Épistaxis

On examine le patient avant d'examiner le nez. Fréquence cardiaque, pression artérielle, coloration, extrémités, conscience : ces 5 données disent si le saignement est grave, et aucune ne se trouve dans une narine.

Le piège de l'évaluation est que les compresses ne mesurent rien. Un saignement postérieur coule vers la gorge, et la quantité visible peut être dérisoire pendant qu'une perte majeure se déglutit.

L'examen du nez vient une fois le patient évalué, après évacuation des caillots, au spéculum et sous un bon éclairage. Le point de saignement se cherche sur la partie antérieure de la cloison, où se trouve la zone en cause dans la grande majorité des cas.

L'examen de la gorge est le temps décisif : on regarde si le sang coule à la paroi postérieure. S'il coule malgré un tamponnement antérieur en place, l'origine est postérieure, et la conduite change entièrement.

Le reste de l'examen cherche d'abord un trouble de la coagulation : ecchymoses, points rouges, saignements ailleurs. Il comprend aussi la palpation du cou et l'examen des conjonctives.

Les constantes se notent et se répètent à intervalles rapprochés tant que ça saigne. Une seule mesure ne dit rien d'une hémorragie en cours.

Une épistaxis peut tuer, et elle tue par une perte de sang sous-estimée bien plus souvent que par une hémorragie spectaculaire. Les signes qui imposent une prise en charge immédiate se cherchent donc sur le patient, et non sur ce qui coule du nez.

Ce qui se fait à chaque fois tient en 4 verbes : évaluer, installer correctement, comprimer correctement, et compter le temps. Devant un signe de gravité s'y ajoutent une voie veineuse, un remplissage adapté, un groupe sanguin, une surveillance rapprochée, et l'appel du spécialiste sans attendre l'échec de tous les gestes, car le temps perdu se compte en sang.

Le saignement postérieur a son risque propre : il ne se voit pas, il se déglutit, et il s'inhale. Un patient allongé sur le dos, tête en arrière, est exposé au vomissement et à l'inhalation, et cette position est encore couramment employée.

Le tamponnement a lui aussi ses risques : une gêne respiratoire chez un patient âgé, une douleur, une infection, un déplacement du matériel. Un tamponnement postérieur impose une surveillance en milieu hospitalier.

La compression échoue le plus souvent pour l'une de 3 raisons, et les 3 sont évitables : la pression sur l'os au lieu de la partie molle, la tête en arrière au lieu d'en avant, le relâchement avant la fin du temps. Chacune annule le geste.

Ce qui se fait avant : installer le patient assis, penché en avant, et pas la tête en arrière. Lui demander de cracher le sang qui arrive dans la bouche, et non de l'avaler. Faire évacuer les caillots, faute de quoi la compression porte sur un caillot et non sur la cloison.

Le geste lui-même pince la partie molle du nez, les ailes contre la cloison, entre le pouce et l'index. L'os entre les yeux ne recouvre aucun vaisseau qui saigne : le comprimer ne comprime rien.

La compression dure plusieurs minutes, en continu, montre en main. Relâcher pour regarder est l'erreur la plus fréquente, et elle annule tout ce qui précède.

Si le saignement persiste, l'étage suivant est un moyen hémostatique local, puis un tamponnement antérieur bien conduit. L'examen de la gorge vérifie ensuite qu'il n'y a pas d'écoulement postérieur. Le geste, l'heure, le côté et la réponse se notent.

Ce qui se dit au patient et à sa famille vaut pour la prochaine fois : le geste, montré une fois, avec la durée, la position et l'interdiction d'avaler. Une famille qui sait comprimer évite un passage aux urgences, et des consignes écrites se remettent après le geste.

Les questions se posent pendant qu'on agit, et la première porte sur la durée réelle, en heures, depuis le tout premier écoulement et non depuis l'arrivée. Se font préciser ensuite le côté, le caractère répété, et ce qui a déjà été fait, à la maison comme pendant le transport.

L'existence de sang dans la gorge est le signe le plus utile de tout l'interrogatoire. Une seule question sépare l'antérieur du postérieur, et elle tient en quelques mots.

La quantité s'estime par ce qui a été craché, vomi, avalé, et non par les compresses. Un patient qui a vomi du sang après un saignement de nez a saigné beaucoup.

Le traitement se reprend ligne par ligne : un anticoagulant, un antiagrégant, un anti-inflammatoire, et une automédication, souvent oubliée. Les antécédents se demandent aussi : une maladie du foie, du rein, de la coagulation, un cancer connu, une hypertension, et les épisodes antérieurs avec leur prise en charge.

Le contexte local oriente : un traumatisme, un grattage, un corps étranger chez l'enfant, un traitement inhalé, une sécheresse de l'air, une chirurgie récente du nez. 2 questions orientent vers une cause à ne pas manquer : chez un adolescent, des saignements répétés d'un seul côté avec un nez bouché ; chez l'adulte, un écoulement d'un seul côté entre les épisodes.

La première question n'est pas la cause, c'est la gravité et le siège. Antérieur ou postérieur, bien toléré ou non : ces 2 axes commandent tout, et la cause vient après.

