Oeil rouge et/ou douloureux

4 constats séparent un œil rouge banal d'une urgence : la vision est-elle baissée, y a-t-il une vraie douleur, la lumière est-elle devenue insupportable, les 2 pupilles sont-elles identiques. 4 réponses rassurantes, et le tableau est bénin ; une seule anomalie, et il ne l'est plus.

Le champ se divise en 2, et la frontière est la vision. Un œil rouge sans baisse de vision, sans douleur vraie et sans photophobie relève d'une atteinte de la surface : une conjonctivite, dont la rougeur est diffuse et prédomine vers les paupières, avec un écoulement ; une hémorragie sous la conjonctive, rouge vif, indolore, spectaculaire et bénigne ; une inflammation localisée de la surface ; une sécheresse. Avec au moins un des 3 signes, l'atteinte est profonde ou touche la cornée, et la démarche devient urgente.

Ce qui compte n'est pas l'intensité de la rougeur, mais sa répartition. Diffuse et prédominant vers les paupières, elle est banale ; en couronne autour de la cornée, elle n'est pas banale, et signe une atteinte de la cornée ou une inflammation profonde.

Un tableau ne se manque pas chez un opéré : un œil rouge et douloureux avec baisse de vision après une chirurgie ou une injection dans l'œil est une infection intraoculaire jusqu'à preuve du contraire. Le délai se compte en heures.

4 questions font le tri, et elles se posent à tout le monde : voyez-vous moins bien de cet œil, avez-vous mal ou seulement une gêne, la lumière est-elle devenue insupportable, portez-vous des lentilles. Vision, douleur vraie, photophobie, lentilles : avec ces 4 réponses, le tri est fait.

La distinction entre gêne et douleur n'est pas un détail de vocabulaire. Une sensation de sable, de brûlure ou de picotement est une gêne de surface ; une douleur profonde, sourde, qui empêche de dormir, appartient à un autre monde.

Ce qui se fait préciser : la vitesse d'installation, un œil ou les 2, la présence d'un écoulement et son aspect, un contexte de contage, un traumatisme même minime, une projection. 2 questions font sortir du champ local : des maux de tête avec nausées et vomissements, et des douleurs articulaires ou digestives associées.

Ce qui se demande et qui oriente d'emblée : les collyres déjà utilisés, prescrits ou non. Un collyre contenant un corticoïde, en particulier, change la lecture de tout le tableau.

Le terrain se cherche : une maladie inflammatoire connue, une chirurgie récente de l'œil, une injection intraoculaire récente, un déficit immunitaire, un épisode antérieur du même côté. La chirurgie et l'injection récentes se demandent à chaque fois, un œil rouge et douloureux avec baisse de vision après l'une d'elles faisant craindre une infection intraoculaire.

Le premier geste n'est pas de regarder l'œil, c'est de mesurer l'acuité visuelle, de chaque œil séparément, de loin. Un chiffre conservé et un chiffre abaissé n'ouvrent pas la même conduite, et cette mesure manque dans la plupart des dossiers.

Le second geste est de regarder où est la rougeur : diffuse et prédominant vers les paupières, elle est banale ; en couronne autour de la cornée, elle signe une atteinte de la cornée ou une inflammation profonde. Sur la cornée se regardent ensuite sa transparence, la régularité du reflet de la lumière, et une prise de colorant, geste simple et rapide qui transforme l'examen et qui est rarement fait.

Les 2 pupilles se comparent, à la lumière et dans la pénombre. Une pupille en semi-dilatation, peu réactive, avec un œil dur et douloureux, est une urgence ; une pupille petite, déformée, adhérente, oriente vers une inflammation profonde.

Les 2 globes se palpent à travers la paupière, comparativement. Un globe nettement plus dur que l'autre est un signe majeur, et il se sent au doigt. Le reste de l'examen porte sur la sensibilité de la cornée, la paupière supérieure retournée, les aires ganglionnaires devant l'oreille et la peau du visage.

L'imagerie de ce champ n'est pas une coupe, c'est une photographie, et elle se prend avec ce qu'on a. 3 clichés se prennent, chacun avec sa lumière et ce qu'il montre.

Le premier montre déjà la répartition de la rougeur, qui est la donnée la plus discriminante de tout le champ. Le second montre ce que l'œil nu ne montre pas, et une figure ramifiée avec de petites extrémités renflées y a une valeur d'orientation forte. Le troisième documente ce qui décide de l'heure.

Ces clichés permettent de transmettre, de comparer d'un jour à l'autre, et d'obtenir un avis à distance quand l'accès au spécialiste est difficile. Ils se prennent en peu de temps, se datent et se conservent.

Ce qui se joint à la demande d'avis et qui change tout, ce sont ces photographies, datées. Un spécialiste qui reçoit 3 clichés hiérarchise en quelques secondes, et c'est ce qui rend l'avis à distance possible quand l'accès est difficile.

