Otorrhée

⚠️ Trois questions font le diagnostic dans la plupart des cas : depuis quand, de quelle couleur, et est-ce que cela sent.

⚠️ L'ancienneté sépare deux mondes : un écoulement de quelques jours accompagne une infection aiguë ; ⚠️ un écoulement qui dure depuis des mois, ou qui revient toujours du même côté, est une maladie chronique de l'oreille, et pas une succession d'otites.

⚠️ L'odeur est un signe et non un détail : un écoulement franchement fétide oriente vers une lésion destructrice, ⚠️ et cette information n'est presque jamais demandée.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ la couleur et l'aspect, clair, épais, jaune, sanglant ; la quantité ; le caractère continu ou par poussées ; ce qui le déclenche, en particulier une baignade ; et une douleur associée ou non.

⚠️ Ce qui se demande impérativement : un traumatisme du crâne, même ancien de quelques jours, ⚠️ devant un écoulement clair, aqueux, qui coule goutte à goutte et augmente quand la tête est penchée en avant.

Ce qui se cherche autour : ⚠️ une baisse d'audition, des vertiges, une paralysie du visage, des maux de tête, une fièvre.

⚠️ Le terrain : un diabète, une immunodépression, ⚠️ un aérateur posé dans le tympan, une chirurgie de l'oreille, et des otites répétées dans l'enfance.

⚠️ Le premier temps est de regarder l'écoulement lui-même, sa couleur, son épaisseur, son odeur, avant de regarder dans l'oreille.

L'otoscopie, quand elle est possible : ⚠️ le conduit d'abord, sa peau, un rétrécissement, des bourgeons ; puis le tympan, ⚠️ et surtout la recherche d'une perforation, de sa taille et de sa position. ⚠️ Une perforation située en haut et en arrière, ou une poche qui se creuse, n'a pas la même valeur qu'une perforation centrale.

⚠️ Ce qui empêche de conclure : un conduit plein. Un écoulement abondant masque tout, ⚠️ et l'examen se refait après nettoyage par le spécialiste, plutôt que de conclure sur ce qu'on n'a pas vu.

Ce qui se cherche systématiquement : ⚠️ une douleur à la pression derrière l'oreille et un décollement du pavillon, une paralysie du visage, un nystagmus, une raideur de nuque, ⚠️ et des bourgeons dans le conduit chez un diabétique.

L'examen général : température, ⚠️ palpation du cou, et examen du nez et de l'arrière-nez chez l'adulte devant un épanchement d'un seul côté.

⚠️ Ce qui se note : le côté, l'aspect, l'odeur, l'état du tympan et ce qui n'a pas pu être vu.

⚠️ Un écoulement d'oreille aigu, chez quelqu'un qui va bien, ne demande aucun examen. Il se traite et se réévalue.

⚠️ Ce qui se demande devant un écoulement qui résiste, qui récidive ou qui survient sur un terrain fragile : un prélèvement de l'écoulement pour analyse, ⚠️ fait avant tout traitement local, sous peine de ne rien montrer.

⚠️ Ce qui se demande devant un écoulement clair après un traumatisme : une analyse du liquide à la recherche d'un marqueur spécifique, ⚠️ qui confirme qu'il s'agit du liquide entourant le cerveau. Ce diagnostic ne se fait pas au coup d'œil, un écoulement clair pouvant aussi être une simple sérosité.

Ce qui se demande devant une forme fébrile ou compliquée : numération, marqueurs de l'inflammation, hémocultures, ⚠️ et une glycémie, un diabète méconnu ou déséquilibré changeant le pronostic.

Ce qui se demande devant tout écoulement chronique : ⚠️ une exploration de l'audition, qui documente le retentissement et sert de référence avant tout geste.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et qui manque toujours : la liste des traitements locaux déjà employés, avec leur durée réelle, ⚠️ et la mention de l'état du tympan au moment où ils ont été prescrits.

