Ronflements

La question n'est pas de savoir si la personne ronfle, c'est de savoir si le ronflement cache des arrêts respiratoires. Un ronflement simple, sans pause et sans somnolence, est une gêne pour l'entourage ; un ronflement avec pauses est une maladie qui abîme les vaisseaux.

Chez l'adulte, 3 éléments font suspecter la maladie : un ronflement quotidien et bruyant, des pauses vues par un tiers, une somnolence dans la journée. Le deuxième est le plus fort, et il vient du conjoint.

Chez l'enfant, le raisonnement s'inverse. La cause principale est l'augmentation de volume des amygdales et des végétations, et les conséquences ne sont pas la somnolence mais l'agitation, l'irritabilité, les difficultés scolaires, un ralentissement de la croissance et parfois une reprise du pipi au lit. Un enfant qui ronfle toutes les nuits et qu'on dit hyperactif doit faire poser la question du sommeil avant toute autre : turbulent, inattentif et en difficulté scolaire, il n'a pas forcément un trouble de l'attention.

Certains tableaux doivent faire chercher autre chose : une somnolence sans ronflement et sans excès de poids, des endormissements brutaux, des paralysies au réveil, qui relèvent d'un autre cadre. La fatigue, elle, n'explique pas tout : elle a de très nombreuses causes, et c'est la somnolence, pas la fatigue, qui oriente ici.

La donnée principale de cet entretien n'appartient pas au patient : c'est le conjoint qui a vu les pauses, qui a compté les secondes, et qui a eu peur. Le faire venir, ou l'appeler avec l'accord du patient, change la consultation.

3 questions repèrent l'essentiel : le ronflement de chaque nuit et son intensité, des arrêts de respiration vus par quelqu'un, une somnolence dans la journée. La deuxième est celle à laquelle le patient ne peut pas répondre seul.

La somnolence se fait décrire par des situations et non par une impression : s'endormir devant la télévision, en réunion, en lisant, et surtout au volant, à un feu rouge ou sur autoroute. « Je suis fatigué » ne veut rien dire ; « je me suis endormi au volant » veut tout dire.

Ce qui se cherche autour : des réveils en sursaut avec sensation d'étouffement, des levers pour uriner la nuit, des maux de tête au réveil, une bouche sèche, une baisse de l'humeur et de la concentration, une baisse de la libido. Le terrain se demande aussi : le poids et son évolution, le tour de cou, l'alcool le soir, les somnifères, le tabac, une hypertension difficile à équilibrer, un trouble du rythme cardiaque.

Chez l'enfant, les questions changent. Elles portent sur le ronflement de chaque nuit, la respiration bouche ouverte, l'agitation, l'opposition et les difficultés à l'école, et un pipi au lit chez un enfant qui était propre : on demande l'agitation et l'école, pas la somnolence.

L'examen cherche l'endroit où l'air ne passe pas, et il commence par le nez. La perméabilité de chaque narine se teste séparément, et l'on cherche une déviation de la cloison, des cornets gonflés, des polypes, une inflammation chronique. La bouche et la gorge s'examinent ensuite : la taille des amygdales, la position et la longueur du voile du palais, le volume de la langue, l'ouverture visible du fond de la gorge, et l'état dentaire.

Les mesures se prennent : le poids, la taille et le tour de cou, la pression artérielle, et la recherche d'un trouble du rythme au pouls. Un tour de cou augmenté est un signe simple, et sa mesure est le plus souvent oubliée : il tient sur une ligne du dossier, et il oriente autant que le poids. Le poids, le tour de cou et la pression artérielle se notent et servent de référence, avec une photographie du fond de la gorge quand elle est possible.

Chez l'adulte se cherchent en plus des signes d'une maladie de la thyroïde, une atteinte du cœur droit et des œdèmes. Chez l'enfant, l'examen est différent, et il est décisif :la taille des amygdales, une respiration bouche ouverte permanente, un faciès allongé, une croissance ralentie sur la courbe, et un examen dentaire. L'obstruction chronique modifie en effet la croissance des mâchoires.

Aucun interrogatoire, aucun questionnaire et aucun examen clinique ne fait le diagnostic : seul un enregistrement du sommeil l'affirme. Les questionnaires orientent et ne concluent pas, et un questionnaire rassurant chez quelqu'un dont le conjoint a vu des pauses ne vaut rien.

Le type d'enregistrement dépend de la probabilité et des comorbidités, selon les recommandations en vigueur. Un enregistrement simplifié négatif chez quelqu'un dont la clinique est forte n'écarte pas le diagnostic, et il se répète ou se complète.

Autour de l'enregistrement se demandent une exploration de la thyroïde, une glycémie et un bilan des lipides, une numération, et un électrocardiogramme. Ces examens ne servent pas au diagnostic : ils servent au retentissement et aux causes. Aucune imagerie n'intervient dans le diagnostic ni dans le suivi ; elle relève du bilan spécialisé avant une chirurgie, où l'équipe qui opère la demande pour préciser l'anatomie des voies aériennes.

Devant une hypertension qui résiste au traitement, un enregistrement du sommeil se demande. Cette association est fréquente et connue, et la recherche est rarement faite. Chez l'enfant, un enregistrement est indiqué dans les formes atypiques ou sur un terrain particulier, et l'examen clinique suffit souvent à orienter vers le geste.

