Épistaxis

⚠️ Les questions se posent pendant qu'on agit, et la première porte sur la durée réelle, en heures, depuis le tout premier écoulement et non depuis l'arrivée.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ le côté, ⚠️ l'existence de sang dans la gorge, qui est le signe le plus utile de tout l'interrogatoire, le caractère répété, et ce qui a déjà été fait, à la maison comme pendant le transport.

⚠️ Ce qui se demande et qui change la suite : la quantité, estimée par ce qui a été craché, vomi, avalé, ⚠️ et non par les compresses. Un patient qui a vomi du sang après un saignement de nez a saigné beaucoup.

Le traitement, ligne par ligne : ⚠️ un anticoagulant, un antiagrégant, un anti-inflammatoire, et une automédication, souvent oubliée.

Les antécédents : ⚠️ une maladie du foie, une maladie du rein, une maladie de la coagulation, un cancer connu, une hypertension, et des épisodes antérieurs avec leur prise en charge.

⚠️ Le contexte local : un traumatisme, un grattage, un corps étranger chez l'enfant, un traitement inhalé, une sécheresse de l'air, une chirurgie récente du nez.

⚠️ Et deux questions qui orientent vers une cause à ne pas manquer : chez un adolescent, des saignements répétés d'un seul côté avec un nez bouché ; chez l'adulte, un écoulement d'un seul côté entre les épisodes.

⚠️ On examine le patient avant d'examiner le nez. Fréquence cardiaque, pression artérielle, coloration, extrémités, conscience : ces cinq données disent si le saignement est grave, et aucune ne se trouve dans une narine.

⚠️ Le piège de l'évaluation : les compresses ne mesurent rien. Un saignement postérieur coule vers la gorge, et la quantité visible peut être dérisoire pendant qu'une perte majeure se déglutit.

L'examen du nez, une fois le patient évalué : ⚠️ après évacuation des caillots, au spéculum, sous un bon éclairage, en cherchant le point de saignement sur la partie antérieure de la cloison, où se trouve la zone en cause dans la grande majorité des cas.

⚠️ L'examen de la gorge, qui est le temps décisif : on regarde si le sang coule à la paroi postérieure. S'il coule malgré un tamponnement antérieur en place, l'origine est postérieure, et la conduite change entièrement.

Le reste : ⚠️ la recherche de signes d'un trouble de la coagulation, ecchymoses, points rouges, saignements ailleurs ; la palpation du cou ; et l'examen des conjonctives.

⚠️ Ce qui se note et se répète : les constantes, toutes les quinze minutes tant que ça saigne. Une seule mesure ne dit rien d'une hémorragie en cours.

⚠️ Une épistaxis antérieure, brève, arrêtée par la compression, chez quelqu'un qui va bien, ne demande aucun examen. Prescrire un bilan à ce patient est un réflexe coûteux et inutile.

⚠️ Tout change dès que le saignement dure, se répète ou s'accompagne d'un retentissement. Ce qui se demande alors : une numération, ⚠️ un groupe sanguin avec une recherche d'anticorps, une exploration de la coagulation adaptée au traitement pris, un ionogramme avec la fonction rénale.

⚠️ La fonction rénale mérite d'être soulignée : elle conditionne le comportement de plusieurs anticoagulants, et une insuffisance rénale transforme un traitement bien conduit en surdosage.

⚠️ Un piège d'interprétation : une numération faite au tout début d'un saignement peut être normale. Elle ne reflète la perte qu'après plusieurs heures, et elle se répète.

Ce qui se demande devant des épisodes répétés sans cause locale : ⚠️ une exploration de l'hémostase à distance de l'épisode, une carence en fer, et une recherche de maladie du foie.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et qui compte autant : la mesure du taux d'anticoagulation quand elle existe pour la molécule, et la date de la dernière prise. Cette dernière information est presque toujours absente et souvent décisive.

