Tuméfaction cervico-faciale

5 régions, 5 listes de causes : devant l'oreille, sous la mâchoire, sur la ligne médiane, le long du muscle du cou, et dans la peau. La région dit ce que la masse peut être, et l'âge dit ce qu'il faut craindre. Chez l'enfant, la grande majorité des masses du cou est infectieuse ou congénitale.

Devant l'oreille et sous le lobule, c'est la glande parotide. Une masse indolore qui grossit lentement y est une tumeur de la glande, et une paralysie du visage associée change entièrement le pronostic. Une masse douloureuse au moment des repas évoque un obstacle sur le canal.

Sous la mâchoire, 2 possibilités : une glande salivaire, avec un obstacle sur son canal ou une infection, ou des ganglions, qui drainent les dents et la bouche. Sur la ligne médiane, il s'agit d'un reste embryonnaire chez l'enfant et l'adulte jeune, qui monte à la déglutition et quand on tire la langue, ou de la thyroïde.

Le long du muscle du cou, ce sont des ganglions, et l'âge décide de la liste. Chez l'enfant : une infection banale, une tuberculose, une infection transmise par un chat, plus rarement une maladie du sang. Chez l'adulte de plus de 40 ans qui fume, un ganglion dur, fixé et indolore est métastatique jusqu'à preuve du contraire, et le primitif est dans la bouche, la gorge ou le larynx.

Dans la peau, la liste est courte : un kyste, un lipome, une infection de la peau et du tissu sous-cutané. Devant cette infection, la porte d'entrée se cherche à chaque fois.

3 questions ouvrent le champ et le trient : depuis quand, est-ce que cela a grossi, est-ce que cela fait mal. Une masse douloureuse et récente est le plus souvent infectieuse ; une masse indolore qui grossit lentement l'est rarement.

Le siège exact se fait montrer au doigt, et l'on précise si la masse est unique ou multiple. La variation avec les repas oriente vers une glande salivaire, et la variation avec les épisodes infectieux se demande aussi.

Chez l'adulte, ce qui se demande décide de la suite. Le tabac et l'alcool se quantifient, et l'on cherche une gêne à avaler, une modification de la voix, une douleur d'oreille d'un seul côté et une perte de poids. Une lésion de la bouche que la personne n'a pas remarquée se cherche aussi.

Certains signes se cherchent à chaque fois, et ils sont le plus souvent oubliés. Ce sont des sueurs nocturnes, une fièvre prolongée, une fatigue, des masses ailleurs et un prurit.

Le contexte infectieux se reconstitue point par point. Une angine récente, un foyer dentaire, une plaie du cuir chevelu ou du visage se demandent, comme un contact avec un chat, un voyage et un contage tuberculeux.

Chez l'enfant, l'entretien porte sur l'histoire de la masse : son ancienneté, son caractère fluctuant, et surtout une masse présente depuis la naissance ou apparue lors d'un rhume. Les vaccinations se vérifient dans la même conversation.

La topographie est le premier temps de l'examen, et elle se décrit précisément : devant l'oreille, sous le lobule, sous la mâchoire, sur la ligne médiane, le long du muscle du cou, sus-claviculaire. Chaque région a sa liste, et une description vague la rend inutilisable.

La masse se palpe, et chaque caractère se note : la taille mesurée, la consistance, la mobilité par rapport à la peau et au plan profond, la sensibilité, la chaleur, le caractère unique ou multiple. L'existence d'un caractère fluctuant se recherche aussi.

3 manœuvres orientent en quelques secondes. Faire déglutir : une masse médiane qui monte à la déglutition vient de la thyroïde ou d'un reste embryonnaire. Faire tirer la langue, puis presser la glande salivaire en regardant l'orifice de son canal dans la bouche.

Chez l'adulte, devant une masse latérale, l'examen ne s'arrête pas au cou : toute la bouche, la gorge et la base de la langue s'examinent, et le larynx est examiné par le spécialiste. Une masse du cou est un ganglion qui vient de quelque part, et ce quelque part est, dans la grande majorité des cas, au-dessus. Palper la masse sans regarder la bouche et la gorge est le piège de ce champ.

