Rhinorrhée

⚠️ La première question est la latéralité, et elle ne se pose presque jamais : des deux côtés ou d'un seul. Cette seule réponse divise le champ entre le banal et le suspect.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ l'ancienneté, l'aspect, clair, épais, coloré, ⚠️ strié de sang, la présence d'une odeur, ⚠️ et le caractère permanent ou saisonnier.

⚠️ Ce qui se demande devant un écoulement clair : un traumatisme du crâne, même de quelques jours, ⚠️ et si l'écoulement augmente quand la tête se penche en avant. Cette question est simple et elle n'est presque jamais posée.

Ce qui accompagne et qui oriente : ⚠️ des éternuements en salves et des démangeaisons du nez et des yeux, qui orientent vers l'allergie ; une perte de l'odorat ; une obstruction ; des maux de tête ; une gêne à respirer.

⚠️ Ce qui se demande et qui est une cause fabriquée : l'usage de pulvérisations nasales qui débouchent, ⚠️ leur durée réelle et le nombre de flacons, souvent achetés sans ordonnance et employés depuis des mois.

⚠️ Le contexte qui change tout chez l'adulte : une exposition professionnelle aux poussières de bois, ⚠️ qui expose à une lésion rare, d'un seul côté, reconnue comme maladie professionnelle, et dont le délai d'apparition se compte en décennies.

Chez l'enfant : ⚠️ un geste de l'enfant vers son nez, et la notion d'un objet.

⚠️ Le nez s'examine, et il s'examine mal. Un simple relèvement de la pointe du nez ne montre presque rien : ⚠️ il faut un spéculum et une source de lumière, et regarder les deux fosses nasales, même quand une seule coule.

Ce qui se regarde : ⚠️ la couleur et l'aspect de la muqueuse, pâle et gonflée dans l'allergie, rouge dans l'infection ; la cloison ; ⚠️ la présence de formations molles, grisâtres, indolores, qui sont des polypes ; un corps étranger ; une lésion bourgeonnante ou saignante ; et l'origine de l'écoulement.

⚠️ Ce qui se cherche et qui manque toujours : le fond de la gorge. Un écoulement postérieur s'y voit, ⚠️ et il explique une toux chronique que personne ne rattache au nez.

Ce qui s'examine en plus : ⚠️ les yeux, conjonctives et paupières ; la palpation des points douloureux du visage ; ⚠️ les aires ganglionnaires du cou chez l'adulte ; l'auscultation des poumons, une rhinite allergique s'accompagnant souvent d'un asthme.

⚠️ Ce qui se fait devant un écoulement clair d'un seul côté : on ne bouche pas, on ne mèche pas, et on adresse.

Ce qui se note : ⚠️ le côté, l'aspect, l'état de la muqueuse, et ce qui a été vu dans chaque fosse.

⚠️ Une rhinorrhée aiguë des deux côtés ne demande aucun examen, et la plupart des rhinorrhées chroniques non plus.

Ce qui se demande devant une suspicion d'allergie : ⚠️ des tests cutanés ou un dosage des anticorps dirigés contre des allergènes ciblés, ⚠️ orientés par l'interrogatoire et non en dépistage large. Un test positif sans symptôme concordant ne prouve rien, et c'est l'erreur la plus fréquente de ce champ.

⚠️ Ce qui se demande devant un écoulement clair d'un seul côté après un traumatisme : une analyse du liquide à la recherche d'un marqueur spécifique, ⚠️ qui affirme qu'il s'agit du liquide entourant le cerveau. L'aspect clair ne suffit pas.

Ce qui se demande sur un terrain particulier : ⚠️ devant une polypose associée à un asthme et à une intolérance aux anti-inflammatoires, un bilan respiratoire ; devant des infections répétées, un bilan immunitaire.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : un prélèvement bactériologique de l'écoulement dans une rhinite banale, ⚠️ qui trouve des germes de passage et fait prescrire un antibiotique inutile.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et remplace beaucoup d'entre eux : la liste des pulvérisations employées, avec leur durée réelle. Elle explique à elle seule une part des obstructions chroniques.