L'imagerie en coupes ne sert pas au diagnostic d'un œil rouge. Elle intervient devant une suspicion d'atteinte de l'orbite, un traumatisme ou une saillie de l'œil, où elle est urgente.

Rien ne remplace l'examen à la lampe à fente, qui voit la profondeur, mesure la pression et regarde le fond de l'œil. Les photographies orientent et transmettent, elles ne concluent pas, et l'examen à la lampe s'organise.

Aucune urgence vitale ici, et 5 urgences d'organe dont le délai se compte en heures. La première est une élévation brutale de la pression de l'œil : douleur intense, vision brouillée, halos autour des lumières, nausées et vomissements, œil dur, pupille en semi-dilatation peu réactive. Le tableau digestif fait parfois orienter à tort vers l'abdomen, et la vision se perd en heures.

La deuxième est une infection intraoculaire après chirurgie ou injection : œil rouge, douloureux, vision qui chute, parfois du pus visible dans la chambre antérieure. Le délai décide du résultat.

La troisième est une atteinte infectieuse de la cornée chez un porteur de lentilles : la lentille se retire, aucun corticoïde n'est donné, l'œil n'est pas occlus, et l'avis est demandé le jour même. La quatrième est une atteinte virale de la cornée sous corticoïde : le traitement s'arrête immédiatement, car un corticoïde local aggrave ces lésions, et c'est la raison de la règle qui gouverne tout le champ.

La cinquième est une projection de produit chimique : on rince immédiatement, abondamment, avant tout examen. Devant tout œil rouge douloureux, l'acuité se mesure, les pupilles se comparent, les globes se palpent, les lentilles se retirent, et rien de ce qui contient un corticoïde ne s'instille. Un signe d'alarme fait demander l'avis le jour même.

La règle qui gouverne tout le champ tient en une phrase : un collyre contenant un corticoïde ne se prescrit pas sans examen à la lampe à fente. Il aggrave une atteinte virale, favorise une infection et élève la pression de l'œil, et ces 3 effets sont invisibles sans cet examen.

La deuxième règle : un anesthésique local ne se remet pas au patient. Il soulage immédiatement, retarde le diagnostic, et détruit la cornée à l'usage répété.

Devant une atteinte bénigne de la surface : un lavage au sérum physiologique, un traitement adapté à la cause, des mesures d'hygiène pour éviter la transmission, et une date de réévaluation, sans laquelle une aggravation passe inaperçue. Devant une atteinte de la cornée ou une inflammation profonde, le traitement est spécialisé et urgent, et il repose sur un diagnostic fait à la lampe.

Devant un porteur de lentilles : arrêt du port, aucun corticoïde, aucune occlusion, avis le jour même, et prélèvement avant tout traitement si une infection est suspectée. À chaque fois se disent et se notent l'acuité mesurée, les traitements arrêtés, et les signes qui doivent faire revenir avant la date prévue.

Le message le plus utile est une liste de 3 signes, compréhensible par tout le monde : une vision qui baisse, une vraie douleur, une lumière devenue insupportable. Ces 3 signes remplacent toute explication.

Sur les collyres achetés seuls : ceux qui blanchissent l'œil entretiennent la rougeur, et un collyre trouvé dans l'armoire, prescrit pour quelqu'un d'autre, peut contenir un corticoïde. Cette phrase évite des kératites : c'est ainsi que des corticoïdes arrivent dans des yeux qui ne les supportent pas.

Aux porteurs de lentilles : on ne dort pas avec, on ne les rince pas à l'eau, on ne dépasse pas la durée prévue. Toute douleur impose de retirer la lentille et de consulter le jour même, sans la remettre pour aller consulter.

Sur la transmission, le message porte sur les mains. Une conjonctivite infectieuse se transmet par les mains et les serviettes, et le lavage des mains est ce qui protège l'entourage, plus que l'éviction.

Après un épisode viral de la cornée, le patient apprend que cela récidive, et il doit savoir en reconnaître le début. Il doit aussi savoir qu'aucun corticoïde ne doit lui être prescrit sans examen de l'œil, et une phrase écrite dans son dossier le protège des années.

4 données décident du délai de rendez-vous, et elles figurent en tête : l'acuité visuelle mesurée de chaque œil, la répartition de la rougeur, l'état des 2 pupilles et le port de lentilles. Sans elles, une urgence et une conjonctivite se ressemblent sur le papier.

Ce qui manque le plus souvent est la mention explicite qu'un corticoïde a été donné. Elle change la lecture de tout le tableau, et elle se perd quand elle est noyée dans une liste de traitements. Au pharmacien se signalent les collyres à ne pas délivrer, quand un traitement acheté seul entretient ou aggrave.

Une ligne protège pour la vie : après un épisode viral de la cornée, l'inscrire au dossier avec l'interdiction de prescrire un corticoïde local sans examen. Un dossier qui le dit évite une récidive grave des années plus tard.