Goitre ou nodule thyroïdien

La première question n'est pas « est-ce un cancer », c'est « la glande fonctionne-t-elle ». La thyréostimuline y répond, et elle sépare des chemins qui n'ont presque rien en commun. Inverser l'ordre conduit à ponctionner des nodules qu'il ne fallait pas ponctionner.

Une thyréostimuline basse oriente vers un nodule ou un goitre fonctionnel, à confirmer par une scintigraphie. La question devient alors celle du traitement de l'hyperthyroïdie plutôt que celle du cancer, et la cytoponction n'a pas lieu d'être.

Une thyréostimuline élevée fait évoquer une thyroïdite, dont le goitre est une présentation fréquente, et fait traiter l'hypothyroïdie. Une thyréostimuline normale, qui est le cas le plus fréquent, rend la question morphologique : l'échographie classe le nodule, et la décision de ponctionner combine ce classement et la taille.

Certains éléments font sortir de la surveillance simple, quel que soit le reste. Ce sont une croissance rapide, une consistance dure, une fixation, une adénopathie, une dysphonie ou une paralysie récurrentielle, une irradiation cervicale ancienne et un antécédent familial de cancer médullaire. Un goitre volumineux se juge en outre sur sa tolérance : la gêne, la plongée dans le thorax, le retentissement respiratoire.

Ce que la station attend se voit dans l'ordre du discours. La fonction est établie avant que la morphologie ne soit discutée, le geste qui n'est pas fait est nommé avec la raison de ne pas le faire, et chaque nodule reçoit sa propre conclusion.

2 questions ouvrent l'entretien : depuis quand, et est-ce que cela grossit. Une masse cervicale stable depuis des années et une masse apparue en quelques mois n'appartiennent pas au même monde. L'ancienneté et la vitesse de croissance se datent avant tout le reste.

Les signes de compression se demandent un par un, parce qu'ils se déclarent rarement d'eux-mêmes : la gêne à avaler, la gêne à respirer, surtout en position allongée, le changement de la voix, la toux persistante. Une personne qui n'a rien signalé n'est pas une personne qui n'a rien.

Une modification de la voix est le signe le plus lourd de conséquence, et le plus souvent attribué à autre chose : un rhume, l'âge, la fatigue. Elle fait suspecter une atteinte du nerf laryngé récurrent, et se demande donc en toutes lettres : « Votre voix a-t-elle changé, même un peu, même par moments ? » Elle se juge ensuite en écoutant parler, et la laisser attribuer à un rhume sans faire parler la personne est une erreur.

Les signes de dysfonction se cherchent dans les 2 sens. D'un côté les palpitations, l'amaigrissement avec appétit conservé, la thermophobie, la diarrhée, le tremblement, l'insomnie ; de l'autre la frilosité, la prise de poids, la constipation, le ralentissement, la peau sèche, les crampes.

Les facteurs de risque de malignité se demandent nommément. Une irradiation cervicale dans l'enfance, un antécédent familial de cancer thyroïdien ou de néoplasie endocrinienne multiple, un âge extrême et le sexe masculin augmentent le risque d'un nodule : « Avez-vous été irradié au niveau du cou quand vous étiez enfant ? » L'ordonnance se reprend aussi, parce que l'amiodarone, le lithium, les produits de contraste iodés et les compléments contenant de l'iode modifient la fonction thyroïdienne.

Demander ce qui inquiète change l'entretien. Beaucoup de personnes viennent avec le mot cancer en tête sans oser le dire, et l'échange devient autre une fois qu'il est posé. Ce qui inquiète se demande, et se reprend avant la fin de la consultation.

L'examen du cou suppose de se placer derrière la personne et de la toucher : expliquer ce qui va être fait et demander son accord précèdent tout contact, comme le lavage des mains. La personne est installée assise, cou dégagé, l'examinateur derrière elle.

L'examen commence par l'inspection. Il s'agit de demander à la personne de déglutir et de regarder ce qui monte, avant toute palpation.

