Otalgie

Un seul embranchement structure toute la situation : le tympan est-il anormal. Une douleur d'oreille avec un examen d'oreille normal est une douleur qui vient d'ailleurs. L'oreille reçoit des nerfs qui innervent aussi les dents, l'articulation de la mâchoire, la gorge, la base de la langue, le larynx et le cou, et une douleur née dans l'un de ces territoires se ressent dans l'oreille.

Tympan anormal, la cause est dans l'oreille : une otite moyenne aiguë, avec bombement et perte des reliefs ; une otite externe, avec douleur à la mobilisation du pavillon et conduit inflammatoire ; un bouchon de cérumen ; un corps étranger ; une atteinte du tympan. Une otite chronique avec écoulement fétide peut cacher une lésion destructrice.

Tympan normal, la cause est projetée, et c'est une large part des otalgies de l'adulte. La cause dentaire est la plus fréquente. Viennent ensuite une atteinte de l'articulation de la mâchoire et de ses muscles, reconnaissable à une douleur reproduite à la palpation, une atteinte de la gorge, angine ou abcès, une atteinte du rachis cervical, une névralgie, une atteinte des glandes salivaires, et une atteinte des artères des tempes après 50 ans.

Une cause commande la démarche chez l'adulte : une lésion de la gorge, de la base de la langue ou du larynx. Elle s'évoque devant une otalgie d'un seul côté, persistante, avec une oreille normale, chez quelqu'un qui fume ou qui boit, surtout si elle réveille la nuit, s'accompagne d'une gêne à avaler, d'une voix modifiée, d'un amaigrissement ou d'un ganglion. Chez un adulte qui fume et qui boit, une telle otalgie est un cancer jusqu'à preuve du contraire, et elle est souvent traitée par plusieurs cures d'antibiotiques avant que quiconque regarde la gorge.

Ce qui doit faire reconsidérer : plusieurs cures d'antibiotiques sans effet. Le raisonnement suit un ordre : le tympan vu et décrit, la cause de l'oreille retenue ou écartée, puis, si l'oreille est normale, la gorge, le cou, la mâchoire et les dents, sur un terrain tabagique et alcoolique évalué.

La question qui trie n'est pas la douleur, c'est l'âge. Chez le jeune enfant, une douleur d'oreille est dans l'immense majorité des cas une otite ; chez l'adulte, une large part des otalgies ont une oreille normale. Chez l'enfant se demandent le rhume précédent, la fièvre, le sommeil et les otites antérieures.

La douleur se fait préciser : sa durée, son caractère permanent ou par crises, ce qui la déclenche, en particulier la déglutition et la mastication, et les réveils nocturnes. Une douleur qui réveille la nuit n'est pas banale.

Chez l'adulte, certaines questions se posent parce que la réponse ne sort pas seule : une gêne ou une douleur en avalant, une modification de la voix, une perte de poids, une boule dans le cou, des soins dentaires récents, un grincement des dents. Le tabac et l'alcool se quantifient, en cumul, y compris arrêtés : ils ne se supposent pas.

L'oreille elle-même s'interroge aussi : un écoulement, une baisse d'audition, des vertiges. Une baignade récente, un grattage et le port d'écouteurs intra-auriculaires se demandent également.

Les traitements déjà reçus font la question décisive : combien de cures d'antibiotiques, sur quelle durée, et avec quel effet. Un traitement qui échoue plusieurs fois de suite interroge le diagnostic, pas la molécule.

L'otoscopie est le geste le plus fréquent de la médecine générale, et l'un des moins bien préparés. Il échoue le plus souvent pour la même raison : le conduit n'a pas été redressé.

Ce qui se prépare avant de toucher : une lumière vérifiée, un embout adapté à la taille du conduit, et une installation. Chez l'enfant, assis sur les genoux d'un parent, un bras autour du corps, une main tenant la tête. Une installation mal préparée est la première cause d'échec.

