Rhinorrhée

La latéralité commande, et l'âge oriente. Un nez qui coule des 2 côtés est le plus souvent banal ; un nez qui coule d'un seul côté ne l'est pas. C'est d'un seul côté qu'est le risque.

Des 2 côtés et de façon aiguë, 2 causes dominent. La première est une infection virale, dont l'écoulement devient épais et coloré au fil des jours sans que cela signifie une infection bactérienne. La seconde est une allergie, avec des éternuements en salves, des démangeaisons et des yeux qui piquent.

Des 2 côtés et de façon chronique, les causes sont plus nombreuses : une allergie persistante, une rhinite non allergique, dont une forme survient en mangeant et une autre chez la personne âgée, sans démangeaison, et une cause médicamenteuse. Une rhinite fabriquée par des pulvérisations qui débouchent s'y ajoute, et le cercle s'installe en quelques jours d'usage.

Une polypose s'évoque devant une obstruction des 2 côtés avec perte de l'odorat. Elle est souvent associée à un asthme et à une intolérance aux anti-inflammatoires.

D'un seul côté, ce qui se cherche dépend de l'âge et du contexte. Chez l'enfant, c'est un corps étranger jusqu'à preuve du contraire, surtout si l'écoulement est épais et sent mauvais. Chez l'adulte, c'est une lésion des fosses nasales, surtout avec du sang, une obstruction, une exposition professionnelle ancienne. Après un traumatisme, c'est un écoulement clair qui augmente en penchant la tête, qui fait penser au liquide qui entoure le cerveau.

Certains signes font reconsidérer le diagnostic, quel que soit le tableau : une perte de l'odorat qui persiste, des maux de tête inhabituels, un saignement répété du même côté. Ils se cherchent qu'un seul côté coule ou les 2.

La première question est la latéralité, et elle est le plus souvent oubliée : des 2 côtés ou d'un seul. Cette seule réponse divise le champ entre le banal et le suspect.

L'écoulement se fait ensuite préciser. Son ancienneté, son aspect, clair, épais ou coloré, strié de sang ou non, la présence d'une odeur, et son caractère permanent ou saisonnier se demandent un par un.

Devant un écoulement clair, 2 questions se posent : un traumatisme du crâne, même survenu quelques jours plus tôt, et un écoulement qui augmente quand la tête se penche en avant. Ces questions sont simples, et elles sont le plus souvent omises.

Ce qui accompagne l'écoulement oriente. Des éternuements en salves et des démangeaisons du nez et des yeux orientent vers l'allergie. Une perte de l'odorat, une obstruction, des maux de tête et une gêne à respirer se demandent aussi.

Les pulvérisations nasales qui débouchent se recherchent, parce qu'elles sont une cause fabriquée. Leur durée réelle et le nombre de flacons se quantifient : elles sont souvent achetées sans ordonnance et employées depuis des mois.

Le contexte se demande selon l'âge. Chez l'adulte, une exposition professionnelle aux poussières de bois expose à une lésion rare, d'un seul côté, reconnue comme maladie professionnelle, et dont le délai d'apparition se compte en décennies. Chez l'enfant, un geste de l'enfant vers son nez et la notion d'un objet se recherchent.

Le nez s'examine, et il s'examine mal. Un simple relèvement de la pointe du nez ne montre presque rien : il faut un spéculum et une source de lumière, et regarder les 2 fosses nasales, même quand une seule coule.

Ce qui se voit dans chaque fosse décrit la cause. La muqueuse est pâle et gonflée dans l'allergie, rouge dans l'infection. La cloison s'examine, et l'on cherche des formations molles, grisâtres, indolores, qui sont des polypes, un corps étranger, une lésion bourgeonnante ou saignante, et l'origine de l'écoulement.

Le fond de la gorge se regarde aussi, et c'est le temps qui manque le plus souvent. Un écoulement postérieur s'y voit, et il explique une toux chronique que personne ne rattache au nez.

L'examen s'étend au-delà du nez. Les yeux, conjonctives et paupières, s'examinent, les points douloureux du visage se palpent, et les aires ganglionnaires du cou se palpent chez l'adulte. Les poumons s'auscultent, une rhinite allergique s'accompagnant souvent d'un asthme.

Devant un écoulement clair d'un seul côté, on ne bouche pas, on ne mèche pas, et on adresse. Ce qui se note est le côté, l'aspect, l'état de la muqueuse, et ce qui a été vu dans chaque fosse.

Le champ est banal, et il contient 3 situations qui ne le sont pas. La première est un écoulement clair d'un seul côté après un traumatisme du crâne : il peut s'agir du liquide qui entoure le cerveau, et la communication ouverte expose à une méningite.

Devant cet écoulement, rien ne s'introduit et rien ne se bouche dans le nez, et le mouchage fort est proscrit. L'avis est immédiat.

La deuxième est une complication d'une infection des sinus. L'infection peut passer dans l'orbite et vers l'intérieur du crâne, et elle est plus fréquente chez l'enfant. Elle impose une hospitalisation immédiate, et l'imagerie se fait sans délai.

La troisième est une rhinorrhée fébrile chez un immunodéprimé ou un diabétique déséquilibré, avec une douleur du visage, une zone noirâtre dans le nez ou sur le palais. C'est une infection grave et rapidement extensive, dont le pronostic dépend du délai.

Devant tout tableau fébrile, les yeux se regardent, avec leurs mouvements et la paupière, la température se prend et la conscience s'examine. Ce qui n'est pas une urgence : un écoulement coloré après quelques jours d'un rhume, chez quelqu'un qui va bien.