⚠️ Aucune imagerie devant un écoulement aigu banal, et une imagerie indispensable devant un écoulement chronique.

⚠️ L'indication principale : un écoulement ancien, fétide, ou une poche de rétraction vue au tympan. L'imagerie de l'os explore l'oreille moyenne et l'os qui la contient, ⚠️ elle montre l'étendue d'une lésion destructrice, et elle prépare le geste chirurgical. Elle ne remplace pas l'examen du tympan et ne fait pas le diagnostic à sa place.

⚠️ L'indication urgente : une complication. Douleur derrière l'oreille et décollement du pavillon, paralysie du visage, vertige, maux de tête et fièvre, troubles de la conscience : ⚠️ l'imagerie explore l'os et le contenu du crâne, sans délai.

⚠️ L'indication du terrain fragile : une otite externe très douloureuse chez un diabétique ou un immunodéprimé, où l'imagerie cherche une extension à l'os de la base du crâne.

Après un traumatisme : ⚠️ l'imagerie de l'os cherche un trait de fracture, et le contexte neurologique prime sur l'oreille.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie pour confirmer une otite, et une imagerie avant que le conduit ait été nettoyé et le tympan regardé.

⚠️ Quatre tableaux, et l'aspect les sépare.

⚠️ Écoulement clair, aqueux, après un traumatisme du crâne : il peut s'agir du liquide qui entoure le cerveau, passé par une fracture. ⚠️ Cela ouvre une communication avec l'intérieur du crâne et expose à une méningite, et rien ne doit être introduit dans l'oreille.

Écoulement purulent récent, douloureux, fébrile : ⚠️ une otite moyenne aiguë qui s'est percée, la douleur cédant souvent au moment où l'écoulement apparaît ; ou une otite externe, ⚠️ reconnaissable à une douleur à la mobilisation du pavillon et à un conduit inflammatoire, souvent après une baignade ou un grattage.

⚠️ Écoulement chronique, fétide, avec baisse d'audition : une lésion destructrice de l'oreille moyenne jusqu'à preuve du contraire. ⚠️ Elle érode l'os, atteint les osselets, et expose à des complications graves. Elle ne se traite pas par des gouttes, et le fait qu'elle s'améliore transitoirement sous traitement local ne l'écarte pas.

Écoulement sanglant : ⚠️ un traumatisme, des bourgeons du conduit, ⚠️ ou une lésion tumorale, à évoquer devant un écoulement d'un seul côté qui persiste chez l'adulte.

⚠️ Cas particulier : un enfant porteur d'un aérateur qui coule. C'est fréquent, souvent bénin, et cela se traite localement, avec des règles propres.

Quatre situations imposent d'agir sans délai.

⚠️ Un écoulement clair après un traumatisme du crâne : il signe une communication ouverte avec l'intérieur du crâne. ⚠️ On ne bouche pas l'oreille, on ne met rien dedans, on ne mouche pas fort, et la prise en charge est spécialisée et immédiate, avec surveillance du risque de méningite.

⚠️ Une extension de l'infection à l'os derrière l'oreille : douleur, rougeur, décollement du pavillon, fièvre, ⚠️ chez un enfant souvent déjà traité. Urgence chirurgicale.

⚠️ Une complication vers l'intérieur du crâne ou vers l'oreille interne : une paralysie du visage, un vertige avec nystagmus, des maux de tête avec fièvre, une raideur de nuque, des troubles de la conscience. ⚠️ Ces signes accompagnant un écoulement chronique doivent faire penser à une lésion destructrice compliquée.

⚠️ Une otite externe très douloureuse chez un diabétique ou un immunodéprimé, ⚠️ avec une douleur nocturne disproportionnée et des bourgeons dans le conduit : infection de l'os de la base du crâne, dont le pronostic dépend du délai et qui peut atteindre les nerfs crâniens.

Ce qui n'est pas une urgence : un écoulement purulent récent, chez quelqu'un qui va bien, et un aérateur qui coule sans autre signe.

