cristallin, un trouble de la réfraction non corrigé, une anomalie de la surface, une atteinte de la cornée. Elle n'est pas neurologique, elle est fréquente, et elle est régulièrement adressée en urgence.

Elle ne relève donc ni d'une imagerie ni d'un bilan biologique, mais d'un examen ophtalmologique. Prescrire autre chose est du temps perdu.

Le délai d'installation est le second tri. Une vision double d'installation brutale est une urgence jusqu'à preuve du contraire, et une vision double progressive ne l'est pas, sauf chez la personne âgée, où une cause traitable menace la vue en quelques jours.

La première question est celle qui trie, et elle se pose sans matériel : la vision double continue-t-elle quand un œil est fermé ? La réponse figure souvent déjà dans ce que le patient a raconté, et elle change entièrement la démarche.

Faites préciser ensuite le mode d'installation, en secondes, en jours ou en mois, et la disposition des 2 images : l'une à côté de l'autre, l'une au-dessus de l'autre, ou penchée. Demandez la direction du regard qui aggrave, et ce qui fait disparaître la gêne.

Une question désigne une maladie à elle seule : la gêne varie-t-elle dans la journée ? Une vision double qui s'aggrave le soir et à la fatigue oriente vers la jonction entre le nerf et le muscle, et cette question est très rarement posée.

D'autres questions cherchent une urgence : une douleur, des maux de tête récents, une chute de paupière, des troubles de la parole ou de la déglutition, une faiblesse. Chez une personne de plus de 50 ans, la douleur des tempes et la douleur à la mastication se demandent : ce sont des questions d'urgence.

Le terrain se recueille : diabète, hypertension, tabac, traumatisme même ancien, maladie de la thyroïde, cancer connu. Le retentissement se mesure par la conduite, la lecture et la marche dans les escaliers, et les escaliers le mesurent mieux qu'une échelle.

Le premier geste est de cacher un œil, puis l'autre, et de faire dire au patient ce qui se passe. Il se fait en un instant et il oriente tout. Viennent ensuite l'acuité visuelle de chaque œil, mesurée séparément, et la position des paupières, comparée d'un côté à l'autre.

Les 2 pupilles se comparent, à la lumière et dans la pénombre. Une pupille dilatée du côté de la chute de paupière et de la vision double désigne une urgence.

Les mouvements des yeux s'examinent dans les 9 directions du regard, en cherchant le mouvement qui manque et en notant dans quelle direction la vision double augmente. Ce qui se note est le mouvement qui manque et la direction qui aggrave, et non le nom d'un nerf.

2 manœuvres qui coûtent peu de temps font le diagnostic d'une maladie fatigable : faire regarder vers le haut sans interruption, et faire compter à voix haute. Observez l'apparition d'une chute de paupière ou d'une modification de la voix.

L'examen neurologique se complète : sensibilité de la face, force des membres, réflexes, marche et déglutition. L'examen général cherche la saillie des yeux, examine la thyroïde, et palpe les artères des tempes chez la personne âgée, après 50 ans.

La vision double des 2 yeux vient d'un défaut d'alignement, et on cherche le mouvement qui manque, pas le nom du nerf. Le déficit se décrit, il ne se nomme pas.

3 atteintes nerveuses se reconnaissent à leur tableau. L'atteinte du nerf qui commande la plupart des muscles donne une chute de paupière et une pupille éventuellement dilatée. L'atteinte du nerf du muscle qui abaisse et fait tourner l'œil donne une tête penchée, et l'atteinte du nerf du muscle qui porte l'œil vers l'extérieur est la plus fréquente et la moins localisatrice.

Les causes se lisent selon le contexte. Le terrain vasculaire, les signes neurologiques associés et une cause orbitaire ou thyroïdienne s'envisagent à chaque fois, et la variabilité dans la journée oriente vers une atteinte de la jonction.

La question qui décide de l'heure est celle de la pupille : est-elle touchée ? Une atteinte isolée d'un nerf sans atteinte de la pupille chez un patient vasculaire se réévalue ; une atteinte qui touche la pupille impose une imagerie vasculaire immédiate.

4 situations imposent d'agir le jour même, et elles se reconnaissent sans matériel. Devant tout tableau aigu, se font la glycémie, la pression artérielle, la comparaison des pupilles et un examen neurologique complet.

Une vision double avec une pupille dilatée et une chute de paupière est un anévrisme jusqu'à preuve du contraire. La rupture est ce qui menace, et le tableau peut être indolore. L'imagerie vasculaire est immédiate.

Une vision double d'installation brutale avec d'autres signes neurologiques relève de la filière vasculaire, avec son horloge. Ces signes sont un trouble de l'équilibre, de la parole ou de la déglutition, ou une faiblesse.

Chez une personne de plus de 50 ans, une vision double avec des maux de tête, une douleur des tempes, une douleur à la mastication et une fatigue fait mettre le traitement en route sans attendre le moindre résultat. La perte de vision qui menace est brutale, définitive, et souvent bilatérale.

Une vision double variable avec une gêne à avaler, une voix qui change ou un essoufflement fait craindre une atteinte de la jonction qui touche les muscles de la respiration. Cette évolution se compte en heures, et la déglutition, la voix et la respiration s'évaluent.

Une vision double d'un seul œil n'est pas une urgence. Une atteinte isolée d'un nerf sans atteinte de la pupille chez un patient vasculaire ne l'est pas non plus : elle se réévalue.