La thyroïde se palpe avec les 2 mains, à plat, en faisant déglutir de nouveau. Une masse thyroïdienne monte à la déglutition ; une masse cervicale qui ne monte pas n'est pas thyroïdienne, et l'examen change alors d'objet.

Ce qui est trouvé se décrit avec les mots qui comptent : la taille, quantifiée, le lobe atteint, la consistance, le caractère unique ou multiple, la mobilité par rapport aux plans profonds, la sensibilité à la palpation. Ces caractères figureront dans la demande d'échographie.

Une consistance dure et une fixation aux plans profonds sont 2 signes qui font craindre une lésion maligne. C'est pour eux que la consistance et la mobilité se décrivent, et non la seule présence du nodule.

Les aires ganglionnaires cervicales font partie de l'examen d'une thyroïde, et leur oubli est le plus fréquent de cet examen. Elles se palpent des 2 côtés, des chaînes jugulo-carotidiennes aux creux situés au-dessus des clavicules.

Une adénopathie cervicale dure, fixée et indolore change entièrement la conduite. C'est pour elle que les chaînes jugulo-carotidiennes et les creux sus-claviculaires se palpent à chaque examen de thyroïde.

La voix s'écoute pendant tout l'examen, elle ne se demande pas seulement. Faire dire une phrase longue suffit : une dysphonie s'entend mieux qu'elle ne se raconte. Elle fait suspecter une atteinte du nerf laryngé récurrent et impose un examen laryngé.

Le retentissement et la fonction terminent l'examen. La gêne pour avaler ou pour respirer se cherche, y compris en position allongée. Les signes de dysthyroïdie aussi, dans les 2 sens, du tremblement fin et de la moiteur jusqu'à la peau sèche.

La thyréostimuline se dose en premier devant un nodule ou un goitre, parce que son résultat décide de l'examen suivant, scintigraphie ou échographie. Dans un dossier, elle se lit donc avant tout autre résultat, et ce qu'elle implique se dit aussitôt.

Une thyréostimuline effondrée avec une thyroxine libre augmentée définit une hyperthyroïdie. Le dire ainsi, hyperthyroïdie biologique, est la conclusion attendue de cette ligne de biologie, et elle oriente tout ce qui suit.

Si elle est basse, le nodule peut être fonctionnel, et un nodule qui fabrique de l'hormone ne se ponctionne pas : il se scintigraphie. La malignité d'un nodule hyperfixant est rare, ce qui rend la cytologie inutile et trompeuse sur ce type de nodule.

Ce qui ne se fait pas se dit avec sa raison. Une cytoponction ne se fait pas avant d'avoir exploré une hyperthyroïdie ; ce qui se demande à la place est une scintigraphie thyroïdienne. Si la thyréostimuline est normale ou élevée, l'échographie caractérise le ou les nodules, et la cytoponction se discute selon leur classe et leur taille.

Le compte rendu d'échographie se lit pour ses descripteurs, et non pour sa seule conclusion. Il donne ce qui classe le nodule : la taille dans les 3 dimensions, les contours, l'échogénicité, la forme plus haute que large, les microcalcifications, la vascularisation, et l'état des aires ganglionnaires, qui figure dans un bon compte rendu.

Le nodule le plus gros n'est pas forcément le plus inquiétant. Des nodules multiples ne rassurent pas : la question de la ponction se pose pour chacun, selon ses propres descripteurs et sa taille, et non pour la glande en bloc. Un second nodule se relève et se décrit pour lui-même, sans être rattaché au plus gros.

Le seuil de taille à partir duquel la cytoponction se discute dépend de la classe échographique : environ 10 mm pour un nodule de haut risque, 15 mm pour un risque intermédiaire et 20 mm pour un risque faible. Un nodule qui reste sous le seuil de sa classe reçoit une surveillance nommée et datée.

La cytoponction, qui relève du spécialiste, rend un résultat classé en 6 catégories, du prélèvement non contributif à la lésion maligne, et chaque catégorie porte une conduite. Un prélèvement non contributif se refait.

