Douleur cervico-faciale

⚠️ La première question ne porte pas sur la douleur, elle porte sur son installation : une douleur qui s'installe en minutes n'appartient pas au même monde qu'une douleur installée depuis des mois.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ le siège exact, montré avec un doigt, le trajet, ⚠️ la durée d'un accès, quelques secondes, quelques minutes, quelques heures, permanente ; le caractère, décharge électrique, brûlure, serrement, pulsatilité ; ce qui déclenche et ce qui soulage.

⚠️ La question qui sauve une vie et qui n'est presque jamais posée : est-ce que cette douleur apparaît à l'effort et cède au repos. Une douleur de la mâchoire ou du cou déclenchée par la marche est une douleur du cœur jusqu'à preuve du contraire.

⚠️ Les questions qui cherchent une cause traitable de la personne âgée : une douleur des tempes, une douleur qui apparaît en mâchant et cède en s'arrêtant, une fatigue, une perte de poids, une vision qui se trouble.

Ce qui se cherche systématiquement : ⚠️ une zone qui déclenche la douleur au simple effleurement, des soins dentaires récents et répétés, un grincement des dents la nuit, un traumatisme, une fièvre, un antécédent de cancer.

⚠️ Et une question qui remet le cadre : combien de praticiens ont déjà été consultés pour cela.

⚠️ L'examen d'une douleur de la face commence par ce qui n'est pas la face : la pression artérielle aux deux bras, le pouls, et l'auscultation du cœur.

Ce qui se palpe et qui est le plus rentable : ⚠️ l'articulation qui unit la mâchoire au crâne, en avant du conduit de l'oreille, bouche fermée puis pendant l'ouverture ; ⚠️ les muscles de la mastication, dont la contracture reproduit exactement la douleur ; et l'ouverture de la bouche, mesurée.

⚠️ Ce qui se palpe et qui décide chez la personne âgée : les artères des tempes, leur battement, leur induration, leur sensibilité.

L'examen neurologique de la face : ⚠️ la sensibilité des trois territoires, comparée des deux côtés, la force des muscles de la mastication, et le réflexe cornéen, exploré sur modèle en situation d'examen. ⚠️ Une anomalie de la sensibilité fait sortir du diagnostic de névralgie.

Le cou : mobilité, ⚠️ douleur reproduite par la palpation des muscles, palpation des aires ganglionnaires, et recherche d'une masse.

La bouche : dents, gencives, ⚠️ et l'inspection complète de la muqueuse, toute lésion persistante d'un fumeur devant être vue par un spécialiste.

Le reste : ⚠️ l'examen des oreilles et du nez, et la palpation de la thyroïde.

⚠️ La plupart de ces douleurs ne demandent aucun examen, et deux situations en demandent un immédiatement.

⚠️ La première : une douleur cervico-faciale d'effort ou d'installation brutale chez un patient à risque. Un électrocardiogramme et un dosage des marqueurs cardiaques se font sans délai, exactement comme devant une douleur thoracique.

⚠️ La seconde : chez une personne de plus de cinquante ans avec une douleur des tempes et une douleur à la mastication, les marqueurs de l'inflammation. ⚠️ Ils orientent et ne conditionnent jamais le début du traitement. La confirmation par prélèvement se fait ensuite.

Ce qui se demande selon le contexte : une numération, une glycémie, ⚠️ un bilan devant une fièvre ou un amaigrissement, et une exploration de la thyroïde devant une douleur cervicale antérieure avec palpitations.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : un bilan large devant une douleur ancienne, reproduite à la palpation des muscles, chez quelqu'un dont l'articulation de la mâchoire n'a jamais été examinée. L'examen manquant coûte plus que l'examen manquant à prescrire.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et remplace beaucoup d'entre eux : la liste des traitements déjà pris, avec leurs doses et leurs durées réelles. Une douleur dite résistante l'est rarement à un traitement conduit correctement.

