Otorrhée

L'aspect, l'odeur et l'ancienneté de l'écoulement font le diagnostic bien avant tout examen. Clair après un choc, purulent et récent, purulent et fétide depuis des mois : ce sont 3 maladies différentes, qui n'ont ni la même cause, ni la même urgence, ni le même traitement. L'écoulement sanglant fait le quatrième tableau.

Un écoulement clair, aqueux, après un traumatisme du crâne peut être le liquide qui entoure le cerveau, passé par une fracture. Il ouvre une communication avec l'intérieur du crâne et expose à une méningite, et rien ne doit être introduit dans l'oreille.

Un écoulement purulent récent, douloureux et fébrile est une otite moyenne aiguë qui s'est percée, la douleur cédant souvent au moment où l'écoulement apparaît. Ou c'est une otite externe, reconnaissable à une douleur à la mobilisation du pavillon et à un conduit inflammatoire, souvent après une baignade ou un grattage.

Un écoulement chronique, fétide, avec baisse d'audition est une lésion destructrice de l'oreille moyenne jusqu'à preuve du contraire. Elle érode l'os, atteint les osselets et expose à des complications graves. Elle ne se traite pas par des gouttes et relève de la chirurgie, et le fait qu'elle s'améliore transitoirement sous traitement local ne l'écarte pas.

Un écoulement sanglant évoque un traumatisme, des bourgeons du conduit, ou une lésion tumorale, à évoquer devant un écoulement d'un seul côté qui persiste chez l'adulte. Un cas particulier est l'enfant porteur d'un aérateur qui coule : c'est fréquent, souvent bénin, et cela se traite localement, avec des règles propres.

3 questions font le diagnostic dans la plupart des cas : depuis quand, de quelle couleur, et est-ce que cela sent. L'ancienneté sépare 2 mondes : un écoulement de quelques jours accompagne une infection aiguë ; un écoulement qui dure depuis des mois, ou qui revient du même côté épisode après épisode, est une maladie chronique de l'oreille, et pas une succession d'otites.

L'odeur est un signe et non un détail. Un écoulement franchement fétide oriente vers une lésion destructrice, et cette information est rarement demandée.

Ce qui se fait préciser : la couleur et l'aspect, clair, épais, jaune, sanglant ; la quantité ; le caractère continu ou par poussées ; ce qui le déclenche, en particulier une baignade ; une douleur associée ou non. Autour se cherchent une baisse d'audition, des vertiges, une paralysie du visage, des maux de tête et une fièvre.

Un traumatisme du crâne se demande impérativement, même ancien de quelques jours, devant un écoulement clair, aqueux, qui coule goutte à goutte et augmente quand la tête est penchée en avant. Cet écoulement doit faire penser au liquide qui entoure le cerveau.

Le terrain se demande : un diabète, une immunodépression, un aérateur posé dans le tympan, une chirurgie de l'oreille, des otites répétées dans l'enfance. Un aérateur posé dans le tympan change entièrement la conduite.

Le premier temps est de regarder l'écoulement lui-même, sa couleur, son épaisseur, son odeur, avant de regarder dans l'oreille. L'otoscopie, quand elle est possible, regarde d'abord le conduit, sa peau, un rétrécissement, des bourgeons, puis le tympan.

Au tympan, c'est une perforation qui se cherche, avec sa taille et sa position. Une perforation située en haut et en arrière, ou une poche qui se creuse, n'a pas la même valeur qu'une perforation centrale.

Un conduit plein empêche de conclure. Un écoulement abondant masque tout, et l'examen se refait après nettoyage par le spécialiste, plutôt que de conclure sur ce qu'on n'a pas vu. Ce qui se note est le côté, l'aspect, l'odeur, l'état du tympan, et ce qui n'a pas pu être vu.

Ce qui se cherche à chaque fois : une douleur à la pression derrière l'oreille et un décollement du pavillon, une paralysie du visage, un nystagmus, une raideur de nuque, et des bourgeons dans le conduit chez un diabétique, qui sont un signe d'alarme. L'examen général comprend la température, la palpation du cou, et l'examen du nez et de l'arrière-nez chez l'adulte devant un épanchement d'un seul côté.

Un écoulement d'oreille aigu, chez quelqu'un qui va bien, ne demande aucun examen, et aucune imagerie devant un écoulement aigu banal. Il se traite et se réévalue.

Devant un écoulement qui résiste, qui récidive ou qui survient sur un terrain fragile, un prélèvement de l'écoulement se demande pour analyse. Il se fait avant tout traitement local, sous peine de ne rien montrer : un écoulement déjà traité ne dit plus rien au laboratoire.

Devant un écoulement clair après un traumatisme, une analyse du liquide cherche un marqueur spécifique, qui confirme qu'il s'agit du liquide entourant le cerveau. Ce diagnostic ne se fait pas au coup d'œil, un écoulement clair pouvant aussi être une simple sérosité. Devant une forme fébrile ou compliquée se demandent une numération, des marqueurs de l'inflammation, des hémocultures, et une glycémie, un diabète méconnu ou déséquilibré changeant le pronostic.

Devant tout écoulement chronique, l'audition s'explore, ce qui documente le retentissement et sert de référence avant tout geste. Un écoulement ancien, fétide, ou une poche de rétraction vue au tympan rend l'imagerie de l'os indispensable : elle explore l'oreille moyenne et l'os qui la contient, montre l'étendue d'une lésion destructrice et prépare le geste chirurgical. Elle ne remplace pas l'examen du tympan et ne fait pas le diagnostic à sa place.