Le geste s'explique à l'enfant avec les mots de son âge, et l'appareil se montre avant de s'en servir. On commence par l'oreille qui ne fait pas mal, et les 2 oreilles s'examinent.

On tire le pavillon pour redresser le conduit : vers le bas et l'arrière chez le nourrisson, vers le haut et l'arrière chez l'enfant plus grand et l'adulte. On introduit l'embout doucement, sans forcer, et la main qui tient l'otoscope prend appui sur la tête, de sorte qu'un mouvement brusque déplace l'appareil avec elle.

Ce qui se décrit : le conduit avant le tympan, puis la couleur, la transparence, les reliefs, la position et la mobilité du tympan. Ce qui ne se fait pas : forcer sur un bouchon, racler en aveugle, et conclure sur un tympan qu'on n'a pas vu ; un tympan non vu se note comme tel.

L'otoscopie n'est pas la fin de l'examen, c'est le premier embranchement. Si le tympan est anormal, la cause est là ; s'il est normal, l'examen ne fait que commencer.

Dans l'oreille, le conduit se regarde avant le tympan : sa peau, un écoulement, un corps étranger. Puis le tympan : sa couleur, sa transparence, ses reliefs, sa position bombée ou rétractée, et sa mobilité. Un tympan simplement rouge chez un enfant qui pleure ne suffit pas au diagnostic : c'est le bombement et la perte des reliefs qui comptent.

Quand l'oreille est normale, l'examen se déplace, et c'est là que se joue la situation. La bouche et la gorge s'examinent entièrement, avec un bon éclairage, puis la base de la langue et les amygdales ; toutes les aires ganglionnaires du cou se palpent. L'articulation de la mâchoire et ses muscles, les dents et le rachis cervical s'examinent, et les artères des tempes après 50 ans.

D'autres signes se cherchent en plus : une douleur à la pression derrière l'oreille et un décollement du pavillon, une paralysie du visage, une raideur de nuque. Ils font sortir de la consultation ordinaire, comme le dit le chapitre des urgences.

Ce qui se note et qui manque le plus souvent : le fait que le tympan a été vu, ou qu'il n'a pas pu l'être. Un tympan non vu se note comme non vu, et non comme normal.

4 situations sortent du cadre d'une consultation ordinaire. La première est une extension de l'infection à l'os derrière l'oreille : douleur derrière l'oreille, rougeur, décollement du pavillon, fièvre, chez un enfant souvent déjà traité pour une otite. C'est une urgence chirurgicale, et le décollement du pavillon se voit de dos, en regardant l'enfant par derrière.

Une otite externe très douloureuse chez un diabétique ou un immunodéprimé, avec une douleur disproportionnée et nocturne, fait craindre une infection de l'os de la base du crâne. Son pronostic dépend du délai, elle atteint les nerfs crâniens, et c'est une complication grave et sous-diagnostiquée.

Une otite avec une paralysie du visage, un vertige, une raideur de nuque ou des troubles de la conscience fait craindre une complication intracrânienne ou de l'oreille interne, et impose une prise en charge immédiate. Une otalgie fébrile avec gêne à avaler, salivation et limitation d'ouverture de bouche évoque une collection profonde du cou, qui expose aux voies aériennes et à l'extension vers le thorax.

L'imagerie a sa place dans ces complications, et elle y est urgente. Devant une complication d'otite, douleur derrière l'oreille, décollement du pavillon, fièvre, paralysie du visage ou syndrome méningé, elle explore l'os et le contenu du crâne ; devant l'otite externe du diabétique ou de l'immunodéprimé, elle cherche une extension à l'os de la base du crâne. Ailleurs, elle se demande après un traumatisme, pour une atteinte de l'articulation de la mâchoire après examen clinique, et pour une pathologie du rachis cervical.

