Douleur pharyngée

La démarche pose 2 questions, et leur ordre est le contraire de l'intuition. La première est de savoir si c'est autre chose qu'une angine. Elle vient en premier parce que les tableaux graves sont rares et se manquent ; la seconde, savoir quelle angine, ne se pose qu'ensuite.

Chacun des tableaux qui ne sont pas des angines se reconnaît à quelques signes, que la liste ci-dessous rassemble. Le phlegmon péri-amygdalien relève d'un avis ORL et d'un drainage ; l'agranulocytose fait chercher le médicament en cause, quand l'angine n'en est que la manifestation révélatrice.

Si c'est une angine, reste à savoir laquelle. Elle est virale dans la grande majorité des cas, surtout avec toux, rhinorrhée et enrouement. Elle est bactérienne à streptocoque du groupe A dans une minorité, et c'est celle que le test cherche.

La mononucléose infectieuse se distingue par une angine traînante, avec des adénopathies volumineuses, une asthénie marquée et parfois une splénomégalie. Le syndrome mononucléosique et la sérologie la confirment.

La question n'est donc pas de savoir si c'est une angine, mais si c'est une angine et rien d'autre. Ce qui écarte une obstruction des voies aériennes s'énonce avant de discuter du diagnostic. Cette vérification ne change rien à la conclusion la plupart du temps, et c'est précisément pour cela qu'elle se fait à chaque fois : les cas graves commencent sans donner de doute.

L'interrogatoire d'un mal de gorge cherche d'abord ce qui n'est pas une angine. La douleur se caractérise : depuis quand, d'un côté ou des 2, à la déglutition seulement ou permanente, irradiant vers l'oreille. Une douleur unilatérale et intense chez un adulte n'est pas le tableau habituel d'une angine, et le caractère unilatéral se recherche explicitement.

4 signes font sortir du cadre de l'angine, et aucun ne se devine : il se demande. Avaler sa salive, la voix, la respiration et l'ouverture de bouche s'interrogent un par un, en mots ordinaires. Une impossibilité d'avaler sa salive, une voix étouffée, une gêne respiratoire ou un trismus imposent un avis immédiat, et une douleur ou une masse du cou et un torticolis se recherchent dans la foulée.

Les arguments viraux se demandent aussi : un nez qui coule, une toux, un enrouement, une conjonctivite. Associés, ils orientent vers une origine virale et pèsent dans le score clinique, et la question tient en une phrase : « Avez-vous le nez qui coule, et est-ce que vous toussez ? »

Le terrain et les traitements pèsent autant que les symptômes : tabac et alcool chez un adulte, immunodépression, allergie aux antibiotiques, grossesse. Ce qui a déjà été pris se demande, un anti-inflammatoire et un antibiotique compris : « Qu'avez-vous déjà pris pour la douleur, y compris ce que vous aviez à la maison ? » Les traitements en cours se reprennent, antithyroïdien compris, et ce que la personne attend de la consultation se demande et se reprend.

Un antithyroïdien de synthèse introduit récemment change la lecture de toute fièvre ou angine. Il fait rechercher une agranulocytose, le risque étant le plus élevé dans les 3 premiers mois du traitement.

Chez l'enfant, l'interrogatoire passe par les parents et par l'observation. Un enfant qui refuse de boire, qui bave alors qu'il ne bavait plus, qui reste assis alors qu'il devrait être couché, dit ce qu'il ne peut pas formuler. Demander aux parents ce qui a changé depuis la veille rapporte davantage que de demander à l'enfant où il a mal.

L'examen commence avant d'ouvrir la bouche, et parfois s'arrête là. La personne se regarde d'abord : sa position, sa capacité à parler et à avaler, sa voix, l'aspect du cou, sa respiration. Une personne assise penchée en avant, bavant, à la voix étouffée, ne s'examine pas à l'abaisse-langue, parce que le geste peut transformer une obstruction partielle en obstruction complète ; la conduite est alors l'appel immédiat.

