Douleur cervico-faciale

Ce territoire reçoit des douleurs qui ne viennent pas de lui, et 2 d'entre elles engagent le pronostic vital. Le raisonnement suit donc 3 questions, dans cet ordre : cela peut-il venir du cœur, cela peut-il menacer la vue, et d'où cela vient-il si ce n'est ni l'un ni l'autre ?

Une douleur de la mâchoire, du cou ou de la face peut venir du cœur. Un infarctus se présente parfois par une douleur de la mâchoire, sans douleur thoracique, et cette présentation est plus fréquente chez la femme et chez le diabétique. Après 50 ans, l'artérite des artères des tempes, qui menace la vue, s'envisage à son tour.

Les causes locales fréquentes se cherchent ensuite. La première, de loin, est une atteinte de l'articulation de la mâchoire et de ses muscles, reconnaissable à une douleur reproduite à la palpation, à une limitation d'ouverture, à des bruits et à un grincement nocturne. Viennent ensuite une cause dentaire, une sinusite, une atteinte des glandes salivaires et une douleur musculaire du cou.

La névralgie du trijumeau a une définition stricte : des décharges très brèves, dans un territoire précis d'un seul côté, déclenchées par l'effleurement d'une zone gâchette, avec un examen neurologique strictement normal. Toute présentation qui s'en écarte est secondaire jusqu'à preuve du contraire, et elle impose de chercher une cause : une douleur permanente, une anomalie de la sensibilité, une atteinte des 2 côtés, un début à un âge jeune. Les critères se vérifient un par un, et la sensibilité de la face se compare.

D'autres douleurs de la face appartiennent à un autre cadre. Des accès très douloureux d'un seul côté autour de l'œil, avec un œil rouge, un larmoiement et un nez qui coule du même côté, en sont l'exemple.

Une douleur qui réveille la nuit n'est pas banale. Elle fait partie des signes qui doivent alerter quel que soit le tableau, et qui se recherchent chez chaque patient.

La première question ne porte pas sur la douleur, elle porte sur son installation : une douleur qui s'installe en minutes n'appartient pas au même monde qu'une douleur installée depuis des mois. Le mode et la vitesse d'installation se notent avant le reste.

Faites préciser le siège exact, montré avec un doigt, et le trajet. La durée d'un accès, quelques secondes, quelques minutes, quelques heures, ou une douleur permanente, oriente plus que son intensité. Le caractère se décrit (décharge électrique, brûlure, serrement, pulsatilité), et ce qui déclenche comme ce qui soulage se demandent.

La question qui sauve une vie est très rarement posée : la douleur apparaît-elle à l'effort, et cède-t-elle au repos ? Une douleur de la mâchoire ou du cou déclenchée par la marche est une douleur du cœur jusqu'à preuve du contraire.

Chez la personne âgée, d'autres questions cherchent une cause traitable : une douleur des tempes, une douleur qui apparaît en mâchant et cède en s'arrêtant, une fatigue, une perte de poids, une vision qui se trouble. Après 50 ans, la douleur en mâchant est une question d'urgence.

D'autres éléments se cherchent chez chaque patient : une zone qui déclenche la douleur au simple effleurement, qui est un signe précis, des soins dentaires récents et répétés, un grincement des dents la nuit, un traumatisme, une fièvre, un antécédent de cancer. Une dernière question remet le cadre : combien de praticiens ont déjà été consultés pour cette douleur ? Ce nombre est une information clinique.

L'examen d'une douleur de la face commence par ce qui n'est pas la face : la pression artérielle aux 2 bras, le pouls et l'auscultation du cœur. L'origine cardiaque se cherche ainsi avant l'origine locale.

La palpation la plus rentable est celle de l'articulation qui unit la mâchoire au crâne, en avant du conduit de l'oreille, bouche fermée puis pendant l'ouverture. Les muscles de la mastication se palpent aussi, et leur contracture reproduit exactement la douleur. L'ouverture de la bouche se mesure.

