Otalgie

⚠️ La question qui trie n'est pas la douleur, c'est l'âge. Chez le jeune enfant, une douleur d'oreille est presque toujours une otite ; chez l'adulte, la moitié des otalgies ont une oreille normale.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ la durée, ⚠️ le caractère permanent ou par crises, ce qui déclenche, en particulier la déglutition et la mastication, et les réveils nocturnes. ⚠️ Une douleur qui réveille la nuit n'est jamais banale.

⚠️ Ce qui se demande à l'adulte et qui ne sort jamais seul : une gêne ou une douleur en avalant, une modification de la voix, une perte de poids, une boule dans le cou, des soins dentaires récents, un grincement des dents.

⚠️ Ce qui se quantifie et ne se suppose pas : le tabac et l'alcool, en cumul, ⚠️ y compris arrêtés.

Ce qui se demande sur l'oreille elle-même : un écoulement, une baisse d'audition, des vertiges, une baignade récente, un grattage, le port d'écouteurs intra-auriculaires.

⚠️ Ce qui se demande sur les traitements déjà reçus, et qui est décisif : combien de cures d'antibiotiques, sur quelle durée, et avec quel effet. ⚠️ Un traitement qui échoue plusieurs fois de suite interroge le diagnostic, pas la molécule.

Chez l'enfant : le rhume précédent, la fièvre, le sommeil, les otites antérieures.

⚠️ L'otoscopie n'est pas la fin de l'examen, c'est le premier embranchement. Si le tympan est anormal, la cause est là ; s'il est normal, l'examen ne fait que commencer.

Ce qui se regarde dans l'oreille : ⚠️ le conduit avant le tympan, sa peau, un écoulement, un corps étranger ; puis le tympan, ⚠️ sa couleur, sa transparence, ses reliefs, sa position bombée ou rétractée, et sa mobilité. ⚠️ Un tympan simplement rouge chez un enfant qui pleure ne suffit pas au diagnostic : c'est le bombement et la perte des reliefs qui comptent.

⚠️ Ce qui s'examine quand l'oreille est normale, et qui fait tout le champ : la bouche et la gorge, entièrement, avec un bon éclairage ; la base de la langue et les amygdales ; ⚠️ la palpation de toutes les aires ganglionnaires du cou ; l'articulation de la mâchoire et ses muscles ; les dents ; le rachis cervical ; ⚠️ et les artères des tempes après cinquante ans.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ une douleur à la pression derrière l'oreille et un décollement du pavillon, une paralysie du visage, une raideur de nuque.

⚠️ Ce qui se note et qui manque toujours : le fait que le tympan a été vu, ou qu'il n'a pas pu l'être. Un tympan non vu se note comme non vu.

⚠️ Aucune imagerie n'intervient devant une otalgie avec une otite typique, et elle ne sert jamais à confirmer une otite.

⚠️ La première indication est celle qui compte : une otalgie persistante d'un seul côté avec une oreille normale chez un adulte à risque. ⚠️ Mais l'examen qui vient en premier n'est pas une image, c'est un examen direct de la gorge et du larynx par le spécialiste. L'imagerie complète ensuite le bilan et ne le remplace pas.

⚠️ La deuxième : une complication d'otite. Une douleur derrière l'oreille, un décollement du pavillon, une fièvre, une paralysie du visage, un syndrome méningé : l'imagerie explore l'os et le contenu du crâne, et elle est urgente.

⚠️ La troisième : une otite externe très douloureuse chez un diabétique ou un immunodéprimé, ⚠️ où l'imagerie cherche une extension à l'os de la base du crâne, complication grave et sous-diagnostiquée.

Les autres : un traumatisme, ⚠️ une atteinte de l'articulation de la mâchoire après examen clinique, et une pathologie du rachis cervical.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie pour rassurer devant une otalgie sans signe d'alarme, et une imagerie avant que la gorge ait été regardée.

⚠️ Un seul embranchement structure tout le champ : le tympan est-il anormal.