La gorge s'examine ensuite sous un bon éclairage : aspect des amygdales, symétrie, exsudat, ulcération, membrane, œdème et position de la luette. Une asymétrie amygdalienne avec déplacement de la luette oriente vers une collection péri-amygdalienne, surtout si l'ouverture de la bouche est limitée.

Le cou se palpe des 2 côtés, creux sus-claviculaires compris : les adénopathies, leur siège, leur taille, leur caractère douloureux. Un empâtement ou une douleur cervicale profonde n'appartiennent pas à l'angine et font craindre une cellulite cervicale, qui peut diffuser au médiastin.

Les 2 gestes que l'on oublie sont de palper le cou et de regarder la peau, parce qu'ils font le diagnostic des tableaux qui ne sont pas des angines banales. Une éruption qui accompagne une angine peut être celle d'une scarlatine, celle d'une mononucléose révélée par une prise d'aminopénicilline, ou le début d'un purpura, et aucune ne se voit avec un abaisse-langue. La rate se palpe devant une angine traînante.

Une douleur de gorge peut menacer les voies aériennes, et cela se reconnaît sans matériel. Les signes qui imposent d'appeler sont une difficulté ou une impossibilité d'avaler sa salive, une hypersalivation, une voix étouffée, une gêne respiratoire, un tirage, une position assise penchée en avant et un refus de s'allonger. Chez l'enfant, ces signes définissent l'épiglottite, devenue rare grâce à la vaccination et mortelle lorsqu'elle est méconnue.

Ce qu'il ne faut pas faire est le point le plus important. Ne pas allonger la personne, ne pas forcer l'examen de la gorge à l'abaisse-langue, ne pas tenter de geste sur les voies aériennes hors d'un environnement adapté. Chacun de ces gestes peut transformer une obstruction partielle en obstruction complète.

Ce qu'il faut faire tient en peu de gestes : laisser la personne dans la position qu'elle choisit, de l'oxygène si nécessaire, un appel immédiat, un transfert là où l'intubation est possible, et rester avec elle. L'urgence se nomme, et la conduite immédiate s'énonce dans la foulée ; la prise en charge instrumentale des voies aériennes relève du spécialiste.

Les autres urgences de la gorge sont chirurgicales ou infectieuses. Un phlegmon péri-amygdalien demande un drainage, qui relève lui aussi du spécialiste. Une cellulite cervicale peut diffuser au médiastin, ce qui impose une imagerie cervico-thoracique et une hospitalisation.

Un seul examen est utile en première intention, et il se fait au cabinet. Le test rapide d'orientation diagnostique, réalisé sur écouvillonnage de gorge, cherche le streptocoque du groupe A. C'est son résultat qui décide de l'antibiotique, non l'aspect de la gorge : 2 angines identiques à l'œil peuvent être l'une virale et l'autre bactérienne.

Le score clinique ne fait pas le diagnostic, il sélectionne qui mérite un test. Il combine la fièvre, l'absence de toux, des adénopathies cervicales douloureuses et un exsudat amygdalien, et chez l'adulte le test s'indique à partir de 2 points. Le score se calcule à voix haute avant que le test ne soit décidé.

Chez l'enfant, le test rapide est indiqué à partir de 3 ans, l'angine à streptocoque du groupe A étant rare avant cet âge. La décision du test repose donc sur le score et sur l'âge.

Une prise de sang, une radiographie du cou et une culture de gorge n'apportent rien devant une angine banale. Ces examens retardent la décision et n'apportent rien qui changerait la conduite. L'examen non demandé se nomme, avec la raison de ne pas le demander.

Un tableau qui sort du cadre appelle d'autres examens. Numération et sérologies se demandent devant une suspicion de mononucléose, une imagerie cervicale devant une suspicion de collection. Une angine ulcéro-nécrotique, une fièvre sous médicament à risque ou un terrain immunodéprimé font demander une numération en urgence, qui peut révéler des polynucléaires neutrophiles inférieurs à 0,5 G/L et change alors entièrement la situation.

Une angine peut être le signe d'appel d'une maladie du sang. Des zones ulcérées, une fièvre, et une numération où seule la lignée neutrophile est effondrée désignent une agranulocytose. L'angine est alors la manifestation révélatrice, et non la maladie.