Chez la personne âgée, la palpation qui décide est celle des artères des tempes : leur battement, leur induration, leur sensibilité. Examiner la face sans les palper, c'est laisser la vue se perdre pendant qu'on cherche ailleurs.

L'examen neurologique de la face compare la sensibilité des 3 territoires des 2 côtés. Il teste la force des muscles de la mastication et explore le réflexe cornéen, sur modèle en situation d'examen. Une anomalie de la sensibilité fait sortir du diagnostic de névralgie.

Le cou s'examine : mobilité, douleur reproduite par la palpation des muscles, palpation des aires ganglionnaires, recherche d'une masse. La bouche s'inspecte, dents, gencives et muqueuse en entier, toute lésion persistante d'un fumeur devant être vue par un spécialiste. Les oreilles et le nez s'examinent, et la thyroïde se palpe.

4 urgences se cachent derrière une douleur de la face ou du cou. Devant tout tableau aigu se font un électrocardiogramme, les constantes, la température, un examen neurologique et la palpation des artères des tempes.

Une douleur de la mâchoire, du cou ou de l'épaule qui apparaît à l'effort et cède au repos est un syndrome coronarien jusqu'à preuve du contraire. Cette présentation sans douleur thoracique est plus fréquente chez la femme, chez le diabétique et chez la personne âgée, et c'est une cause connue de retard diagnostique. Devant une douleur cervico-faciale d'effort ou d'installation brutale chez un patient à risque, un électrocardiogramme et un dosage des marqueurs cardiaques se font sans délai, exactement comme devant une douleur thoracique.

Chez une personne de plus de 50 ans, une douleur des tempes, une douleur en mâchant, une fatigue et des marqueurs inflammatoires élevés imposent un traitement immédiat, avant toute confirmation. La perte de vision qui menace est brutale, définitive et souvent bilatérale. Les marqueurs de l'inflammation orientent, ils ne conditionnent pas le début du traitement, et la confirmation par prélèvement se fait ensuite.

Une douleur cervicale avec fièvre, avec raideur, après un geste sur le rachis ou chez un immunodéprimé fait chercher une infection profonde, dont l'évolution est rapide. Le terrain immunodéprimé et un cancer connu se recherchent.

Une douleur cervicale avec un déficit neurologique, une faiblesse des membres ou des troubles urinaires est une compression jusqu'à preuve du contraire, et le délai conditionne la récupération. Une douleur musculaire du cou, ancienne, sans aucun de ces signes, n'est pas une urgence.

Hors les urgences, la plupart de ces douleurs ne demandent aucun examen. Selon le contexte se demandent une numération, une glycémie, un bilan devant une fièvre ou un amaigrissement, et une exploration de la thyroïde devant une douleur cervicale antérieure avec palpitations.

Un bilan large ne se demande pas devant une douleur ancienne, reproduite à la palpation des muscles, chez quelqu'un dont l'articulation de la mâchoire n'a pas encore été examinée. L'examen clinique qui manque coûte plus que l'examen complémentaire qu'on n'a pas prescrit. La liste des traitements déjà pris, avec leurs doses et leurs durées réelles, remplace beaucoup d'examens : une douleur dite résistante l'est rarement à un traitement conduit correctement.

L'imagerie de ce territoire est demandée beaucoup trop souvent et trop tôt, et elle trouve des anomalies qui n'expliquent rien. Passé un certain âge, les images du cou montrent le plus souvent de l'arthrose, et cette arthrose n'est pas la cause de la douleur dans la majorité des cas. Une image anormale sans concordance clinique fait fixer un diagnostic faux pour des années : la concordance s'exige avant d'attribuer une cause.

Les signes d'alarme se recherchent avant toute demande d'imagerie du cou. Sans aucun d'eux, on attend et on réévalue, et une douleur musculaire du cou, récente, ne se fait pas imager.

