Strabisme de l'enfant

Le problème n'est pas que l'œil dévie, c'est que le cerveau cesse de s'en servir. Quand un œil dévie en permanence du même côté, le cerveau neutralise l'image qu'il envoie, et l'acuité de cet œil cesse de se développer : ce qui fait le pronostic n'est pas la déviation, c'est l'amblyopie. Ce mécanisme est silencieux, indolore, et l'enfant ne s'en plaint pas.

La première chose à faire est de distinguer un vrai d'un faux strabisme, et le reflet lumineux suffit. Un repli de peau à l'angle interne des yeux donne chez le nourrisson l'illusion d'une déviation. Rassurer à tort dans l'autre sens est le vrai danger.

La règle d'âge : une déviation permanente au-delà des premiers mois de vie n'est pas normale, et une déviation permanente ne disparaît pas avec la croissance. La phrase « ça va s'arranger » est fausse, et elle coûte des yeux. La récupération est possible tant que le système visuel se construit, et elle ne l'est plus ensuite : le temps perdu ne se rattrape pas.

Un strabisme se confie au spécialiste, il ne se surveille pas. Le bilan est ophtalmologique, avec la mesure de la déviation, l'évaluation de la vision de chaque œil et l'examen du fond de l'œil après dilatation, et c'est le spécialiste qui pose le diagnostic après ce bilan. Aucun examen biologique n'intervient dans cette situation.

La première question est l'âge de l'enfant et l'âge d'apparition, et les 2 ne se confondent pas. Un strabisme présent depuis les premières semaines et un strabisme apparu à 3 ans ne sont pas la même maladie.

La question qui change tout : est-ce permanent ou intermittent, et est-ce le même œil qui dévie à chaque fois. Une déviation qui alterne d'un œil à l'autre est moins menaçante pour la vision qu'une déviation qui reste du même côté, parce que les 2 yeux continuent d'être utilisés.

Ce qui se fait préciser : le sens de la déviation, les circonstances, fatigue, fixation de près, maladie, une position de la tête inhabituelle, un clignement ou une gêne à la lumière, une chute ou un traumatisme. Les antécédents se demandent : une prématurité, un petit poids de naissance, une souffrance à la naissance, une maladie neurologique, et un strabisme, une amblyopie ou un fort défaut de vue dans la famille.

Ce qui se demande aux parents vaut un examen : les photographies. Elles datent l'apparition mieux que la mémoire, et le reflet des pupilles au flash s'y voit.

Certains éléments se demandent parce qu'ils alarment : une apparition brutale, une vision double, des maux de tête, des vomissements, une modification du comportement. Une apparition brutale avec maux de tête change entièrement le cadre.

3 tests suffisent, ils sont rapides, et ils se font au cabinet sans matériel particulier. Leur résultat se note, avec l'existence d'une photographie datée.

Le premier est le reflet lumineux : on éclaire les 2 yeux de face et on regarde où se reflète la lumière sur chaque cornée. Symétrique et centré, l'alignement est bon ; décalé d'un côté, il y a une déviation. Ce test distingue un vrai strabisme d'un faux strabisme lié à un repli de peau à l'angle interne, qui donne l'illusion d'un œil dévié chez le nourrisson.

Le deuxième est le test de l'écran : on cache un œil, on regarde si l'autre bouge pour prendre la fixation, puis on découvre et on observe. Un mouvement de reprise signe une déviation.

Le troisième est le reflet du fond de l'œil : à l'ophtalmoscope à distance, dans une pièce sombre, on compare la lueur des 2 pupilles. Une lueur blanche, terne ou asymétrique est une urgence absolue.

Ce qui se cherche en plus : la poursuite d'un objet, la réaction à l'occlusion de chaque œil, une position de la tête, les paupières, et un examen neurologique. Un enfant qui proteste quand on cache un œil et pas l'autre désigne l'œil qui voit.

2 urgences dominent, et l'une engage la vie. La première est une lueur pupillaire blanche ou terne, d'un côté ou des 2 : le diagnostic à écarter est une tumeur de l'œil du jeune enfant, dont le pronostic vital et visuel dépend entièrement du délai. Elle se révèle souvent par un strabisme ou par une photographie de famille, et non par une plainte de l'enfant.

Devant cette lueur, l'avis ophtalmologique est immédiat, et l'attente d'un rendez-vous ordinaire n'est pas acceptable. Une pupille qui apparaît blanche ou terne, y compris sur une photographie de famille prise au flash, impose un examen du fond de l'œil sans délai, et une imagerie décidée par le spécialiste. Les familles l'apportent parfois sur leur téléphone sans savoir ce qu'elles montrent.