Certains examens ne se demandent pas en routine. C'est le cas de la thyroglobuline dans le bilan d'un nodule, et d'un scanner injecté avant une prise en charge éventuelle par l'iode.

La grande majorité des nodules ne se traite pas, elle se surveille. Le dire tôt évite une inquiétude durable. La surveillance a un rythme, une méthode et une fin, qui s'expliquent et s'écrivent.

La surveillance repose sur l'examen clinique et l'échographie, à un rythme adapté au risque, et non sur la répétition des dosages hormonaux chez une personne dont la fonction est normale. Elle se propose avec un rythme et une échéance nommés, et les critères de retour vers le spécialiste s'écrivent.

Un nodule fonctionnel se traite comme une hyperthyroïdie : antithyroïdiens, puis traitement radical par l'iode ou par la chirurgie, selon le contexte, l'âge et les préférences. Une hypothyroïdie se substitue, avec une surveillance biologique espacée une fois l'équilibre atteint.

La chirurgie se discute devant une cytologie suspecte ou maligne, une compression, un goitre plongeant mal toléré, ou un nodule qui grossit malgré une surveillance bien conduite. Ses risques portent sur le nerf laryngé récurrent et sur les parathyroïdes, et s'énoncent avant qu'elle ne soit proposée.

Certaines conduites ne se tiennent pas. Traiter un nodule bénin par hormone thyroïdienne dans l'espoir de le faire diminuer, opérer un goitre asymptomatique de petite taille, ou surveiller indéfiniment un nodule stable sans réévaluer l'intérêt de cette surveillance.

Le premier message est que la plupart des nodules thyroïdiens sont bénins, et il se donne dès la première consultation, avant même les résultats. Beaucoup de personnes vivent des semaines avec le mot cancer en tête, et cette information vraie soulage sans anticiper un résultat. Ce qui a été trouvé et ce qui va suivre se disent aussi, sans annoncer de diagnostic.

Chaque examen s'explique par ce qu'il apporte et ce qu'il n'apporte pas. Une échographie décrit et ne conclut pas seule, une thyréostimuline mesure la fonction et ne dit rien du risque de cancer, et une cytoponction rend une catégorie qui peut être non contributive. La surveillance s'explique de même : elle sert à repérer un changement, elle a un rythme, et l'absence de changement est une bonne nouvelle qui se dit à chaque fois.

Les motifs de reconsultation se remettent par écrit, y compris quand tout est rassurant : une masse qui grossit vite, une voix qui change, une gêne à avaler ou à respirer, une masse dure apparue dans le cou. Les compléments contenant de l'iode, souvent pris sans le savoir, s'évitent, et tout traitement qui en contient se signale. Chez la femme en âge de procréer, la fonction thyroïdienne se surveille pendant la grossesse, et le suivi thyroïdien se signale au médecin qui suivra la grossesse.

Ce qui se transmet en premier est la thyréostimuline avec sa date, et c'est ce qui manque le plus souvent aux demandes. Une demande d'échographie ou de cytoponction qui ne la mentionne pas expose à un geste inutile, et se complète avant d'être envoyée : « Thyréostimuline effondrée le 3 de ce mois : je demande une scintigraphie, et non une cytoponction. »

La demande d'échographie se rédige avec ce qui a été palpé : siège, taille estimée, consistance, état des aires ganglionnaires, parce que le radiologue cherche mieux quand il sait ce qui a été trouvé. L'endocrinologue reçoit l'ancienneté, la vitesse de croissance, les signes de compression et la voix, les facteurs de risque, la fonction, la question posée, et le compte rendu d'échographie joint en entier : sa conclusion ne contient pas tous les descripteurs sur lesquels la décision se prend.

Le chirurgien reçoit l'état de la voix avant l'intervention, documenté, parce qu'une dysphonie postopératoire ne s'interprète pas sans ce point de départ. Le médecin traitant reçoit le plan de surveillance avec son rythme, les critères de retour, et ce qui ne doit pas être recontrôlé.