Une rhinorrhée aiguë des 2 côtés ne demande aucun examen, et la plupart des rhinorrhées chroniques non plus. Aucune imagerie ne se demande devant une rhinorrhée aiguë, ni pour confirmer une sinusite banale. Un prélèvement bactériologique de l'écoulement dans une rhinite banale ne se demande pas non plus : il trouve des germes de passage et fait prescrire un antibiotique inutile.

Devant une suspicion d'allergie, des tests cutanés ou un dosage des anticorps dirigés contre des allergènes ciblés se demandent, orientés par l'interrogatoire et non en dépistage large. Un test positif sans symptôme concordant ne prouve rien, et c'est l'erreur la plus fréquente de ce champ : un dépistage large produit des résultats positifs sans concordance clinique, qui créent des évictions inutiles.

Devant un écoulement clair d'un seul côté après un traumatisme, l'aspect clair ne suffit pas. Une analyse du liquide à la recherche d'un marqueur spécifique affirme qu'il s'agit du liquide entourant le cerveau. Sur un terrain particulier, d'autres bilans se demandent : un bilan respiratoire devant une polypose associée à un asthme et à une intolérance aux anti-inflammatoires, un bilan immunitaire devant des infections répétées.

Les images des sinus montrent des anomalies chez une grande part des personnes qui n'ont aucun symptôme, et une image anormale sans concordance clinique fait traiter des gens qui vont bien. L'imagerie se réserve donc à quelques situations.

La demande d'imagerie porte la question posée. Une demande sans question reçoit une description d'anomalies banales, et le compte rendu devient un motif de traitement. L'examen des fosses nasales par le spécialiste précède l'imagerie : il voit ce qu'aucune coupe ne montre, et il permet un prélèvement dirigé.

Une masse du nez ne se biopsie pas avant d'avoir été imagée, le risque hémorragique étant majeur. Et ce qui n'est pas un examen en remplace beaucoup : la liste des pulvérisations employées, avec leur durée réelle, explique à elle seule une part des obstructions chroniques.

Le traitement le plus efficace de ce champ ne se prescrit pas, il se montre : le lavage du nez au sérum salé, fait correctement, en quantité suffisante, plusieurs fois par jour. Mal fait, il ne sert à rien, et il est le plus souvent mal fait. Le montrer une fois en consultation est le geste le plus rentable du champ.

Devant une allergie, l'éviction se fait quand elle est possible, avec un traitement local adapté, dont l'efficacité dépend d'une prise régulière et non à la demande. Une orientation spécialisée permet de discuter une désensibilisation.

Devant une rhinite fabriquée par les pulvérisations, le traitement est le sevrage. Il faut prévenir de l'aggravation transitoire, sans quoi le patient reprend le flacon le lendemain.

Devant une polypose, un traitement local prolongé et un avis spécialisé se proposent, avec la recherche d'un asthme associé. Devant un écoulement d'un seul côté chez l'enfant, on cherche un objet, et on ne traite pas une rhinite. Ce qui se programme ensuite est une date de réévaluation, et un délai avant l'examen spécialisé quand l'écoulement est unilatéral.

Le message qui évite le plus de prescriptions inutiles est une description de l'évolution normale. Un rhume dure une bonne semaine, l'écoulement devient épais et coloré au bout de quelques jours, et ce changement de couleur fait partie de la guérison et non d'une complication. Le dire à l'avance évite la consultation qui suit ce changement de couleur.

Le lavage du nez s'explique et se montre : la position, le volume, la fréquence, et le fait que quelques pulvérisations ne servent à rien. Ce geste montré une fois change son efficacité.

Sur les pulvérisations qui débouchent, 3 choses se disent. Elles soulagent vite et rebouchent davantage à l'arrêt ; le cercle s'installe en quelques jours ; une aggravation à l'arrêt est attendue et transitoire.

Chez l'allergique, l'éviction se rend concrète, literie, animaux, aération, et le traitement se prend régulièrement plutôt qu'à la demande. Chez l'enfant, le mouchage s'apprend, et les rhumes répétés en collectivité sont normaux ; ce qui ne l'est pas est un écoulement d'un seul côté.

La première ligne d'un courrier décide du délai, et c'est la latéralité : un seul côté ou les 2. Sans elle, une rhinite banale et une lésion se ressemblent sur le papier, alors que c'est la donnée qui distingue le banal du suspect.

Ce qui se transmet ensuite : l'ancienneté, l'aspect et la présence de sang, l'état de l'odorat, les traitements employés avec leur durée réelle, pulvérisations comprises, et l'exposition professionnelle. Ce qui manque le plus souvent est la durée réelle d'usage des pulvérisations qui débouchent : elle explique le tableau dans une part des cas, et elle n'apparaît pas dans les ordonnances parce que le produit s'achète sans.

Au spécialiste se transmettent la question posée en une phrase, et la mention explicite de ce qui a été vu dans chaque fosse nasale, ou du fait qu'elles n'ont pas pu être examinées correctement. Au médecin du travail se transmettent l'exposition aux poussières de bois quand elle existe, avec l'accord de la personne, et la mention du suivi auquel elle donne droit.

Une ligne protège : quand l'écoulement est d'un seul côté, la date avant laquelle l'examen spécialisé doit avoir eu lieu s'écrit. Une rhinorrhée unilatérale sans date d'avis reste traitée comme une rhinite pendant des années.