⚠️ Aucune imagerie n'a sa place dans la prise en charge d'une épistaxis courante. Elle ne montre pas le saignement, elle retarde l'hémostase, et elle déplace un patient instable.

Elle intervient dans trois situations, toutes secondaires.

⚠️ La première : un saignement grave et incontrôlé, en préparation d'un geste endovasculaire. L'imagerie vasculaire précise l'anatomie, et elle se fait dans une structure capable d'enchaîner le geste, jamais ailleurs.

⚠️ La deuxième, et c'est celle qu'il ne faut pas manquer : un adolescent, garçon, avec des saignements répétés d'un seul côté et un nez bouché du même côté. ⚠️ Une tumeur bénigne très vascularisée du fond des fosses nasales doit être évoquée, ⚠️ et la règle absolue est qu'une masse du nez dans ce contexte ne se biopsie jamais avant d'avoir été imagée. Une biopsie faite à l'aveugle provoque une hémorragie majeure.

La troisième : ⚠️ un traumatisme de la face, ou une épistaxis répétée d'un seul côté chez l'adulte avec un écoulement entre les épisodes, où l'imagerie complète l'examen direct.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie devant une épistaxis antérieure banale, et une imagerie avant que le nez ait été regardé.

⚠️ La première question n'est pas la cause, c'est la gravité et le siège. Antérieur ou postérieur, bien toléré ou non : ces deux axes commandent tout, et la cause vient après.

Les causes locales, de loin les plus fréquentes : ⚠️ une fragilité de la zone vasculaire antérieure de la cloison, un grattage, une sécheresse de l'air, un traitement inhalé, un traumatisme, un corps étranger chez l'enfant.

Les causes générales : ⚠️ un traitement anticoagulant ou antiagrégant, un trouble de la coagulation, une maladie du foie, ⚠️ et l'hypertension artérielle, qui n'est pas une cause démontrée d'épistaxis mais qui en aggrave le contrôle.

⚠️ Les causes à ne pas manquer, rares et lourdes : une tumeur des fosses nasales, évoquée devant des épisodes répétés d'un seul côté avec obstruction ou écoulement entre les épisodes ; ⚠️ chez l'adolescent garçon, une tumeur bénigne très vascularisée ; et une maladie héréditaire des petits vaisseaux, à évoquer devant des épistaxis répétées depuis l'enfance avec des antécédents familiaux et de petites taches rouges des lèvres et des doigts.

⚠️ Ce qui impose un examen du nez à distance de l'épisode : toute épistaxis répétée d'un seul côté chez l'adulte. Le saignement passe, la cause reste, et l'examen ne se fait presque jamais.

⚠️ Une épistaxis peut tuer, et elle tue par une perte de sang sous-estimée bien plus souvent que par une hémorragie spectaculaire.

⚠️ Les signes qui imposent une prise en charge immédiate : une fréquence cardiaque élevée, une pression artérielle basse ou pincée, une pâleur, des extrémités froides, une soif, une agitation ou une somnolence, ⚠️ un vomissement de sang, et un saignement qui dure malgré une compression bien conduite.

Ce qui se fait alors : ⚠️ une voie veineuse, un remplissage adapté, un groupe sanguin, une surveillance rapprochée, et l'appel du spécialiste sans attendre l'échec de tous les gestes.

⚠️ Le risque propre au saignement postérieur : il ne se voit pas, il se déglutit, et il s'inhale. Un patient allongé sur le dos, tête en arrière, est exposé au vomissement et à l'inhalation, ⚠️ et cette position est encore couramment employée.

⚠️ Le risque propre au tamponnement : une gêne respiratoire chez un patient âgé, une douleur, une infection, et un déplacement du matériel. Un tamponnement postérieur impose une surveillance en milieu hospitalier.

Ce qui se fait dans tous les cas : ⚠️ évaluer, installer correctement, comprimer correctement, et compter le temps.

⚠️ L'ordre des décisions ne varie pas : évaluer, installer, comprimer, regarder, tamponner si besoin, appeler. Sauter la première étape est ce qui coûte le plus cher.