Ce qui se fait devant tout écoulement : ⚠️ regarder l'enfant de dos, température, nerf du visage, équilibre, et conscience.

⚠️ La règle de prescription du champ tient en une phrase : certains traitements locaux sont contre-indiqués quand le tympan est ouvert, ⚠️ parce qu'ils peuvent abîmer l'oreille interne. Il faut donc avoir regardé le tympan avant de prescrire, et écrire ce qu'on a vu.

Devant une otite externe : ⚠️ un traitement local adapté, le nettoyage du conduit, l'arrêt des baignades et du grattage, et un antalgique, la douleur étant souvent intense.

Devant une otite moyenne percée : ⚠️ le traitement est celui de l'otite, et la perforation se referme le plus souvent seule, ⚠️ avec un contrôle programmé pour le vérifier. Ce contrôle ne se fait presque jamais.

Devant un aérateur qui coule : ⚠️ un traitement local adapté selon les recommandations, et une consigne d'eau claire.

⚠️ Devant un écoulement chronique fétide : on n'enchaîne pas les cures. L'avis spécialisé est demandé, ⚠️ le traitement est chirurgical, et chaque amélioration transitoire retarde une décision qui devra être prise de toute façon.

Devant un écoulement clair post-traumatique : ⚠️ rien dans l'oreille, position et surveillance, avis immédiat.

Ce qui se programme : ⚠️ un contrôle du tympan, une exploration de l'audition, et une date.

⚠️ Le message le plus utile porte sur l'eau, et il se donne en une phrase adaptée à la situation : une oreille dont le tympan est ouvert ne doit pas recevoir d'eau sale, et une oreille qui coule ne se baigne pas.

⚠️ Ce qui se dit sur les bâtonnets : ils blessent le conduit et favorisent les infections, ⚠️ et devant une oreille qui coule ils repoussent l'écoulement vers le fond. Le conduit se nettoie seul.

⚠️ Ce qui se dit sur les gouttes trouvées dans l'armoire : un flacon prescrit pour un autre épisode peut être contre-indiqué aujourd'hui, parce que le tympan n'est plus dans le même état.

Ce qui s'explique à qui a un écoulement chronique : ⚠️ une amélioration après des gouttes ne veut pas dire que c'est guéri, ⚠️ et l'absence de douleur n'est pas rassurante : la lésion en cause est souvent indolore pendant qu'elle progresse.

Ce qui se dit aux parents d'un enfant porteur d'un aérateur : ⚠️ la conduite en cas d'écoulement, la question de l'eau, et la date du contrôle.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : un écoulement clair après un choc, une paralysie du visage, un vertige, une douleur derrière l'oreille, de la fièvre, une odeur forte.

⚠️ Une transmission doit porter trois mots que personne n'écrit : depuis quand, de quelle couleur, et si cela sent. Ces trois données orientent le destinataire mieux qu'un diagnostic.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ l'état du tympan tel qu'il a été vu, ou la mention qu'il n'a pas pu être vu ; le côté et le caractère répétitif ; ⚠️ les traitements locaux employés, leur durée réelle, et l'état du tympan au moment de leur prescription ; l'audition ; le terrain.

⚠️ Ce qui manque presque toujours et qui a des conséquences : la mention qu'un traitement local a été donné sans que le tympan ait été vu. Elle change la lecture d'un tableau et elle protège le patient, et elle ne se transmet pas comme un reproche mais comme une donnée.

Au spécialiste : ⚠️ la question posée, le nombre d'épisodes du même côté, et les résultats d'audition s'ils existent.

Au médecin traitant après un geste : ce qui a été fait, ⚠️ la date du contrôle du tympan, et les consignes sur l'eau.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand une lésion destructrice est suspectée, l'écrire en clair et fixer la date de l'avis. Un écoulement chronique sans date d'avis est un écoulement qu'on traitera encore dans deux ans.