La seconde est un strabisme d'apparition brutale chez un enfant plus grand, surtout avec une vision double, des maux de tête, des vomissements, des troubles de l'équilibre ou une modification du comportement. Une cause qui comprime à l'intérieur du crâne doit être écartée sans délai, et une imagerie du cerveau se demande.

D'autres situations imposent un avis rapide : une paralysie d'un mouvement de l'œil, une chute de paupière associée, une saillie de l'œil, un strabisme après un traumatisme. L'imagerie s'y discute aussi, devant une paralysie d'un mouvement de l'œil, un traumatisme, une saillie de l'œil ou un contexte neurologique connu.

L'imagerie n'a pas de place devant un strabisme ancien de l'enfant, ni devant un strabisme intermittent du nourrisson, ni devant un strabisme accompagnant un fort défaut de vue. Un strabisme permanent du jeune enfant n'est pas une urgence à la journée, c'est une urgence à l'échelle des mois : la fenêtre de récupération se ferme.

Un document que les familles possèdent sans le savoir, et que personne ne demande : leurs photographies. Elles datent l'apparition, montrent l'évolution, et rendent parfois visible le reflet blanc d'une pupille ; les demander fait partie de l'examen.

La prise en charge répond à 2 objectifs qui ne se confondent pas : faire voir l'œil, et redresser l'axe. Le premier est prioritaire et il a une date limite ; le second peut attendre. L'adressage au spécialiste se fait sans surveillance préalable.

Ce qui se fait en premier est la correction optique complète, après examen sous dilatation. Elle redresse à elle seule certains strabismes, et elle se porte en permanence.

L'amblyopie se traite par l'occlusion de l'œil qui voit bien, selon un rythme fixé par le spécialiste, et son principal ennemi n'est pas la technique mais la tenue dans la durée. Un enfant à qui l'on cache le bon œil voit moins bien pendant qu'il porte le cache ; il l'enlève, et la famille cède.

Pour que le traitement tienne, 3 choses se disent à la famille : pourquoi on cache le bon œil, combien de temps, et à quoi on saura que cela marche. Sans ces 3 explications, l'observance s'effondre en quelques semaines ; elle se surveille et se soutient.

La chirurgie redresse l'axe, elle ne traite pas l'amblyopie, et elle se discute une fois la vision équilibrée et la déviation stable. Autour s'organisent un suivi rapproché et prolongé, une information de l'école, avec l'accord de la famille, et une réévaluation régulière jusqu'à la fin de la période de développement visuel.

Une seule phrase est à démonter, et c'est la plus répandue : « ça va s'arranger tout seul ». Elle est vraie pour les premières semaines de vie et fausse ensuite ; elle circule dans les familles et parfois dans les cabinets, et elle fait perdre les mois qui comptent.

Ce qui s'explique aux parents, et qui change leur adhésion : le risque n'est pas esthétique. Un œil dévié en permanence est un œil que le cerveau met de côté, et cette mise de côté devient définitive si on ne la traite pas à temps. L'enfant ne s'en plaint pas, parce qu'il n'a connu rien d'autre.

Les examens de santé de l'enfant comportent un dépistage visuel, et un doute d'un parent vaut un examen, même entre 2 rendez-vous : rassurer un parent inquiet sans avoir fait les 3 tests est une erreur, parce que ce doute est une donnée clinique. Les parents regardent aussi les yeux sur les photos au flash, et montrent toute pupille qui apparaît blanche.

Sur le traitement, 3 messages se donnent. Les lunettes se portent tout le temps, pas seulement à l'école ; le cache se porte même si l'enfant proteste, et il protestera ; l'amélioration ne se voit pas tout de suite.

Une demande d'avis porte en tête ce qui décide du délai : l'aspect de la lueur pupillaire, le caractère permanent ou intermittent, l'alternance ou non, et le mode d'apparition. Ces 4 lignes séparent un rendez-vous ordinaire d'un appel le jour même.

Se transmettent ensuite l'âge d'apparition avec sa source, photographie ou souvenir, le résultat des 3 tests, les antécédents périnataux et familiaux, et les signes neurologiques recherchés. Les photographies de famille, datées, s'apportent : elles valent mieux qu'une description, elles datent l'apparition, et elles montrent parfois ce qu'aucune description ne montre.

Au médecin de la protection maternelle et infantile et au médecin scolaire se transmettent le diagnostic, le traitement en cours, et surtout ce qui est attendu d'eux : placement dans la classe, tolérance du cache, surveillance du port des lunettes. Ce qui manque le plus souvent, et qui fait échouer les traitements, est l'information de l'école sur l'occlusion. Un enfant qui porte un cache voit moins bien en classe pendant qu'il le porte, et sans explication il est pris pour un enfant qui ne suit pas.

Une ligne protège : la date du prochain contrôle et le nom de qui s'en assure. Un suivi visuel de l'enfant qui n'appartient à personne s'interrompt à la première difficulté.