Tympan anormal, causes de l'oreille : ⚠️ une otite moyenne aiguë, avec bombement et perte des reliefs ; une otite externe, avec douleur à la mobilisation du pavillon et conduit inflammatoire ; un bouchon de cérumen ; un corps étranger ; une atteinte du tympan ; ⚠️ une otite chronique avec écoulement fétide, qui peut cacher une lésion destructrice.

⚠️ Tympan normal, causes projetées, et c'est la moitié des otalgies de l'adulte : une cause dentaire, la plus fréquente ; ⚠️ une atteinte de l'articulation de la mâchoire et de ses muscles, reconnaissable à une douleur reproduite à la palpation ; une atteinte de la gorge, angine, abcès ; une atteinte du rachis cervical ; une névralgie ; une atteinte des glandes salivaires ; ⚠️ une atteinte des artères des tempes après cinquante ans.

⚠️ Et la cause qui commande la démarche chez l'adulte : une lésion de la gorge, de la base de la langue ou du larynx, ⚠️ à évoquer devant une otalgie d'un seul côté, persistante, avec une oreille normale, chez quelqu'un qui fume ou qui boit, surtout si elle réveille la nuit, s'accompagne d'une gêne à avaler, d'une voix modifiée, d'un amaigrissement ou d'un ganglion.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer : plusieurs cures d'antibiotiques sans effet.

Quatre situations sortent du cadre d'une consultation ordinaire.

⚠️ Une extension de l'infection à l'os derrière l'oreille : douleur derrière l'oreille, rougeur, décollement du pavillon, fièvre, ⚠️ chez un enfant souvent déjà traité pour une otite. C'est une urgence chirurgicale, et le décollement du pavillon se voit de dos, en regardant l'enfant par derrière.

⚠️ Une otite externe très douloureuse chez un diabétique ou un immunodéprimé, ⚠️ avec une douleur disproportionnée et nocturne : il peut s'agir d'une infection de l'os de la base du crâne, dont le pronostic dépend du délai, et qui atteint les nerfs crâniens.

⚠️ Une otite avec une paralysie du visage, un vertige, une raideur de nuque ou des troubles de la conscience : complication intracrânienne ou de l'oreille interne, prise en charge immédiate.

⚠️ Une otalgie fébrile avec gêne à avaler, salivation et limitation d'ouverture de bouche : collection profonde du cou, qui expose aux voies aériennes et à l'extension vers le thorax.

Ce qui n'est pas une urgence et qui devrait être prioritaire : ⚠️ une otalgie d'un seul côté avec oreille normale chez un adulte à risque. Le délai avant l'examen de la gorge décide du pronostic, et il se compte en mois.

Ce qui se fait devant tout tableau aigu : ⚠️ regarder l'enfant de dos, température, nerf du visage, raideur de nuque.

⚠️ La première décision est toujours antalgique, et elle est indépendante du diagnostic. Une otalgie fait très mal, ⚠️ et la douleur se traite pendant qu'on cherche, y compris chez l'enfant, où elle est régulièrement sous-traitée.

Devant une otite moyenne aiguë : ⚠️ l'antibiothérapie n'est pas systématique et dépend de l'âge et de la présentation, selon les recommandations en vigueur. ⚠️ Une réévaluation datée est indispensable quand on s'abstient, et c'est cette date qui rend l'abstention acceptable.

Devant une otite externe : ⚠️ un traitement local adapté, l'arrêt des baignades, et l'assèchement du conduit, ⚠️ avec une précaution : certains traitements locaux sont contre-indiqués si le tympan n'est pas intact, ce qui impose de l'avoir vu.

⚠️ Devant une otalgie à oreille normale : on ne prescrit pas un nouvel antibiotique. On traite la douleur, on cherche la cause, et on organise l'examen de la gorge avec une date.

Devant une cause dentaire ou articulaire : ⚠️ le traitement de la cause, et des mesures actives pour l'articulation de la mâchoire.

⚠️ Ce qui se programme dans tous les cas : une date de réévaluation, ⚠️ et un délai maximal accepté avant l'examen spécialisé quand l'oreille est normale. Un délai qui n'est écrit nulle part n'est pas tenu.