Ce qui n'est pas une urgence et qui devrait être prioritaire : une otalgie d'un seul côté avec oreille normale chez un adulte à risque. Le délai avant l'examen de la gorge décide du pronostic, il se compte en mois, et son accès s'organise. L'examen qui vient en premier n'est pas une image, c'est un examen direct de la gorge et du larynx par le spécialiste ; l'imagerie complète ensuite le bilan et ne le remplace pas.

Aucune imagerie n'intervient devant une otalgie avec une otite typique, et elle ne sert pas à confirmer une otite. Elle ne se demande pas non plus pour rassurer devant une otalgie sans signe d'alarme, ni avant que la gorge ait été regardée.

La première décision est antalgique, et elle est indépendante du diagnostic. Une otalgie fait très mal, et la douleur se traite pendant qu'on cherche, y compris chez l'enfant, où elle est régulièrement sous-traitée.

Devant une otite moyenne aiguë, l'antibiothérapie ne se prescrit pas d'office : elle dépend de l'âge et de la présentation, selon les recommandations en vigueur. Une réévaluation datée est indispensable quand on s'abstient, et c'est cette date qui rend l'abstention acceptable.

Devant une otite externe : un traitement local adapté, l'arrêt des baignades et l'assèchement du conduit. Une précaution s'impose : certains traitements locaux sont contre-indiqués si le tympan n'est pas intact, ce qui impose de l'avoir vu.

Devant une otalgie à oreille normale, on ne prescrit pas un nouvel antibiotique. On traite la douleur, on cherche la cause, et on organise l'examen de la gorge avec une date. Devant une cause dentaire ou articulaire, c'est le traitement de la cause, avec des mesures actives pour l'articulation de la mâchoire.

Ce qui se programme à chaque fois : une date de réévaluation, et, quand l'oreille est normale, un délai maximal accepté avant l'examen spécialisé, écrit. Un délai qui n'est écrit nulle part n'est pas tenu.

Le message le plus utile est un seuil, et il vaut pour l'adulte : une douleur d'oreille d'un seul côté qui dure plus de quelques semaines se fait examiner la gorge, même si l'oreille est normale. Beaucoup de personnes acceptent 3 cures d'antibiotiques sans que personne ne regarde ailleurs.

Les bâtonnets pour les oreilles tassent le cérumen, blessent le conduit et favorisent les otites externes. Le conduit se nettoie seul, et ce conseil est mieux reçu quand on explique pourquoi qu'énoncé comme une interdiction.

Sur l'eau : après une baignade, sécher le conduit en penchant la tête, et éviter les baignades en cas d'épisode en cours. Sur les avions et la plongée : déglutir ou bâiller à la descente, et ne pas voler avec un nez complètement bouché sans en parler.

Chez l'enfant, le tabagisme dans l'entourage augmente les otites, et la position allongée pour le biberon aussi. Ces 2 points se disent sans reproche. La douleur se traite tout de suite, sans attendre de savoir si c'est une otite : beaucoup de parents attendent la consultation pour donner quelque chose.

La donnée qui décide du délai n'est pas la douleur, c'est l'état du tympan. Une transmission dit en tête si le tympan a été vu et ce qu'il montrait, et écrit explicitement quand il n'a pas pu être vu.

Ce qui manque le plus souvent, et qui vaut une consultation : le fait que la gorge a été regardée, et ce qu'elle montrait. Une ligne absente se lit comme un examen non fait, et le confrère suivant recommencera ou, plus souvent, ne le fera pas non plus. Le normal transmis vaut autant que l'anormal.

Au spécialiste, quand l'oreille est normale, se transmettent la question posée en une phrase, le terrain et le nombre d'échecs thérapeutiques. Ces 3 éléments changent le délai de rendez-vous. Au chirurgien-dentiste se dit ce qui est recherché, et le fait qu'aucun geste irréversible ne doit être fait sans cause dentaire identifiée.

Une ligne protège le patient : le délai maximal accepté avant l'examen spécialisé, écrit, daté, avec le nom de qui s'assure qu'il a eu lieu. Un délai sans responsable nommé n'est pas tenu.