Les causes locales sont de loin les plus fréquentes : une fragilité de la zone vasculaire antérieure de la cloison, un grattage, une sécheresse de l'air, un traitement inhalé, un traumatisme, un corps étranger chez l'enfant. Les causes générales sont un traitement anticoagulant ou antiagrégant, un trouble de la coagulation et une maladie du foie. L'hypertension artérielle n'est pas une cause démontrée d'épistaxis, mais elle en aggrave le contrôle.

Les causes à ne pas manquer sont rares et lourdes. Une tumeur des fosses nasales s'évoque devant des épisodes répétés d'un seul côté avec obstruction ou écoulement entre les épisodes, et, chez l'adolescent garçon, une tumeur bénigne très vascularisée. Une maladie héréditaire des petits vaisseaux s'évoque devant des épistaxis répétées depuis l'enfance, avec des antécédents familiaux et de petites taches rouges des lèvres et des doigts.

Toute épistaxis répétée d'un seul côté chez l'adulte impose un examen du nez à distance de l'épisode. Le saignement passe, la cause reste, et cet examen se fait rarement.

Une épistaxis antérieure, brève, arrêtée par la compression, chez quelqu'un qui va bien, ne demande aucun examen. Prescrire un bilan à ce patient est un réflexe coûteux et inutile. Tout change dès que le saignement dure, se répète ou s'accompagne d'un retentissement.

La fonction rénale mérite d'être soulignée : elle conditionne le comportement de plusieurs anticoagulants, et une insuffisance rénale transforme un traitement bien conduit en surdosage. La mesure du taux d'anticoagulation, quand elle existe pour la molécule, et la date de la dernière prise comptent autant qu'un examen ; cette dernière information est le plus souvent absente, et souvent décisive.

Une numération faite au tout début d'un saignement peut être normale. Elle ne reflète la perte qu'après plusieurs heures, et elle se répète. Devant des épisodes répétés sans cause locale se demandent une exploration de l'hémostase à distance de l'épisode, une recherche de carence en fer et une recherche de maladie du foie.

Aucune imagerie n'a sa place dans la prise en charge d'une épistaxis courante. Elle ne montre pas le saignement, elle retarde l'hémostase, et elle déplace un patient instable. Elle ne se demande pas devant une épistaxis antérieure banale, ni avant que le nez ait été regardé.

L'imagerie intervient dans 3 situations, toutes secondaires. Devant un saignement grave et incontrôlé, en préparation d'un geste endovasculaire, l'imagerie vasculaire précise l'anatomie, et elle se fait dans une structure capable d'enchaîner le geste, pas ailleurs. Après un traumatisme de la face, ou devant une épistaxis répétée d'un seul côté chez l'adulte avec un écoulement entre les épisodes, elle complète l'examen direct.

La situation qu'il ne faut pas manquer est celle d'un adolescent, garçon, avec des saignements répétés d'un seul côté et un nez bouché du même côté. Une tumeur bénigne très vascularisée du fond des fosses nasales doit être évoquée, et la règle est formelle : une masse du nez dans ce contexte ne se biopsie pas avant d'avoir été imagée. Une biopsie faite à l'aveugle provoque une hémorragie majeure.

L'ordre des décisions ne varie pas : évaluer, installer, comprimer, regarder, tamponner si besoin, appeler. Sauter la première étape est ce qui coûte le plus cher.

L'escalade suit des étages : une compression bien conduite, puis un moyen hémostatique local, puis un tamponnement antérieur, puis un tamponnement postérieur, puis les gestes spécialisés, cautérisation dirigée, geste endovasculaire ou chirurgical. Chaque étage n'a de sens que si le précédent a été correctement réalisé, et l'échec d'un geste mal fait n'est pas un échec du geste.

L'anticoagulant est le point le plus mal traité, et il ne s'arrête pas par réflexe. L'indication ne disparaît pas parce que le patient saigne du nez, l'arrêt expose à un risque propre, et la décision d'antagoniser, quand elle se discute, est partagée et argumentée. Ce qui se fait d'abord est l'hémostase locale.

La pression artérielle se mesure et se contrôle sans être effondrée. Une pression basse chez quelqu'un qui saigne est un signe de perte, et non une cible.

Après l'arrêt du saignement se décident la durée du tamponnement, sa surveillance et sa dépose, et la consultation spécialisée pour examiner le nez, surtout si les épisodes se répètent d'un seul côté. Se programment aussi une réévaluation de la numération et un contrôle du traitement anticoagulant.

Un appel pour épistaxis commence par ce qui décide, et ce n'est pas le nez : les constantes et leur évolution, la durée réelle, et la quantité estimée en tenant compte du sang dégluti. Un spécialiste appelé sans ces 3 données ne peut pas hiérarchiser.

Ce qui manque le plus souvent, et qui fait recommencer, est la façon dont la compression a été faite. Un saignement « qui ne cède pas à la compression » n'a souvent pas été comprimé correctement, et la différence change la conduite. Dire comment la compression a été faite distingue un échec du geste d'un geste non fait.

Au médecin traitant se transmettent ce qui a été fait, la durée du tamponnement et la date de dépose, la décision prise sur l'anticoagulant et par qui, et la date de la consultation spécialisée. Au pharmacien se transmettent les traitements suspendus et pour combien de temps, quand c'est le cas.

Une ligne protège : la date à laquelle le nez sera examiné à distance de l'épisode, avec le nom de qui s'en assure. Sans elle, une épistaxis répétée d'un seul côté n'est pas explorée.