Ingestion ou inhalation d'un corps étranger

La première décision est binaire : la toux est-elle efficace. C'est le seul critère sur lequel se décide la conduite de désobstruction, et il se juge en regardant.

Tant que la toux est efficace, on n'intervient pas. On encourage la personne à tousser, on reste présent et on surveille sans la quitter, on ne la manipule pas, on ne la couche pas, on ne la fait pas boire. Une manœuvre pratiquée sur une obstruction partielle peut la rendre complète.

Dès que la toux devient inefficace, chez une personne consciente, les manœuvres de désobstruction s'enchaînent selon l'âge et selon les recommandations en vigueur. Ce sont des compressions dorsales et des compressions thoraciques ou abdominales, par séries alternées, en réévaluant entre chaque série, et en faisant appeler de l'aide dès la première série. Chez le nourrisson, les compressions abdominales ne sont pas employées.

La recherche de l'objet avec un doigt, à l'aveugle, est proscrite : elle enfonce l'objet et provoque un œdème. Seul ce qui est visible et saisissable se retire.

Si la personne perd connaissance, la réanimation commence. La bouche s'inspecte avant chaque insufflation, en ne retirant que ce qui est visible, et les compressions ne s'interrompent pas pour chercher l'objet. Après l'épisode, l'heure, les gestes et l'évolution se notent, et des consignes écrites se remettent.

L'inhalation et l'ingestion suivent 2 logiques différentes, et la première se décide sur l'histoire. Un accès de suffocation brutal, devant témoin, chez un enfant qui mangeait ou jouait, indique une endoscopie : même si l'enfant va bien, même si l'examen est normal, même si l'image est normale.

3 phases se succèdent : l'accès, puis un intervalle libre trompeur, puis les complications. Après l'accès, l'enfant redevient normal pendant des heures ou des jours, et c'est pendant cette accalmie que le diagnostic se perd.

Un enfant asymptomatique après un accès de suffocation est une urgence différée qui n'en a pas l'air. Il ne relève pas de la réanimation, il relève de l'endoscopie du jour, et son apparente normalité est ce qui le met en danger.

Un corps étranger méconnu se révèle parfois des mois plus tard. Une toux qui persiste sans explication, un sifflement qui ne cède pas au traitement, et surtout une pneumonie qui récidive dans le même territoire doivent le faire évoquer, et rouvrir le dossier.

La question qui décide tient en une phrase, et elle porte sur un instant : y a-t-il eu un accès brutal de toux, d'étouffement ou de suffocation, en mangeant ou en jouant. Cette phrase vaut plus que tous les examens qui suivront, et elle se pose explicitement.

Ce qui se fait préciser ensuite : l'heure exacte, la présence d'un témoin, ce qui était mangé ou manipulé, la nature exacte de l'objet, et s'il en reste un identique à montrer. Une question change la conduite en entier, s'agit-il d'une pile, d'aimants ou d'un objet pointu, et elle se pose d'emblée, pas au détour de l'entretien.

L'évolution depuis l'accès se demande signe par signe : une toux qui persiste, une voix modifiée, une gêne à respirer, un sifflement. Surtout, ce que l'enfant faisait dans l'heure suivante : une reprise complète des activités est attendue, et elle n'est pas rassurante.

Une ingestion se cherche par d'autres signes : une gêne à avaler, une salivation, un refus de boire, une douleur derrière le sternum, des vomissements. Chez l'adulte, un trouble de la déglutition antérieur, une prothèse dentaire, un antécédent de rétrécissement de l'œsophage et une consommation d'alcool orientent.

L'information la plus souvent absente est l'heure du dernier repas. Elle est pourtant nécessaire à toute endoscopie.

L'examen sert à repérer une urgence immédiate, pas à confirmer un diagnostic. Il est normal dans la majorité des cas où le diagnostic est vrai, et un examen normal n'écarte donc pas l'inhalation.

Ce qui se regarde en premier se regarde sans toucher : l'enfant respire-t-il, tousse-t-il efficacement, parle-t-il, quelle est sa coloration, et quelle position a-t-il choisie. Une position spontanée se respecte, et on ne couche pas un enfant qui s'est assis. Certains gestes ne se font pas : examiner la gorge en dehors d'un environnement capable de sécuriser les voies aériennes, rechercher l'objet avec le doigt, coucher l'enfant, le faire boire.

Ce qui se mesure ensuite : la fréquence respiratoire, la saturation, la fréquence cardiaque et l'état de conscience. L'auscultation compare les 2 champs pulmonaires, à la recherche d'une asymétrie, d'un sifflement localisé, d'une diminution d'un côté.

Ces signes d'auscultation sont inconstants, tardifs et discrets, et leur absence n'écarte rien. Se rassurer d'une auscultation symétrique est un piège : elle l'est le plus souvent, y compris quand l'objet est en place.

Devant une ingestion, l'examen cherche ce qui interdit d'attendre. Une salivation qui déborde et une impossibilité d'avaler sa salive signent un blocage de l'œsophage, et cet enfant ne reçoit plus rien par la bouche. Chez l'adulte, un emphysème sous-cutané du cou, une douleur, une fièvre font craindre une perforation.

Une image normale n'écarte pas une inhalation, et c'est la source d'erreur la plus fréquente de tout le champ. La majorité des corps étrangers inhalés de l'enfant sont alimentaires, et un aliment n'arrête pas les rayons. Aucun examen biologique n'intervient par ailleurs dans le diagnostic ni dans la décision.

Ce que la radiographie peut montrer est indirect : un piégeage d'air, un poumon qui reste distendu, visible surtout sur un cliché pris en expiration. C'est justement le cliché qu'on ne fait pas chez un jeune enfant qui ne coopère pas ; il se demande quand il est possible, et un cliché normal en inspiration seule ne prouve rien.