Sur l'escalade : ⚠️ compression bien conduite, puis un moyen hémostatique local, puis un tamponnement antérieur, puis un tamponnement postérieur, puis les gestes spécialisés, cautérisation dirigée, geste endovasculaire ou chirurgical. ⚠️ Chaque étage n'a de sens que si le précédent a été correctement réalisé, et l'échec d'un geste mal fait n'est pas un échec du geste.

⚠️ Sur l'anticoagulant, et c'est le point le plus mal traité : il ne s'arrête pas par réflexe. L'indication ne disparaît pas parce que le patient saigne du nez, l'arrêt expose à un risque propre, ⚠️ et la décision d'antagoniser, quand elle se discute, est partagée et argumentée. Ce qui se fait d'abord est l'hémostase locale.

Sur la pression artérielle : ⚠️ elle se mesure et se contrôle sans être effondrée, une pression basse chez quelqu'un qui saigne étant un signe de perte et non une cible.

Après l'arrêt : ⚠️ la durée du tamponnement, sa surveillance, sa dépose, et la consultation spécialisée pour examiner le nez, surtout si les épisodes se répètent d'un seul côté.

Ce qui se programme : ⚠️ une réévaluation de la numération, et un contrôle du traitement anticoagulant.

⚠️ La compression échoue presque toujours pour l'une de trois raisons, et les trois sont évitables.

Ce qui se fait avant : ⚠️ installer le patient assis, penché en avant, ⚠️ jamais la tête en arrière, et lui demander de cracher le sang qui arrive dans la bouche. ⚠️ Faire évacuer les caillots, faute de quoi la compression porte sur un caillot et non sur la cloison.

⚠️ Le geste lui-même : on pince la partie molle du nez, les ailes contre la cloison, entre le pouce et l'index, ⚠️ jamais l'os entre les yeux, qui ne recouvre aucun vaisseau qui saigne.

⚠️ La durée : plusieurs minutes, en continu, montre en main. ⚠️ Relâcher pour regarder est l'erreur la plus fréquente, et elle annule tout ce qui précède.

Ce qui se dit au patient et à sa famille, et qui vaut pour la prochaine fois : ⚠️ le geste, montré une fois, avec la durée, la position, et l'interdiction d'avaler. Une famille qui sait comprimer évite un passage aux urgences.

Si le saignement persiste : ⚠️ un moyen hémostatique local, puis un tamponnement antérieur bien conduit, et l'examen de la gorge pour vérifier qu'il n'y a pas d'écoulement postérieur.

Après : ⚠️ noter le geste, l'heure, le côté, la réponse, et remettre des consignes écrites : ne pas se moucher, ne pas gratter, humidifier, et reconsulter en cas de reprise.

⚠️ Un appel pour épistaxis doit commencer par ce qui décide, et ce n'est pas le nez : les constantes, la durée réelle, et la quantité estimée en tenant compte du sang dégluti. Un spécialiste appelé sans ces trois données ne peut pas hiérarchiser.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ le côté, l'existence d'un écoulement dans la gorge, ⚠️ les gestes déjà réalisés et par qui, les traitements en cours avec la date de la dernière prise, la fonction rénale, et les résultats disponibles.

⚠️ Ce qui manque presque toujours et qui fait recommencer : la façon dont la compression a été faite. Un saignement « qui ne cède pas à la compression » n'a souvent pas été comprimé correctement, et la différence change la conduite.

Au médecin traitant : ⚠️ ce qui a été fait, la durée du tamponnement, la date de dépose, la décision prise sur l'anticoagulant et par qui, et la date de la consultation spécialisée.

Au pharmacien : les traitements suspendus et pour combien de temps, quand c'est le cas.

⚠️ Et une ligne qui protège : la date à laquelle le nez sera examiné à distance de l'épisode, avec le nom de qui s'en assure. Sans elle, une épistaxis répétée d'un seul côté n'est jamais explorée.