⚠️ Aucune imagerie devant une rhinorrhée aiguë, et aucune imagerie pour confirmer une sinusite banale. Les images des sinus montrent des anomalies chez une grande part des personnes qui n'ont aucun symptôme, ⚠️ et une image anormale sans concordance clinique fait traiter des gens qui vont bien.

Ce qui justifie une imagerie : ⚠️ une rhinorrhée d'un seul côté persistante chez l'adulte, surtout avec du sang, une obstruction et une exposition professionnelle ; une complication d'une infection des sinus, ⚠️ avec œdème de la paupière, atteinte des mouvements de l'œil, maux de tête intenses ou signes neurologiques, où elle est urgente ; un écoulement clair post-traumatique, pour chercher la brèche ; un bilan avant chirurgie.

⚠️ Ce qui doit accompagner la demande : la question posée. Une demande sans question reçoit une description d'anomalies banales, et le compte rendu devient un motif de traitement.

⚠️ Ce qui ne remplace pas l'imagerie et qui la précède : l'examen des fosses nasales par le spécialiste, qui voit ce qu'aucune coupe ne montre, et qui permet un prélèvement dirigé.

⚠️ Et une règle absolue déjà posée ailleurs dans le corpus : une masse du nez ne se biopsie jamais avant d'avoir été imagée, le risque hémorragique étant majeur.

⚠️ La latéralité commande, et l'âge oriente.

Des deux côtés, aigu : ⚠️ une infection virale, dont l'écoulement devient épais et coloré au fil des jours sans que cela signifie une infection bactérienne ; une allergie, avec éternuements en salves, démangeaisons et yeux qui piquent.

Des deux côtés, chronique : ⚠️ une allergie persistante ; une rhinite non allergique, ⚠️ dont une forme survient en mangeant et une autre chez la personne âgée, sans démangeaison ; ⚠️ une rhinite fabriquée par des pulvérisations qui débouchent, ⚠️ et le cercle s'installe en quelques jours d'usage ; une polypose, ⚠️ à évoquer devant une obstruction des deux côtés avec perte de l'odorat, souvent associée à un asthme et à une intolérance aux anti-inflammatoires ; une cause médicamenteuse.

⚠️ D'un seul côté, et c'est là qu'est le risque : chez l'enfant, un corps étranger jusqu'à preuve du contraire, surtout si l'écoulement est épais et sent mauvais ; ⚠️ chez l'adulte, une lésion des fosses nasales, surtout avec du sang, une obstruction, une exposition professionnelle ancienne ; ⚠️ après un traumatisme, un écoulement clair qui augmente en penchant la tête.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer dans tous les cas : une perte de l'odorat qui persiste, des maux de tête inhabituels, un saignement répété du même côté.

Le champ est banal et il contient trois situations qui ne le sont pas.

⚠️ Un écoulement clair d'un seul côté après un traumatisme du crâne : il peut s'agir du liquide qui entoure le cerveau. ⚠️ La communication ouverte expose à une méningite, ⚠️ et rien ne doit être introduit ni bouché dans le nez, le mouchage fort étant proscrit. L'avis est immédiat.

⚠️ Une complication d'une infection des sinus : un œdème de la paupière avec fièvre, une douleur à la mobilisation de l'œil, une saillie de l'œil, une vision double, des maux de tête intenses, des vomissements, une somnolence. ⚠️ L'infection peut passer dans l'orbite et vers l'intérieur du crâne, et elle est plus fréquente chez l'enfant. Hospitalisation immédiate.

⚠️ Une rhinorrhée fébrile chez un immunodéprimé ou un diabétique déséquilibré, ⚠️ avec une douleur du visage, une zone noirâtre dans le nez ou sur le palais : infection grave et rapidement extensive, dont le pronostic dépend du délai.

Ce qui n'est pas une urgence : un écoulement coloré au cinquième jour d'un rhume, chez quelqu'un qui va bien.

