Strabisme de l'enfant

⚠️ La première question est l'âge de l'enfant et l'âge d'apparition, et les deux ne se confondent pas. ⚠️ Un strabisme présent depuis les premières semaines et un strabisme apparu à trois ans ne sont pas la même maladie.

⚠️ La question qui change tout : est-ce permanent ou intermittent, et est-ce toujours le même œil qui dévie. ⚠️ Une déviation qui alterne d'un œil à l'autre est moins menaçante pour la vision qu'une déviation toujours du même côté, parce que les deux yeux continuent d'être utilisés.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ le sens de la déviation, les circonstances, fatigue, fixation de près, maladie ; une position de la tête inhabituelle ; un clignement ou une gêne à la lumière ; une chute ou un traumatisme.

⚠️ Ce qui se demande aux parents et qui vaut un examen : avez-vous des photographies. ⚠️ Elles datent l'apparition mieux que la mémoire, et le reflet des pupilles au flash s'y voit.

Les antécédents : ⚠️ une prématurité, un petit poids de naissance, une souffrance à la naissance, une maladie neurologique, ⚠️ et un strabisme, une amblyopie ou un fort défaut de vue dans la famille.

⚠️ Ce qui doit être demandé et alarme : une apparition brutale, une vision double, des maux de tête, des vomissements, une modification du comportement.

⚠️ Trois tests suffisent, ils prennent moins d'une minute, et ils se font au cabinet sans matériel particulier.

⚠️ Le premier, le reflet lumineux : on éclaire les deux yeux de face et on regarde où se reflète la lumière sur chaque cornée. Symétrique et centré, l'alignement est bon ; décalé d'un côté, il y a une déviation. ⚠️ Ce test distingue un vrai strabisme d'un faux strabisme lié à un repli de peau à l'angle interne, qui donne l'illusion d'un œil dévié chez le nourrisson.

⚠️ Le deuxième, le test de l'écran : on cache un œil, on regarde si l'autre bouge pour prendre la fixation, puis on découvre et on observe. Un mouvement de reprise signe une déviation.

⚠️ Le troisième, le reflet du fond de l'œil : à l'ophtalmoscope à distance, dans une pièce sombre, on compare la lueur des deux pupilles. ⚠️ Une lueur blanche, terne ou asymétrique est une urgence absolue.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ la poursuite d'un objet, la réaction à l'occlusion de chaque œil, ⚠️ un enfant qui proteste quand on cache un œil et pas l'autre désignant l'œil qui voit ; une position de la tête ; les paupières ; et un examen neurologique.

⚠️ Ce qui se note : le résultat des trois tests, et l'existence d'une photographie datée.

⚠️ L'imagerie n'a aucune place devant un strabisme ancien de l'enfant, et une place immédiate devant deux situations.

⚠️ La première : une lueur pupillaire anormale. Une pupille qui apparaît blanche ou terne, ⚠️ y compris sur une photographie de famille prise au flash, impose un examen du fond de l'œil sans délai, et une imagerie décidée par le spécialiste. ⚠️ Le diagnostic redouté est une tumeur de l'œil de l'enfant, dont le pronostic vital et visuel dépend du délai.

⚠️ La seconde : un strabisme d'apparition brutale chez un enfant plus grand, ⚠️ surtout avec une vision double, des maux de tête, des vomissements ou une modification du comportement. Une imagerie du cerveau est demandée, à la recherche d'une cause qui comprime.

Les autres indications : ⚠️ une paralysie d'un mouvement de l'œil, un traumatisme, une saillie de l'œil, un contexte neurologique connu.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie devant un strabisme intermittent du nourrisson, ou devant un strabisme accompagnant un fort défaut de vue.

⚠️ Et un document que les familles possèdent sans le savoir : leurs photographies. ⚠️ Elles datent l'apparition, montrent l'évolution, et rendent parfois visible le reflet blanc d'une pupille. Les demander fait partie de l'examen.

⚠️ La première chose à faire est de distinguer un vrai d'un faux strabisme, et le reflet lumineux suffit. ⚠️ Un repli de peau à l'angle interne des yeux donne chez le nourrisson l'illusion d'une déviation, et rassurer à tort dans l'autre sens est le vrai danger.

⚠️ La règle d'âge, et elle est absolue : une déviation permanente au-delà des premiers mois de vie n'est jamais normale, ⚠️ et une déviation permanente ne disparaît pas avec la croissance. La phrase « ça va s'arranger » est fausse et elle coûte des yeux.

Ce qui se cherche derrière un strabisme : ⚠️ un défaut de vue non corrigé, souvent important et souvent asymétrique, ⚠️ une différence de vue entre les deux yeux, une atteinte de l'œil lui-même, une atteinte des muscles ou des nerfs, une cause neurologique.

⚠️ Ce qui fait le pronostic n'est pas la déviation, c'est l'amblyopie : ⚠️ quand un œil dévie toujours, le cerveau neutralise l'image qu'il envoie, et l'acuité de cet œil cesse de se développer. ⚠️ Ce mécanisme est silencieux, indolore, et l'enfant ne s'en plaint jamais.

⚠️ Les formes à ne pas manquer : une déviation toujours du même œil, une lueur pupillaire anormale, une apparition brutale, une paralysie d'un mouvement, un strabisme avec une position de tête compensatrice.

⚠️ Et un principe de conduite : un strabisme se confie au spécialiste, il ne se surveille pas.

Deux urgences, et l'une engage la vie.

