Douleur pharyngée

L'interrogatoire d'un mal de gorge cherche d'abord ce qui n'est pas une angine.

Caractériser la douleur : depuis quand, d'un côté ou des deux, à la déglutition seulement ou permanente, irradiant vers l'oreille. Une douleur unilatérale et intense chez un adulte n'est pas le tableau habituel d'une angine et doit faire chercher autre chose.

Chercher les signes qui font sortir du cadre, et ce sont eux qui structurent l'entretien : une difficulté à avaler sa salive, une voix étouffée, une gêne à respirer, une impossibilité d'ouvrir la bouche, une douleur du cou, un torticolis. Chacun de ces signes change la situation, et aucun ne se devine : il se demande.

Chercher les arguments viraux ou bactériens : nez qui coule, toux, enrouement, conjonctivite orientent vers le virus ; un début brutal avec fièvre élevée et sans toux, chez un enfant ou un adulte jeune, oriente autrement.

Le terrain : âge, immunodépression, tabac et alcool chez un adulte, antécédents d'angines répétées, allergie aux antibiotiques, grossesse, vaccination.

L'évolution et ce qui a été pris : durée dépassant une semaine, antibiotique déjà commencé, anti-inflammatoire pris seul, qui peut aggraver certaines complications.

Retenir la faute la plus fréquente : conclure à une angine sans avoir demandé si la personne avale sa salive. La question prend cinq secondes et sépare une consultation banale d'une urgence.

Chez l'enfant, l'interrogatoire passe par les parents et par l'observation. Un enfant qui refuse de boire, qui bave alors qu'il ne bavait plus, qui reste assis alors qu'il devrait être couché, dit ce qu'il ne peut pas formuler. Demander aux parents ce qui a changé depuis la veille rapporte davantage que de demander à l'enfant où il a mal.

L'examen commence avant d'ouvrir la bouche, et parfois s'arrête là.

Regarder la personne d'abord : position, capacité à parler et à avaler, voix, aspect du cou, respiration. Une personne assise penchée en avant, bavant, à la voix étouffée, ne doit pas être examinée à l'abaisse-langue : le geste peut déclencher une obstruction, et la conduite est l'appel immédiat.

Examiner la gorge avec un bon éclairage : aspect des amygdales, symétrie, exsudat, ulcération, membrane, œdème de la luette. Une asymétrie avec un déplacement de la luette oriente vers une collection péri-amygdalienne, surtout si l'ouverture de la bouche est limitée.

Palper le cou : adénopathies, leur siège, leur taille, leur caractère douloureux, et surtout un empâtement ou une douleur cervicale profonde, qui n'appartient pas à l'angine.

Compléter par le général : température, constantes, examen cutané à la recherche d'un exanthème ou d'un purpura, palpation abdominale à la recherche d'une grosse rate.

Retenir les deux gestes que l'on oublie : palper le cou et regarder la peau, parce qu'ils font le diagnostic des tableaux qui ne sont pas des angines banales. Une éruption qui accompagne une angine peut être celle d'une scarlatine, celle d'une mononucléose révélée par une prise d'antibiotique, ou le début d'un purpura : trois situations différentes, et aucune ne se voit avec un abaisse-langue.

Un seul examen est utile en première intention, et il se fait au cabinet en cinq minutes.

Le test rapide d'orientation diagnostique, réalisé sur écouvillonnage de gorge, cherche le streptocoque du groupe A. Il est indiqué chez l'enfant à partir d'un certain âge et chez l'adulte selon un score clinique, et c'est lui qui décide de l'antibiotique, non l'aspect de la gorge. Un résultat négatif, quand l'indication était bonne, autorise à ne pas traiter.

Le score clinique combine fièvre, absence de toux, adénopathies cervicales douloureuses et exsudat amygdalien. Il ne fait pas le diagnostic : il sélectionne qui mérite un test.

Ce qui ne sert à rien : une prise de sang devant une angine banale, une radiographie du cou, une culture de gorge systématique. Ces examens retardent la consultation, coûtent, et n'apportent aucune information qui changerait la conduite.

Ce qui se demande devant un tableau qui sort du cadre : numération et sérologies devant une suspicion de mononucléose, notamment devant une angine traînante avec grosses adénopathies et grosse rate ; imagerie cervicale devant une suspicion de collection ou de complication du cou ; bilan devant un terrain immunodéprimé, où une angine ulcéro-nécrotique peut révéler une agranulocytose.

Retenir la règle : on ne traite pas une gorge sur son aspect. Deux angines identiques à l'œil peuvent être l'une virale et l'autre bactérienne, et seul le test les sépare.

La démarche pose deux questions, et l'ordre est le contraire de l'intuition.