Ce qui n'est pas un examen vaut mieux que plusieurs : un enregistrement sonore ou vidéo fait par le conjoint ou les parents, daté, qui montre les pauses et les reprises bruyantes. Il se demande, et sa date se note.

Il n'y a pas d'urgence vitale immédiate dans ce champ, et il y a un risque immédiat que personne ne nomme : le risque accidentel. Une somnolence au volant multiplie le risque d'accident, et un patient qui décrit des endormissements en conduisant est un danger immédiat pour lui et pour les autres.

Le lui dire, l'écrire, et l'informer de ses obligations fait partie de la consultation, et cette conversation est évitée par presque tout le monde. Ce qui se dit : la somnolence au volant est un risque réel et évaluable, il existe des obligations d'information, et le traitement, quand il est suivi, améliore cette somnolence rapidement. Le risque est aussi professionnel : certains métiers sont concernés par des règles d'aptitude, et la personne doit être informée pour agir elle-même.

Certaines situations imposent une prise en charge rapide : une somnolence sévère, une maladie cardiaque ou vasculaire mal contrôlée, une hypertension résistante, un trouble du rythme, et une insuffisance respiratoire associée. Chez l'enfant, une obstruction avec pauses et efforts respiratoires importants, une croissance qui décroche ou un retentissement cardiaque imposent un avis rapide.

Ce qui n'est pas urgent, et qui inquiète : un ronflement isolé, ancien, sans pause ni somnolence. Ce qui se fait quel que soit le tableau : poser la question de la conduite, mesurer la pression artérielle, et donner une date.

Les mesures qui ne coûtent rien se disent en premier, et elles sont le plus souvent sautées. La perte de poids quand elle est possible, l'arrêt de l'alcool le soir, l'arrêt des somnifères et des médicaments qui relâchent les muscles, le sommeil sur le côté et la libération du nez en font partie.

Dans les formes confirmées se prescrit un appareil de pression positive pendant le sommeil, dont l'efficacité est établie et dont la mise en route revient à une équipe spécialisée. Son principal problème n'est pas l'indication mais l'observance. Un appareil abandonné vient le plus souvent d'un accompagnement insuffisant : masque mal choisi, fuites, sécheresse, absence de suivi rapproché au début.

Selon la forme se discutent un dispositif porté dans la bouche, une chirurgie du nez ou de la gorge, et chez l'enfant l'ablation des amygdales et des végétations, dont l'effet sur le comportement et le sommeil est souvent net et rapide. En parallèle se traitent l'hypertension, le poids, le tabac, l'humeur et l'obstruction nasale.

Ce qui ne marche pas, et qui se vend : les dispositifs vendus sans évaluation contre le ronflement simple. Ils ne traitent pas les apnées, et ils retardent le diagnostic en supprimant le bruit qui alertait.

Ce qui se programme : une réévaluation rapprochée après la mise en route, puis un suivi régulier, et une réévaluation de la conduite. Revoir tôt compte, parce que les premières semaines décident de l'observance.

La première information est un renversement de perspective : le ronflement n'est pas une gêne pour les autres, c'est un signe pour soi. Beaucoup de personnes consultent poussées par leur conjoint et repartent en pensant qu'elles ont fait cela pour lui. Leur dire que c'est pour elles qu'elles consultent change l'adhésion au traitement ; sans cela, il est vécu comme une contrainte conjugale.

Le lien avec le cœur et les vaisseaux s'explique. Les apnées répétées élèvent la pression artérielle et fatiguent le cœur, et traiter les apnées aide à équilibrer une hypertension qui résiste.

L'alcool du soir aggrave les apnées, même en petite quantité. Cette information est le plus souvent nouvelle pour le patient.

Sur l'appareil, 3 choses se disent. Les premières nuits sont difficiles et cela s'améliore ; le masque se change s'il ne convient pas ; l'appareil se porte toute la nuit et toutes les nuits, un usage partiel n'ayant qu'un effet partiel.

Aux parents se dit qu'un enfant qui ronfle toutes les nuits n'est pas un enfant qui dort bien. Son agitation dans la journée peut venir de là.

Une demande d'enregistrement du sommeil porte ce qui décide de la priorité : l'existence de pauses vues par un tiers, le niveau de somnolence décrit par des situations, l'existence d'endormissements au volant, et les comorbidités cardiaques et vasculaires. Se transmettent ensuite le poids, la taille et le tour de cou, la pression artérielle, l'état du nez et de la gorge, les traitements, dont ceux qui aggravent, et la consommation d'alcool le soir.

Ce qui manque le plus souvent est le témoignage du conjoint, rapporté tel quel. Une phrase de témoin vaut plus qu'un questionnaire, et elle disparaît quand elle n'est pas écrite.

Au médecin du travail se transmet ce qui est nécessaire à l'aptitude, avec l'accord de la personne, et non le dossier entier. Au prestataire et au spécialiste du sommeil se transmettent les difficultés rencontrées avec l'appareil, et non seulement les chiffres d'utilisation : un taux d'utilisation bas s'explique par quelque chose de précis, et cela se transmet. Chez l'enfant, le chirurgien-dentiste ou l'orthodontiste reçoit l'existence d'une respiration bouche ouverte permanente, qui a des conséquences sur la croissance des mâchoires.

Une ligne protège : l'information donnée sur la conduite, avec sa date. Non écrite, elle n'a pas été donnée.