⚠️ L'imagerie de ce territoire est demandée beaucoup trop souvent et trop tôt, et elle trouve des anomalies qui n'expliquent rien.

⚠️ Le piège principal : les images du cou d'une personne de plus de quarante ans montrent presque toujours de l'arthrose, et cette arthrose n'est pas la cause de la douleur dans la majorité des cas. Une image anormale sans concordance clinique fait fixer un diagnostic faux pour des années.

Ce qui justifie une imagerie du cou : ⚠️ un traumatisme, un déficit neurologique, une fièvre, un antécédent de cancer, un amaigrissement, une douleur nocturne qui réveille, une immunodépression. Sans aucun de ces éléments, on attend et on réévalue.

⚠️ Ce qui justifie une imagerie de la face et du crâne : une névralgie qui ne répond pas à sa description habituelle, une anomalie de la sensibilité, un début avant cinquante ans, une atteinte d'un autre nerf, ⚠️ et toute névralgie du trijumeau avant traitement chirurgical. Le champ doit couvrir le trajet du nerf jusqu'à son origine.

Ce qui explore l'articulation de la mâchoire : une imagerie dédiée, ⚠️ et seulement après un examen clinique qui a conclu, jamais avant.

Ce qui ne se demande pas : ⚠️ une imagerie devant une douleur musculaire du cou, récente, sans aucun signe d'alarme.

⚠️ Trois questions dans cet ordre : est-ce que cela peut venir du cœur, est-ce que cela peut menacer la vue, et d'où cela vient si ce n'est ni l'un ni l'autre.

Les causes locales fréquentes : ⚠️ une atteinte de l'articulation de la mâchoire et de ses muscles, de loin la première, reconnaissable à une douleur reproduite à la palpation, à une limitation d'ouverture, à des bruits et à un grincement nocturne ; une cause dentaire ; une sinusite ; une atteinte des glandes salivaires ; une douleur musculaire du cou.

⚠️ La névralgie du trijumeau a une définition stricte : des décharges très brèves, dans un territoire précis d'un seul côté, déclenchées par l'effleurement d'une zone gâchette, avec un examen neurologique strictement normal. ⚠️ Toute présentation différente est secondaire jusqu'à preuve du contraire : douleur permanente, anomalie de la sensibilité, atteinte des deux côtés, début avant cinquante ans.

Les autres douleurs de la face : ⚠️ des accès très douloureux d'un seul côté autour de l'œil, avec un œil rouge, un larmoiement et un nez qui coule du même côté, appartiennent à un autre cadre.

⚠️ Ce qui doit alerter dans tous les cas : une douleur qui réveille la nuit, une masse, un ganglion, une lésion de la bouche qui persiste, une perte de poids, une atteinte d'un nerf.

Quatre urgences se cachent derrière une douleur de la face ou du cou.

⚠️ Une douleur de la mâchoire, du cou ou de l'épaule qui apparaît à l'effort et cède au repos est un syndrome coronarien jusqu'à preuve du contraire. ⚠️ Cette présentation sans douleur thoracique est plus fréquente chez la femme, chez le diabétique et chez la personne âgée, et c'est une cause connue de retard diagnostique.

⚠️ Chez une personne de plus de cinquante ans, une douleur des tempes, une douleur en mâchant, une fatigue et des marqueurs inflammatoires élevés imposent un traitement immédiat, avant toute confirmation. La perte de vision est brutale, définitive et souvent bilatérale.

⚠️ Une douleur cervicale avec fièvre, raideur, ou après un geste sur le rachis, ou chez un immunodéprimé, fait chercher une infection profonde, dont l'évolution est rapide.

⚠️ Une douleur cervicale avec un déficit neurologique, une faiblesse des membres ou des troubles urinaires est une compression jusqu'à preuve du contraire, et le délai conditionne la récupération.

Ce qui n'est pas une urgence : une douleur musculaire du cou, ancienne, sans aucun de ces signes.

Ce qui se fait devant tout tableau aigu : ⚠️ électrocardiogramme, constantes, température, examen neurologique, palpation des artères des tempes.