Une imagerie de la face et du crâne se justifie devant une névralgie qui ne répond pas à sa description habituelle, une anomalie de la sensibilité, un début à un âge jeune, une atteinte d'un autre nerf, et devant toute névralgie du trijumeau avant traitement chirurgical. Le champ couvre le trajet du nerf jusqu'à son origine. L'articulation de la mâchoire, elle, s'explore par une imagerie dédiée, seulement après un examen clinique qui a conclu, et pas avant.

Le traitement dépend entièrement du mécanisme. Donner un antalgique de palier supérieur à une douleur de nerf ne marche pas : ce n'est pas une question de puissance.

Pour l'articulation de la mâchoire et ses muscles, des mesures simples sont efficaces : alimentation molle quelques jours, chaleur, arrêt du mâchonnement, relaxation des muscles. S'y ajoute une prise en charge active par un professionnel formé, kinésithérapie ou occlusodontie selon le cas, car les traitements passifs seuls échouent.

La névralgie du trijumeau relève d'un traitement spécifique des douleurs de nerf, introduit progressivement, et d'un avis chirurgical quand le traitement médical échoue ou n'est pas toléré. La chirurgie existe, et elle se propose trop tard.

Pour les douleurs musculaires du cou, le mouvement vaut mieux que le repos, avec un antalgique simple. Un collier maintenu longtemps aggrave, et il est à éviter.

Extraire une dent saine pour une douleur de la face ne se fait pas. Le geste ne soulage pas, il est irréversible, et il est fréquent : aucune extraction ne se fait sans cause dentaire.

Le sommeil, l'anxiété et un état dépressif se traitent en parallèle, car ils accompagnent les douleurs chroniques de ce territoire. Une réévaluation datée se programme, avec la même échelle qu'au départ.

Ce qui aide le plus est d'expliquer le mécanisme, parce que ces douleurs sont vécues comme incompréhensibles, et que beaucoup de personnes ont été renvoyées d'un praticien à l'autre sans explication. Nommer un mécanisme, même partiel, arrête une errance.

Certains gestes s'apprennent et marchent : repérer et desserrer les mâchoires dans la journée, arrêter de mâcher du chewing-gum, éviter les aliments durs pendant les poussées, corriger la position de travail et de sommeil. Le grincement nocturne est fréquent, lié au stress et au sommeil, et une gouttière ne traite pas la cause mais protège les dents.

À qui a une névralgie, se dit que les accès sont déclenchés par des gestes ordinaires : se raser, se laver le visage, manger, parler. Prévenir permet d'adapter, et l'évitement complet de ces gestes est un piège, qui conduit à ne plus se laver ni manger.

Ce qui se dit sur les images libère : l'arthrose du cou est presque universelle après un certain âge, et elle n'explique pas tout. Dire à quelqu'un que son image de cou est celle de tout le monde de son âge le libère d'un diagnostic qui pèse, et le savoir évite qu'un compte rendu fixe une identité de malade.

Ce territoire est celui où le plus de spécialités se renvoient le même patient : dentiste, ORL, neurologue, rhumatologue, ophtalmologiste, cardiologue. Une transmission qui ne dit pas ce qui a déjà été écarté relance le circuit depuis le début.

Se transmettent la description précise de la douleur, siège, trajet, durée d'un accès, facteurs déclenchants, et ce qui a été examiné et trouvé normal, en particulier l'articulation de la mâchoire, la sensibilité de la face et les artères des tempes. Le normal transmis vaut autant que l'anormal. Les traitements reçus s'y ajoutent, avec leurs doses et leurs durées réelles.

Ce qui manque le plus souvent est la liste des praticiens déjà consultés, et ce qu'ils ont conclu. Sans elle, le patient refait le même parcours, et c'est ainsi qu'on extrait des dents saines.

Au chirurgien-dentiste se transmettent la question posée, et la mention explicite qu'aucun geste irréversible ne doit être fait sans cause dentaire identifiée. Au kinésithérapeute se transmettent l'objectif et les mesures actives attendues, et non une demande de séances.

Une ligne protège : quand une origine cardiaque a été écartée, écrire comment et quand. Une élimination non écrite est une élimination qui sera refaite, ou pire, supposée.