Une agranulocytose se définit par des polynucléaires neutrophiles inférieurs à 0,5 G/L. La numération se lit avant le reste, en disant quelles lignées sont touchées, et le chiffre des polynucléaires se rapporte à ce seuil. Une atteinte isolée de cette lignée, l'hémoglobine et les plaquettes étant normales, fait évoquer une origine médicamenteuse.

Le médicament en cause se cherche dans les traitements en cours, avec sa date d'introduction. Un antithyroïdien de synthèse expose à une agranulocytose, le plus souvent dans les 3 premiers mois du traitement. Le délai depuis l'introduction se cite donc comme argument, à côté de l'atteinte d'une seule lignée.

Un test rapide n'a pas sa place quand l'angine révèle une agranulocytose. Son résultat ne changerait pas la conduite, et le dire fait partie du raisonnement : l'examen non demandé se nomme, avec la raison de ne pas le demander.

Le traitement commence par l'arrêt du médicament. Une agranulocytose médicamenteuse impose l'arrêt immédiat et définitif du médicament en cause, qui ne sera pas réintroduit, et sa déclaration au centre de pharmacovigilance. Reprendre l'antithyroïdien après une agranulocytose, au lieu de l'arrêter et de demander un avis, est l'erreur à ne pas commettre.

Une fièvre chez un patient dont les polynucléaires neutrophiles sont inférieurs à 0,5 G/L est une neutropénie fébrile, l'autre urgence de cette situation. Les hémocultures se prélèvent, puis l'antibiothérapie à large spectre débute sans attendre les résultats : les prélèvements précèdent l'antibiotique sans le retarder. La fièvre y est le seul signe d'infection que le patient puisse produire.

Une neutropénie fébrile fait hospitaliser et mettre en place des mesures de protection, dont l'hygiène des mains, l'isolement et l'éviction des visiteurs infectés. Ces mesures s'énoncent, et ne s'évoquent pas seulement.

La suite de l'hyperthyroïdie relève de l'endocrinologue. L'arrêt définitif de l'antithyroïdien impose un avis endocrinologique, que la conduite prévoit d'emblée. L'appel au spécialiste se décide ici, au moment où l'urgence est reconnue.

Le traitement d'une angine tient en quelques décisions, et la première est le plus souvent de ne pas prescrire d'antibiotique. La douleur et la fièvre, qui sont le vrai motif de la consultation, se traitent par le paracétamol en première intention, prescrit avec sa dose et son rythme expliqués. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes ne se prescrivent pas sans avis devant une infection de la gorge, parce qu'ils peuvent favoriser l'extension d'une complication suppurative.

L'antibiotique se décide sur le test, pas sur la gorge. Une angine à streptocoque du groupe A confirmée se traite par amoxicilline pendant 6 jours, 2 g par jour en 2 prises chez l'adulte et 50 mg/kg par jour en 2 prises chez l'enfant sans dépasser la dose adulte, l'allergie se vérifiant avant. Son bénéfice est la prévention des complications post-streptococciques et le raccourcissement des symptômes, non la guérison, qui survient de toute façon.

Expliquer l'abstention prend plus de temps qu'écrire une ordonnance, qu'il s'agisse d'un test négatif ou d'un test non indiqué. Elle s'annonce simplement : « Le test est négatif : je ne prescris pas d'antibiotique, et je vais vous expliquer pourquoi. » Puis elle s'explique en mots que la personne comprend : pourquoi un antibiotique ne servirait à rien, ce qu'on attend des jours suivants, la durée attendue des symptômes et la date de réévaluation.

Un mal de gorge qui dépasse 1 semaine, qui devient unilatéral ou qui s'accompagne d'une asthénie marquée se revoit, avec une échéance fixée pendant la consultation. Les signes qui doivent faire revenir se donnent par écrit et en langage ordinaire, avec un délai et un interlocuteur. Une consigne bien formulée protège la nuit et le week-end, quand personne ne réexaminera la gorge.