Une vision double d'un seul œil ne demande aucun examen biologique et aucune imagerie : elle relève d'un examen ophtalmologique. L'imagerie ne se demande pas avant d'avoir caché un œil, et la demander pour une vision double d'un seul œil est fréquent, coûteux et anxiogène.

L'indication qui ne souffre aucun délai est une atteinte du nerf oculomoteur touchant la pupille, avec une pupille dilatée et une chute de paupière : l'imagerie vasculaire du cerveau est immédiate, à la recherche d'un anévrisme. Une douleur associée renforce l'urgence, et elle ne conditionne pas la décision : l'imagerie se fait sans attendre la douleur.

Le champ à explorer se demande explicitement. Le trajet des nerfs oculomoteurs va du tronc cérébral à l'orbite, en traversant la base du crâne, et une exploration limitée au cerveau laisse hors champ une partie du parcours. Une imagerie normale devant une atteinte isolée d'un nerf chez un patient vasculaire ne doit pas rassurer : elle reste compatible avec une atteinte du petit vaisseau nourricier, et elle impose une réévaluation à distance.

Chez une personne de plus de 50 ans avec des signes évocateurs, les marqueurs de l'inflammation se demandent sans attendre. Ils orientent, et ils ne conditionnent pas le début du traitement, qui ne les attend pas : la vue se perd pendant l'attente. La confirmation par prélèvement se fait ensuite, et elle reste contributive quelques jours après le début du traitement.

Devant une atteinte des mouvements des yeux, une glycémie et une exploration du métabolisme du sucre se demandent, une atteinte isolée d'un nerf oculomoteur pouvant révéler un diabète, avec un bilan des facteurs de risque vasculaires. Devant une forme variable, se demandent les anticorps de la jonction entre le nerf et le muscle et une exploration électrique adaptée : un résultat négatif n'écarte pas le diagnostic, et c'est la source d'erreur la plus fréquente. Devant une saillie des yeux, la thyroïde s'explore.

Ce qui n'est pas un examen vaut souvent mieux : une description écrite et datée du mouvement qui manque. Elle se compare, alors qu'un compte rendu ne se compare pas, et des photographies datées du regard dans les différentes directions se comparent de la même façon.

Ce qui se traite est la cause, et ce qui soulage tout de suite est indépendant d'elle. Une atteinte du petit vaisseau nourricier se surveille et régresse le plus souvent en quelques mois, et l'annoncer évite une inquiétude qui dure autant que le symptôme. Une cause compressive, inflammatoire, thyroïdienne ou de la jonction relève de son traitement propre, et une cause vasculaire aiguë de sa filière.

Ce qui soulage immédiatement, et qui est très rarement proposé, c'est d'occlure un œil : un cache alterné, un verre dépoli, un pansement quelques heures par jour, et la vision double disparaît instantanément. C'est aussi la première information utile au patient : beaucoup ne l'ont pas essayé et cessent de sortir, alors qu'un cache leur rend leurs déplacements le jour même. L'alternance des côtés compte chez l'enfant, pour ne pas laisser un œil inutilisé.

Les prismes viennent ensuite, quand la déviation est stable, et la chirurgie quand elle ne bouge plus depuis plusieurs mois. Opérer une déviation instable est une faute : la stabilité s'attend.

La conduite automobile se règle tout de suite : une vision double contre-indique la conduite tant qu'elle est présente. Le dire est un devoir, même quand c'est mal reçu, et le dire clairement, en expliquant que c'est temporaire dans la majorité des cas, fait mieux qu'un conseil vague. Cela protège le patient comme les autres, et la contre-indication se dit en toutes lettres et se note au dossier.

La perception du relief est perturbée, et les chutes sont fréquentes. Les escaliers, les trottoirs et le retentissement sur le travail se surveillent, et un aménagement simple du domicile évite une fracture. Une réévaluation se programme, datée, avec la même description du déficit qu'au départ.

À qui a une forme variable, se disent les facteurs qui aggravent : la fatigue, la chaleur, certaines infections et certains médicaments. La liste des médicaments à éviter existe, et elle se remet par écrit.

La première ligne d'une transmission décide du délai de rendez-vous : la vision double est-elle d'un seul œil ou des 2, et quel est l'état des pupilles ? Sans ces 2 données, une urgence vitale et une opacification du cristallin se ressemblent sur le papier, et c'est en tête que le tri se fait.

Viennent ensuite le mode et la vitesse d'installation, et le mouvement qui manque, décrit et non nommé. La variabilité dans la journée, les signes associés et le terrain complètent la transmission.

Ce qui manque le plus souvent, et qui vaut une consultation, c'est la description du déficit. « Diplopie » ne dit rien ; « vision double, 2 images côte à côte, aggravée en regardant à droite, disparaissant œil gauche fermé » se relit et se compare.

À l'ophtalmologiste et au neurologue se transmettent la même information et la question posée : 2 courriers différents produisent 2 prises en charge parallèles. Au médecin traitant se transmettent la conduite tenue, la contre-indication à la conduite automobile notée par écrit, et la date de réévaluation.

Une phrase change l'heure quand elle est justifiée : la pupille est dilatée du côté atteint. Écrite en tête et en clair, elle obtient une imagerie le jour même ; noyée dans un paragraphe, elle passe inaperçue.