Le reste de l'examen cherche une atteinte plus large : toutes les autres aires ganglionnaires, les aisselles et les aines, la rate, la peau du cuir chevelu et l'état dentaire. Ce qui sert ensuite de référence se note : un schéma daté ou une photographie avec une mesure.

La première est l'infection profonde du cou : fièvre, douleur, limitation d'ouverture de bouche, gêne à avaler, salivation, empâtement, voix modifiée. Elle expose à l'obstruction des voies aériennes et à une extension vers le thorax, et son évolution est rapide : l'hospitalisation est immédiate.

La deuxième est l'infection de la peau du visage étendue ou survenant sur un terrain fragile. Une extension rapide, une douleur disproportionnée, une zone noirâtre ou insensible et des signes généraux qui s'aggravent font craindre une forme grave. Le diabète abaisse le seuil d'hospitalisation.

La troisième est la masse compressive : gêne respiratoire, gêne à avaler, veines dilatées du cou et du thorax, aggravation en position allongée. Une compression du retour veineux ou des voies aériennes impose une prise en charge sans délai.

Une masse latérale dure et indolore chez un adulte à risque n'est pas une urgence, et elle est prioritaire : le délai avant l'examen des voies aérodigestives décide du pronostic. Elle ne s'incise pas en première intention, et cet interdit protège : une incision faite pour drainer ce qu'on croyait être un abcès complique la prise en charge ultérieure.

Devant chacune de ces situations, quelques gestes simples : regarder respirer, avaler et parler, mesurer l'ouverture de bouche, prendre la température, et tracer les limites d'un placard inflammatoire. Ces limites tracées sont la référence qui dira si l'infection avance.

Devant une tuméfaction inflammatoire récente chez un enfant qui va bien, aucun examen n'est nécessaire. On traite, et l'on réévalue à une date fixée.

Devant une masse persistante, le bilan reste ciblé : une numération, des marqueurs de l'inflammation, des sérologies orientées par le contexte, et une exploration de la thyroïde devant une masse médiane. Un contexte évocateur ajoute une recherche de tuberculose, une sérologie du virus de l'immunodéficience humaine et une recherche d'infection transmise par un chat.

Dans les formes suspectes, ce qui décide n'est pas un examen de laboratoire, c'est le prélèvement. Chez l'adulte avec une masse latérale suspecte, il se fait après l'examen des voies aérodigestives et selon une technique choisie par le spécialiste. Il ne se fait pas par une incision de première intention.

Certains examens ne se demandent pas. Un bilan large devant une adénopathie de quelques jours qui accompagne une angine n'a pas lieu d'être, et le dosage de marqueurs tumoraux n'a pas sa place ici.

Ce qui vaut mieux que tous les examens n'en est pas un : une mesure datée. Une masse qui a grossi entre 2 consultations est une information que rien ne remplace, et elle suppose qu'on ait écrit un chiffre la première fois.

L'examen d'imagerie de première intention de ce champ est simple, disponible et sous-utilisé : l'échographie. Elle dit si la masse est liquide ou solide, sa taille, son siège exact, son rapport aux vaisseaux et l'aspect des ganglions, et elle guide un prélèvement. Elle répond vite à la question liquide ou solide, qui oriente tout le reste.

Ce qu'elle apporte dépend de la région. Devant une masse médiane, elle situe la thyroïde ; devant une masse située devant l'oreille ou sous la mâchoire, elle explore la glande ; devant une masse latérale, elle décrit les ganglions.

L'imagerie en coupes avec injection vient ensuite, devant une masse suspecte de l'adulte, une infection profonde, ou avant un geste chirurgical. Son champ doit couvrir tout le cou et le thorax quand une extension est possible.

Certaines imageries ne se demandent pas. Une adénopathie inflammatoire de quelques jours chez un enfant n'en relève pas. Chez l'adulte à risque, une imagerie qui retarde l'examen des voies aérodigestives est une erreur : l'examen direct passe avant.