Ce qui se fait devant tout tableau fébrile : ⚠️ regarder les yeux, leurs mouvements et la paupière, prendre la température, et examiner la conscience.

⚠️ Le traitement le plus efficace de ce champ ne se prescrit pas, il se montre : le lavage du nez au sérum salé, ⚠️ fait correctement, en quantité suffisante, plusieurs fois par jour. Mal fait, il ne sert à rien, et il est presque toujours mal fait.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas : un antibiotique devant un écoulement coloré sans autre signe ; ⚠️ une pulvérisation qui débouche au-delà de quelques jours, et jamais renouvelée ; un traitement local dont on n'a pas vérifié la durée d'usage antérieure.

Devant une allergie : ⚠️ l'éviction quand elle est possible, un traitement local adapté, ⚠️ dont l'efficacité dépend d'une prise régulière et non à la demande, et une orientation spécialisée pour discuter une désensibilisation.

⚠️ Devant une rhinite fabriquée par les pulvérisations : le sevrage, et il faut prévenir de l'aggravation transitoire, ⚠️ sans quoi le patient reprend le flacon le lendemain.

Devant une polypose : ⚠️ un traitement local prolongé, et un avis spécialisé, avec la recherche d'un asthme associé.

⚠️ Devant un écoulement d'un seul côté chez l'enfant : on cherche un objet, et on ne traite pas une rhinite.

Ce qui se programme : ⚠️ une date de réévaluation, et un délai avant l'examen spécialisé quand l'écoulement est unilatéral.

⚠️ Le message qui évite le plus de prescriptions inutiles est une description de l'évolution normale : un rhume dure une bonne semaine, ⚠️ l'écoulement devient épais et coloré au bout de quelques jours, et ce changement de couleur fait partie de la guérison et non d'une complication. Le dire à l'avance évite la consultation du cinquième jour.

⚠️ Ce qui s'explique et se montre sur le lavage du nez : la position, le volume, la fréquence, ⚠️ et le fait que quelques pulvérisations ne servent à rien. Ce geste montré une fois change son efficacité.

⚠️ Ce qui se dit sur les pulvérisations qui débouchent : elles soulagent en une minute et rebouchent davantage à l'arrêt ; ⚠️ le cercle s'installe en quelques jours ; et une aggravation à l'arrêt est attendue et transitoire.

Chez l'allergique : ⚠️ l'éviction concrète, literie, animaux, aération, et la prise régulière du traitement plutôt qu'à la demande.

Chez l'enfant : ⚠️ le mouchage s'apprend, et les rhumes répétés en collectivité sont normaux ; ⚠️ ce qui ne l'est pas est un écoulement d'un seul côté.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : un écoulement d'un seul côté qui dure, du sang répété du même côté, un œil gonflé avec de la fièvre, des maux de tête inhabituels, une perte de l'odorat qui persiste.

⚠️ La première ligne d'un courrier décide du délai, et c'est la latéralité : un seul côté ou les deux. Sans elle, une rhinite banale et une lésion se ressemblent sur le papier.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ l'ancienneté, l'aspect et la présence de sang, l'état de l'odorat, ⚠️ les traitements employés avec leur durée réelle, pulvérisations comprises, et l'exposition professionnelle.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : la durée réelle d'usage des pulvérisations qui débouchent. Elle explique le tableau dans une part des cas, ⚠️ et elle n'apparaît pas dans les ordonnances parce que le produit s'achète sans.

Au spécialiste : ⚠️ la question posée en une phrase, ⚠️ et la mention explicite de ce qui a été vu dans chaque fosse nasale, ou du fait qu'elles n'ont pas pu être examinées correctement.

Au médecin du travail : ⚠️ l'exposition aux poussières de bois quand elle existe, avec l'accord de la personne, et la mention du suivi auquel elle donne droit.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand l'écoulement est d'un seul côté, écrire la date avant laquelle l'examen spécialisé doit avoir eu lieu. Une rhinorrhée unilatérale sans date d'avis reste traitée comme une rhinite pendant des années.