⚠️ Une lueur pupillaire blanche ou terne, d'un côté ou des deux. ⚠️ Le diagnostic à écarter est une tumeur de l'œil du jeune enfant, dont le pronostic vital et visuel dépend entièrement du délai. ⚠️ Elle se révèle souvent par un strabisme ou par une photographie de famille, et non par une plainte de l'enfant. L'avis ophtalmologique est immédiat, et l'attente d'un rendez-vous ordinaire n'est pas acceptable.

⚠️ Un strabisme d'apparition brutale chez un enfant plus grand, ⚠️ avec vision double, maux de tête, vomissements, troubles de l'équilibre ou modification du comportement : une cause qui comprime à l'intérieur du crâne doit être écartée sans délai.

Ce qui impose aussi un avis rapide : ⚠️ une paralysie d'un mouvement de l'œil, une chute de paupière associée, une saillie de l'œil, un strabisme après un traumatisme.

⚠️ Ce qui n'est pas une urgence mais une course contre le temps : un strabisme permanent du jeune enfant. ⚠️ Ce n'est pas urgent à la journée, c'est urgent à l'échelle des mois, parce que la fenêtre de récupération se ferme.

Ce qui se fait devant tout strabisme : ⚠️ comparer la lueur des deux pupilles avant de rassurer. Ce geste prend dix secondes et il est le seul qui ne se rattrape pas s'il est omis.

⚠️ La prise en charge répond à deux objectifs qui ne se confondent pas : faire voir l'œil, et redresser l'axe. ⚠️ Le premier est prioritaire et il a une date limite ; le second peut attendre.

Ce qui se fait en premier : ⚠️ la correction optique complète après examen sous dilatation, ⚠️ qui redresse à elle seule certains strabismes, et qui se porte en permanence.

Ce qui traite l'amblyopie : ⚠️ l'occlusion de l'œil qui voit bien, selon un rythme fixé par le spécialiste, ⚠️ et son principal ennemi n'est pas la technique mais la tenue dans la durée. Un enfant à qui l'on cache le bon œil voit moins bien pendant qu'il porte le cache, ⚠️ et il l'enlève, et la famille cède.

⚠️ Ce qui se dit à la famille pour que le traitement tienne : pourquoi on cache le bon œil, combien de temps, et à quoi on saura que cela marche. ⚠️ Sans ces trois explications, l'observance s'effondre en quelques semaines.

La chirurgie : ⚠️ elle redresse l'axe, elle ne traite pas l'amblyopie, et elle se discute une fois la vision équilibrée et la déviation stable.

Ce qui s'organise autour : ⚠️ un suivi rapproché et prolongé, une information de l'école, et une réévaluation régulière jusqu'à la fin de la période de développement visuel.

⚠️ Une seule phrase à démonter, et c'est la plus répandue : « ça va s'arranger tout seul ». ⚠️ Elle est vraie pour les premières semaines de vie et fausse ensuite, elle circule dans les familles et parfois dans les cabinets, et elle fait perdre les mois qui comptent.

⚠️ Ce qui s'explique aux parents et qui change leur adhésion : le risque n'est pas esthétique. ⚠️ Un œil dévié en permanence est un œil que le cerveau met de côté, et cette mise de côté devient définitive si on ne la traite pas à temps. ⚠️ L'enfant ne s'en plaint jamais, parce qu'il n'a jamais connu autre chose.

⚠️ Ce qui se dit sur le dépistage : les examens de santé de l'enfant comportent un dépistage visuel, ⚠️ et un doute d'un parent vaut un examen, même entre deux rendez-vous.

⚠️ Ce qui se dit sur les photographies : regarder les yeux sur les photos au flash, et montrer toute pupille qui apparaît blanche.

Ce qui se dit sur le traitement : ⚠️ les lunettes se portent tout le temps, pas seulement à l'école ; ⚠️ le cache se porte même si l'enfant proteste, et il protestera ; et l'amélioration ne se voit pas tout de suite.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une pupille blanche, une déviation apparue brutalement, une vision double, des maux de tête avec vomissements, une déviation permanente à tout âge.

⚠️ Une demande d'avis doit porter en tête ce qui décide du délai : l'aspect de la lueur pupillaire, le caractère permanent ou intermittent, l'alternance ou non, et le mode d'apparition. Ces quatre lignes séparent un rendez-vous ordinaire d'un appel le jour même.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ l'âge d'apparition avec sa source, photographie ou souvenir ; le résultat des trois tests ; les antécédents périnataux et familiaux ; et les signes neurologiques recherchés.

⚠️ Ce qui s'apporte et qui vaut mieux qu'une description : les photographies de famille, datées. ⚠️ Elles datent l'apparition et montrent parfois ce qu'aucune description ne montre.

Au médecin de la protection maternelle et infantile et au médecin scolaire : ⚠️ le diagnostic, le traitement en cours, et surtout ce qui est attendu d'eux, placement dans la classe, tolérance du cache, surveillance du port des lunettes.

⚠️ Ce qui manque toujours et qui fait échouer les traitements : l'information de l'école sur l'occlusion. ⚠️ Un enfant qui porte un cache voit moins bien en classe pendant qu'il le porte, et sans explication il est pris pour un enfant qui ne suit pas.

⚠️ Et une ligne qui protège : la date du prochain contrôle et le nom de qui s'en assure. Un suivi visuel de l'enfant qui n'appartient à personne s'interrompt à la première difficulté.