Une masse qui peut être vasculaire ne se biopsie pas avant d'avoir été imagée, le risque hémorragique étant majeur. Dès que cette hypothèse existe, l'image vient donc avant l'aiguille.

Un document simple et négligé complète l'imagerie : une photographie datée avec un repère de taille. Elle documente l'évolution mieux qu'un compte rendu.

La première décision fixe un délai. Une masse inflammatoire se traite et se revoit à une date fixée ; une masse suspecte s'adresse, et le délai se compte en jours.

Devant une infection de la peau, le traitement adapté ne suffit pas. La porte d'entrée se recherche et se traite, faute de quoi les récidives sont la règle. Les limites se tracent avec l'heure : c'est la seule façon de juger l'efficacité au contrôle suivant.

Devant une adénopathie inflammatoire, le traitement est adapté à la cause supposée et la réévaluation est datée. Une règle simple s'y applique : une masse qui n'a pas régressé après un traitement bien conduit change de statut.

Devant une masse suspecte de l'adulte, on n'attend pas, on n'incise pas, et on n'essaie pas de traitement d'épreuve. L'examen des voies aérodigestives et le prélèvement se programment. Le traitement d'épreuve par antibiotique est ce qui fait perdre le plus de temps dans ce champ, et le délai que l'essai croit gagner se perd au détriment du diagnostic.

Devant un obstacle sur un canal salivaire, la prise en charge associe hydratation, massage de la glande et stimulation de la salive. Un avis spécialisé se demande en cas de récidive.

Quelle que soit la décision, 3 éléments se programment : une date, une mesure de référence, et le nom de qui vérifie que le rendez-vous a eu lieu. Une date limite sans responsable nommé n'est pas tenue.

Le conseil le plus utile de ce champ tient en une interdiction : on ne presse pas, on ne perce pas et on n'arrache pas une lésion du centre du visage. Le sang de la zone qui va du nez à la lèvre supérieure part vers l'intérieur du crâne, et un geste banal peut y provoquer une complication grave.

Les portes d'entrée qu'on fabrique se nomment : couper ou épiler les poils de narine, percer un bouton, gratter une croûte, et se raser sur une peau infectée, ce qui étend l'infection. Après une infection de la peau, la récidive est fréquente, et elle se prévient en traitant ce qui a servi de porte d'entrée : une plaie, une mycose, une peau sèche et fissurée.

Une masse du cou qui persiste au-delà de quelques semaines se fait examiner, même si elle ne fait pas mal. L'absence de douleur est ce qui fait attendre, et c'est justement ce qui doit inquiéter. Le tabac et l'alcool s'abordent au même moment : l'information est alors entendue autrement, et l'occasion se saisit sans reproche.

Une transmission qui écrit « masse du cou » ne dit rien. Ce qui décide tient en 5 données : la topographie précise, la taille mesurée, la consistance, la mobilité et le caractère douloureux ou non, et le destinataire hiérarchise. Suivent l'ancienneté et l'évolution, le tabac et l'alcool quantifiés, les signes associés des voies aérodigestives, les signes généraux, et ce qui a été examiné dans la bouche et la gorge, y compris quand c'était normal.

Ce qui manque le plus souvent, et coûte une consultation, est une mesure chiffrée à la première consultation : sans elle, « ça a grossi » reste une impression, et personne ne peut trancher. L'absence de geste sur la masse s'écrit aussi : une incision antérieure change la stratégie, et son absence comme sa présence se transmettent.

Chaque destinataire reçoit ce dont il a besoin. Le spécialiste reçoit la question posée en une phrase et le délai souhaité avec sa raison ; le médecin traitant reçoit ce qui a été écarté, la date du contrôle et les signes qui doivent faire revenir avant. Chez un adulte à risque, une ligne protège : la date limite avant l'examen des voies aérodigestives, avec le nom de qui s'assure qu'il a eu lieu.