Est-ce autre chose qu'une angine ? Cette question vient en premier parce que les tableaux graves sont rares et se manquent. Une épiglottite, avec fièvre, voix étouffée, hypersalivation et position assise penchée en avant ; un phlegmon péri-amygdalien, avec douleur unilatérale intense, trismus et luette déplacée ; une cellulite cervicale, avec empâtement et douleur profonde du cou ; une agranulocytose, devant une angine ulcéro-nécrotique chez quelqu'un sous traitement à risque ; un cancer des voies aérodigestives supérieures, devant une douleur unilatérale traînante chez un adulte fumeur.

Si c'est une angine, laquelle ? Virale dans la grande majorité des cas, surtout avec toux, rhinorrhée et enrouement. Bactérienne à streptocoque du groupe A dans une minorité, et c'est celle que le test cherche. La mononucléose se distingue par une angine traînante avec de grosses adénopathies, une asthénie marquée et parfois une grosse rate.

Retenir la formule qui résume la démarche : la question n'est pas de savoir si c'est une angine, mais si c'est une angine et rien d'autre. Cette inversion coûte quatre questions et trente secondes, et elle est la seule protection contre les tableaux rares. Elle ne change rien à la conclusion dans quatre-vingt-dix-neuf cas sur cent, et c'est précisément pour cela qu'elle doit être systématique : une vérification qu'on ne fait que lorsqu'on a un doute ne sert à rien, puisque les cas graves commencent sans donner de doute.

Une douleur de gorge peut menacer les voies aériennes, et cela se reconnaît sans matériel.

Les signes qui imposent d'appeler : difficulté ou impossibilité d'avaler sa salive, hypersalivation, voix étouffée, gêne respiratoire, tirage, position assise penchée en avant, refus de s'allonger. Chez l'enfant, ces signes définissent l'épiglottite, devenue rare grâce à la vaccination mais toujours mortelle quand elle est méconnue.

Ce qu'il ne faut pas faire, et c'est le point le plus important : ne pas allonger la personne, ne pas forcer l'examen de la gorge à l'abaisse-langue, ne pas tenter de geste sur les voies aériennes hors d'un environnement adapté. Chacun de ces gestes peut transformer une obstruction partielle en obstruction complète.

Ce qu'il faut faire : laisser la personne dans la position qu'elle choisit, oxygène si nécessaire, appel immédiat, transfert en milieu où l'intubation est possible, et rester avec elle.

Les autres urgences : un phlegmon péri-amygdalien, qui demande un drainage ; une cellulite cervicale, qui peut diffuser au médiastin et impose une imagerie et une hospitalisation ; une agranulocytose fébrile, qui est une urgence infectiologique.

Retenir la phrase qui protège : devant une gorge qui inquiète, on n'ouvre pas la bouche, on appelle.

Le traitement d'une angine tient en trois décisions, et la première est presque toujours de ne pas prescrire d'antibiotique.

Traiter la douleur et la fièvre, ce qui est le vrai motif de la consultation : paracétamol en première intention, à dose et à rythme expliqués. Les anti-inflammatoires et les corticoïdes ne se prescrivent pas devant une infection de la gorge sans avis, parce qu'ils peuvent favoriser l'extension des complications suppuratives.

Décider de l'antibiotique sur le test, pas sur la gorge. Quand il est indiqué, il vise le streptocoque du groupe A, sa durée est fixée à la prescription, et l'allergie se vérifie avant. Son bénéfice principal est la prévention des complications post-streptococciques et le raccourcissement des symptômes, non la guérison, qui survient de toute façon.

Expliquer l'abstention quand elle est décidée, ce qui prend plus de temps qu'une ordonnance : pourquoi un antibiotique ne servirait à rien, ce qu'on attend des jours suivants, et à quoi on reconnaîtra que la situation change.

Donner les signes qui doivent faire revenir, par écrit et en langage ordinaire : difficulté à avaler sa salive, voix qui change, gêne à respirer, gonflement du cou, fièvre qui dure au-delà du délai annoncé, douleur qui devient d'un seul côté.

Prévoir l'éviction en collectivité selon les règles en vigueur, et l'arrêt de travail si le poste l'exige.

Retenir que la consultation utile n'est pas celle qui prescrit, c'est celle qui explique ce qui doit faire revenir. Une ordonnance rassure quelques heures ; une consigne bien formulée protège pendant plusieurs jours, y compris la nuit et le week-end, quand personne ne sera là pour réexaminer la gorge.

Prévoir la réévaluation quand le tableau n'est pas tranché : un mal de gorge qui dure au-delà d'une semaine, qui devient unilatéral, ou qui s'accompagne d'une asthénie marquée, se revoit. Fixer l'échéance pendant la consultation évite qu'elle dépende de l'inquiétude de la personne, qui est un mauvais critère dans les deux sens.