Ce qui ne se demande pas : une imagerie pour confirmer une otite, et une imagerie avant que le conduit ait été nettoyé et le tympan regardé. Ce qui n'est pas un examen et qui manque le plus souvent est la liste des traitements locaux déjà employés, avec leur durée réelle, et l'état du tympan au moment où ils ont été prescrits.

Un écoulement clair après un traumatisme du crâne signe une communication ouverte avec l'intérieur du crâne. On ne bouche pas l'oreille, on ne met rien dedans, on ne mouche pas fort, et la prise en charge est spécialisée et immédiate, avec surveillance du risque de méningite. L'imagerie de l'os y cherche un trait de fracture, et le contexte neurologique prime sur l'oreille.

Une extension de l'infection à l'os derrière l'oreille associe douleur, rougeur, décollement du pavillon et fièvre, chez un enfant souvent déjà traité. C'est une urgence chirurgicale, et le décollement du pavillon se voit en regardant l'enfant de dos.

Une complication vers l'intérieur du crâne ou vers l'oreille interne se reconnaît à une paralysie du visage, un vertige avec nystagmus, des maux de tête avec fièvre, une raideur de nuque ou des troubles de la conscience. Ces signes accompagnant un écoulement chronique doivent faire penser à une lésion destructrice compliquée. L'imagerie explore l'os et le contenu du crâne sans délai devant une douleur derrière l'oreille avec décollement du pavillon, une paralysie du visage, un vertige, des maux de tête avec fièvre ou des troubles de la conscience, et l'avis se demande le jour même.

Une otite externe très douloureuse chez un diabétique ou un immunodéprimé, avec une douleur nocturne disproportionnée et des bourgeons dans le conduit, fait craindre une infection de l'os de la base du crâne. Son pronostic dépend du délai, elle peut atteindre les nerfs crâniens, et l'imagerie cherche cette extension à l'os de la base du crâne.

Ce qui n'est pas une urgence : un écoulement purulent récent chez quelqu'un qui va bien, et un aérateur qui coule sans autre signe. Devant tout écoulement se regardent l'enfant de dos, la température, le nerf du visage, l'équilibre et la conscience.

La règle de prescription du champ tient en une phrase : certains traitements locaux sont contre-indiqués quand le tympan est ouvert, parce qu'ils peuvent abîmer l'oreille interne. Il faut donc avoir regardé le tympan avant de prescrire, et écrire ce qu'on a vu.

Devant une otite externe : un traitement local adapté, le nettoyage du conduit, l'arrêt des baignades et du grattage, et un antalgique, la douleur étant souvent intense. Devant un aérateur qui coule : un traitement local adapté selon les recommandations, et une consigne d'eau claire.

Devant une otite moyenne percée, le traitement est celui de l'otite, et la perforation se referme le plus souvent seule. Un contrôle se programme pour le vérifier, et ce contrôle se fait rarement.

Devant un écoulement chronique fétide, on n'enchaîne pas les cures. L'avis spécialisé est demandé, le traitement est chirurgical, et chaque amélioration transitoire retarde une décision qui devra être prise de toute façon.

Devant un écoulement clair post-traumatique : rien dans l'oreille, position et surveillance, avis immédiat. Ce qui se programme enfin : un contrôle du tympan, une exploration de l'audition, et une date.

Le message le plus utile porte sur l'eau, et il se donne en une phrase adaptée à la situation : pas d'eau sale dans une oreille dont le tympan est ouvert, pas de baignade pour une oreille qui coule. Aux parents d'un enfant porteur d'un aérateur se disent la conduite en cas d'écoulement, la question de l'eau et la date du contrôle.

Les bâtonnets blessent le conduit et favorisent les infections, et devant une oreille qui coule ils repoussent l'écoulement vers le fond. Le conduit se nettoie seul, et ce conseil se donne avec son explication.

Un flacon de gouttes trouvé dans l'armoire, prescrit pour un autre épisode, peut être contre-indiqué aujourd'hui, parce que le tympan n'est plus dans le même état qu'à la prescription. Les gouttes anciennes ne se réutilisent pas.

À qui a un écoulement chronique s'explique qu'une amélioration après des gouttes ne veut pas dire que c'est guéri. L'absence de douleur n'est pas rassurante non plus : la lésion en cause est souvent indolore pendant qu'elle progresse.

Une transmission doit porter 3 mots que personne n'écrit : depuis quand, de quelle couleur, et si cela sent. Ces 3 données orientent le destinataire mieux qu'un diagnostic.

Ce qui manque le plus souvent, et qui a des conséquences, est la mention qu'un traitement local a été donné sans que le tympan ait été vu. Elle change la lecture d'un tableau et protège le patient, et elle se transmet comme une donnée, pas comme un reproche.

Au spécialiste se transmettent la question posée, le nombre d'épisodes du même côté, et les résultats d'audition s'ils existent. Au médecin traitant, après un geste, se transmettent ce qui a été fait, la date du contrôle du tympan et les consignes sur l'eau.

Une ligne protège : quand une lésion destructrice est suspectée, l'écrire en clair et fixer la date de l'avis. Un écoulement chronique sans date d'avis est un écoulement qu'on traitera encore des années plus tard.