⚠️ L'otoscopie est le geste le plus fréquent de la médecine générale et l'un des moins bien préparés. Il échoue presque toujours pour la même raison : le conduit n'a pas été redressé.

Ce qui se prépare avant de toucher : ⚠️ une lumière vérifiée, un embout adapté à la taille du conduit, ⚠️ et une installation. Chez l'enfant, assis sur les genoux d'un parent, un bras autour du corps, une main tenant la tête. ⚠️ Une installation mal préparée est la première cause d'échec.

Ce qui se dit : ⚠️ le geste s'explique à l'enfant avec les mots de son âge, l'appareil se montre avant de s'en servir, et on commence par l'oreille qui ne fait pas mal.

⚠️ Le geste : on tire le pavillon pour redresser le conduit, ⚠️ vers le bas et l'arrière chez le nourrisson, vers le haut et l'arrière chez l'enfant plus grand et l'adulte ; on introduit l'embout doucement, sans forcer ; ⚠️ et la main qui tient l'otoscope prend appui sur la tête, de sorte qu'un mouvement brusque déplace l'appareil avec elle.

Ce qui se décrit : ⚠️ le conduit avant le tympan, puis la couleur, la transparence, les reliefs, la position et la mobilité du tympan.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : forcer sur un bouchon, racler en aveugle, et conclure sur un tympan qu'on n'a pas vu.

⚠️ Le message le plus utile est un seuil, et il vaut pour l'adulte : une douleur d'oreille d'un seul côté qui dure plus de quelques semaines se fait examiner la gorge, même si l'oreille est normale. ⚠️ Beaucoup de personnes acceptent trois cures d'antibiotiques sans que personne ne regarde ailleurs.

⚠️ Ce qui se dit sur les bâtonnets pour les oreilles : ils tassent le cérumen, blessent le conduit et favorisent les otites externes. Le conduit se nettoie seul, et ce conseil est reçu mieux quand on explique pourquoi.

Ce qui se dit sur l'eau : ⚠️ après une baignade, sécher le conduit en penchant la tête, et éviter les baignades en cas d'épisode en cours.

Ce qui se dit sur les avions et la plongée : ⚠️ déglutir ou bâiller à la descente, et ne pas voler avec un nez complètement bouché sans en parler.

Chez l'enfant : ⚠️ le tabagisme dans l'entourage augmente les otites, la position allongée pour le biberon aussi, et ces deux points se disent sans reproche.

⚠️ Ce qui se dit sur la douleur : elle se traite tout de suite, sans attendre de savoir si c'est une otite. Beaucoup de parents attendent la consultation pour donner quelque chose.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une douleur derrière l'oreille, un pavillon décollé, une paralysie du visage, un vertige, une douleur d'un seul côté qui dure.

⚠️ La donnée qui décide du délai n'est pas la douleur, c'est l'état du tympan. Une transmission doit dire en tête si le tympan a été vu et ce qu'il montrait, ⚠️ et écrire explicitement quand il n'a pas pu être vu.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ la durée, le caractère nocturne, ⚠️ les cures d'antibiotiques reçues avec leurs durées réelles et leur effet, le tabac et l'alcool quantifiés, et les signes associés, gêne à avaler, voix, poids, ganglion.

⚠️ Ce qui manque presque toujours et qui vaut une consultation : le fait que la gorge a été regardée, et ce qu'elle montrait. Une ligne absente se lit comme un examen non fait, et le confrère suivant recommencera ou, plus souvent, ne le fera pas non plus.

Au spécialiste, quand l'oreille est normale : ⚠️ la question posée en une phrase, le terrain, et le nombre d'échecs thérapeutiques. Ces trois éléments changent le délai de rendez-vous.

Au chirurgien-dentiste : ce qui est recherché, et le fait qu'aucun geste irréversible ne doit être fait sans cause dentaire identifiée.

⚠️ Et une ligne qui protège : le délai maximal accepté avant l'examen spécialisé, écrit, daté, avec le nom de qui s'assure qu'il a eu lieu.