⚠️ Le traitement dépend entièrement du mécanisme, et donner un antalgique de palier supérieur à une douleur de nerf ne marche pas : ce n'est pas une question de puissance.

Sur l'articulation de la mâchoire et ses muscles : ⚠️ des mesures simples et efficaces, alimentation molle quelques jours, chaleur, arrêt du mâchonnement, relaxation des muscles, ⚠️ et une prise en charge par un professionnel formé, kinésithérapie ou occlusodontie selon le cas. Les traitements passifs seuls échouent.

Sur la névralgie du trijumeau : ⚠️ un traitement spécifique des douleurs de nerf, selon les recommandations en vigueur, introduit progressivement, ⚠️ et un avis chirurgical quand le traitement médical échoue ou n'est pas toléré. La chirurgie existe et se propose trop tard.

Sur les douleurs musculaires du cou : ⚠️ le mouvement plutôt que le repos, un antalgique simple, et surtout pas de collier maintenu longtemps, qui aggrave.

⚠️ Ce qui ne se fait jamais : extraire une dent saine pour une douleur de la face. Le geste ne soulage pas, il est irréversible, et il est fréquent.

Ce qui se traite en parallèle : ⚠️ le sommeil, l'anxiété, et un état dépressif, qui accompagnent les douleurs chroniques de ce territoire.

Ce qui se programme : une réévaluation datée, avec la même échelle qu'au départ.

⚠️ Ce qui aide le plus est d'expliquer le mécanisme, parce que ces douleurs sont vécues comme incompréhensibles et parce que beaucoup de personnes ont été renvoyées d'un praticien à l'autre sans explication. Nommer un mécanisme, même partiel, arrête une errance.

Ce qui s'apprend et qui marche : ⚠️ repérer et desserrer les mâchoires dans la journée, arrêter de mâcher du chewing-gum, éviter les aliments durs pendant les poussées, et corriger la position de travail et de sommeil.

⚠️ Ce qui se dit sur le grincement nocturne : il est fréquent, il est lié au stress et au sommeil, et une gouttière ne traite pas la cause mais protège les dents.

⚠️ Ce qui se dit à qui a une névralgie : les accès sont déclenchés par des gestes ordinaires, se raser, se laver le visage, manger, parler. Prévenir permet d'adapter, et l'évitement complet de ces gestes est un piège qui conduit à ne plus se laver ni manger.

⚠️ Ce qui se dit sur les images : l'arthrose du cou est presque universelle après un certain âge, elle n'explique pas tout, et le savoir évite qu'un compte rendu fixe une identité de malade.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une douleur à l'effort, une douleur des tempes après cinquante ans, une fièvre, une faiblesse, une lésion de la bouche qui persiste.

⚠️ Ce territoire est celui où le plus de spécialités se renvoient le même patient : dentiste, ORL, neurologue, rhumatologue, ophtalmologiste, cardiologue. Une transmission qui ne dit pas ce qui a déjà été écarté relance le circuit depuis le début.

Ce qui se transmet : ⚠️ la description précise de la douleur, siège, trajet, durée d'un accès, facteurs déclenchants ; ⚠️ ce qui a été examiné et trouvé normal, en particulier l'articulation de la mâchoire, la sensibilité de la face et les artères des tempes ; les traitements reçus avec leurs doses et leurs durées réelles.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : la liste des praticiens déjà consultés et ce qu'ils ont conclu. Sans elle, le patient refait le même parcours, et c'est ainsi qu'on extrait des dents saines.

Au chirurgien-dentiste : ⚠️ la question posée, et la mention explicite qu'aucun geste irréversible ne doit être fait sans cause dentaire identifiée.

Au kinésithérapeute : l'objectif et les mesures actives attendues, et non une demande de séances.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand une origine cardiaque a été écartée, écrire comment et quand. Une élimination non écrite est une élimination qui sera refaite, ou pire, supposée.