Ce qui ne doit pas suivre une image normale est un retour à domicile. La décision se prend sur l'histoire, quelle que soit l'image.

Pour une ingestion, la radiographie peut localiser un objet dense, et elle est indispensable devant toute suspicion de pile. Le liseré périphérique de la pile la distingue d'une pièce de monnaie, et le champ couvre le cou, le thorax et l'abdomen.

Un examen avec produit de contraste avalé ne se demande pas devant une suspicion de corps étranger de l'œsophage : il gêne l'endoscopie et expose à l'inhalation du produit. Une imagerie en coupes se demande en revanche devant une complication tardive, une pneumonie qui récidive au même endroit.

La grande majorité des objets avalés passent seuls, sans conséquence, et les exceptions se retiennent comme telles. Elles sont 4 : une pile, plusieurs aimants, un objet acéré, un blocage dans l'œsophage. Chacune impose un geste sans délai.

Chacune a sa raison. Une pile bouton bloquée dans l'œsophage lèse les tissus en quelques heures et impose un retrait immédiat. Plusieurs aimants s'attirent à travers les parois et les perforent. L'objet acéré et le blocage avec salivation complètent la liste.

Un blocage de l'œsophage s'oriente sur des signes simples : une salivation continue, une impossibilité d'avaler sa salive, une douleur derrière le sternum, un refus alimentaire. Ces signes se cherchent dès que l'histoire évoque une ingestion.

Chez l'adulte, une impaction alimentaire n'est pas un simple accident. Elle révèle souvent une maladie de l'œsophage, et un examen de l'œsophage se programme après l'épisode.

Des ingestions répétées interrogent le contexte de vie, et cette question doit être envisagée sans être dite trop vite. La répétition des épisodes se prend donc en compte et se note.

Devant une inhalation suspectée, il n'y a qu'une décision : l'endoscopie, qui affirme et qui retire dans le même temps. Elle se fait dans une structure qui a l'habitude de l'enfant, et le transfert s'organise avec l'enfant à jeun, calme, accompagné, et sans manipulation.

Ce qui ne se fait pas en attendant : une kinésithérapie respiratoire, un traitement pour faire tousser, une nébulisation. Ils peuvent mobiliser l'objet et transformer une situation stable en obstruction.

Quelle que soit la situation, 3 gestes s'imposent : laisser à jeun, noter l'heure du dernier repas, prévenir tôt. Devant une pile, plusieurs aimants, un objet acéré ou un blocage, le geste est immédiat, et le délai est le seul facteur qu'on maîtrise.

Un objet lisse, non aimanté, arrivé dans l'estomac, chez quelqu'un sans symptôme, se surveille, avec des consignes écrites et un délai de réévaluation. Il n'y a rien à donner pour accélérer le transit.

Après le geste viennent une surveillance adaptée et la recherche d'une lésion de la muqueuse, avec un contrôle prolongé après une pile, dont les lésions évoluent au-delà du retrait. Chez l'adulte, après une impaction, une exploration de l'œsophage se programme, et sa date s'écrit.

Aux parents, il faut dire pourquoi on ne renvoie pas un enfant qui va bien. Cela se dit en termes simples, et sans les culpabiliser.

La prévention de ce champ est concrète et se dit en une liste d'aliments et d'objets, pas en recommandations générales. Les aliments durs, ronds et lisses sont les plus dangereux avant l'âge où l'on mâche correctement : cacahuètes et fruits à coque, morceaux de pomme et de carotte crue, raisins entiers, bonbons durs, saucisses coupées en rondelles. Ce qui se conseille : couper dans la longueur plutôt qu'en rondelles, râper les crudités, attendre l'âge recommandé pour les fruits à coque.

Les conditions du repas comptent autant que l'aliment. Un enfant mange assis, sans courir, sans rire aux éclats, sans être porté, et pas seul ; la plupart des accidents surviennent en présence d'autres enfants. Se rangent hors de portée les piles boutons, les aimants, les petites pièces des jeux des aînés, et tout ce qui passe dans un rouleau de papier vide, repère simple à donner.

La manœuvre de désobstruction adaptée à l'âge se montre une fois, en consultation, et elle est rarement montrée. Une famille qui l'a vue une fois réagit différemment, et c'est le geste de prévention le plus rentable du champ. Avec elle se donnent le numéro à appeler, et le fait qu'on ne tape pas dans le dos d'un enfant qui tousse bien.

Une transmission commence par l'histoire, parce que c'est elle qui indique le geste : un accès de suffocation, à telle heure, devant témoin, en mangeant tel aliment. Les constantes viennent après. Suivent l'heure exacte de l'accès, l'heure du dernier repas, l'évolution depuis, les gestes déjà réalisés et par qui, et les examens faits avec leurs résultats.

2 phrases se disent explicitement quand c'est le cas. « L'enfant est asymptomatique » ne doit pas être noyée, ni lue comme rassurante par le destinataire : elle se transmet avec l'indication qui l'accompagne. « Une pile est suspectée » se dit en une phrase, parce que cela change l'heure du bloc.

Le service qui reçoit a besoin de la nature exacte de l'objet, avec l'objet identique si la famille l'a apporté. Le médecin traitant reçoit, après le geste, ce qui a été retiré, l'état de la muqueuse, et la date du contrôle avec le nom de qui s'en assure, en particulier après une pile. Si aucun geste n'est fait et que l'enfant rentre, ce qui doit faire revenir et la date à laquelle il est revu s'écrivent : un retour à domicile sans date écrite est un dossier qui se referme.