Détresse respiratoire aiguë

L'interrogatoire d'une détresse respiratoire aiguë obéit à une contrainte que les autres n'ont pas : la personne ne peut pas parler longtemps, et lui demander de raconter aggrave son épuisement.

Adapter la forme. Des questions fermées, une à la fois, auxquelles on répond par oui ou par non ou d'un geste. Le nombre de mots qu'une personne peut dire d'une seule respiration est en soi une mesure de gravité : une phrase entière, quelques mots, un seul mot.

Interroger l'entourage et les documents, qui donneront plus vite et mieux : proches, secouristes, dossier, ordonnance dans la poche, carte de groupe, courrier du médecin traitant. Ce n'est pas un pis-aller, c'est la bonne source quand la personne s'épuise.

Ce qu'il faut obtenir en priorité : depuis quand, en combien de temps, ce qui se passait au moment où cela a commencé, ce qui a déjà été pris ou fait, et si cela ressemble à quelque chose de déjà vécu. « C'est comme la dernière fois » est une information de premier ordre.

Le terrain, qui oriente autant que les signes : maladie respiratoire ou cardiaque connue, oxygène au domicile, tabac, immunodépression, cancer, chirurgie ou immobilisation récente, allergie connue, traitements en cours dont les anticoagulants.

Les signes associés, en questions fermées : douleur thoracique, fièvre, expectoration et son aspect, œdème des jambes, palpitations, urticaire.

Retenir enfin qu'un interrogatoire complet n'a pas à précéder les gestes : il se poursuit pendant qu'on traite.

L'examen répond d'abord à une question unique : est-ce que cette personne tient, ou est-ce qu'elle s'épuise ?

Les signes de lutte disent que la personne compense : polypnée, tirage sus-claviculaire et intercostal, mise en jeu des muscles du cou, battement des ailes du nez, position assise penchée en avant, impossibilité de s'allonger.

Les signes de faillite disent que la compensation cède, et ils imposent d'agir immédiatement : respiration paradoxale, où l'abdomen se creuse à l'inspiration au lieu de se soulever ; bradypnée ou pauses ; silence auscultatoire ; cyanose ; sueurs ; troubles de conscience, agitation puis somnolence ; incapacité à prononcer un mot.

Les signes hémodynamiques et neurologiques, qui font partie de l'examen respiratoire : pression artérielle, fréquence cardiaque, marbrures, temps de recoloration, conscience. Une détresse respiratoire qui s'accompagne d'une instabilité tensionnelle change de catégorie.

L'examen thoracique ensuite : symétrie de l'ampliation, percussion, auscultation comparative. Crépitants, sibilants, silence unilatéral, frottement. Chercher une turgescence jugulaire, des œdèmes, une douleur de mollet.

Retenir les deux signes qui trompent le plus : le silence auscultatoire d'un asthmatique n'est pas une accalmie, c'est l'absence de mobilisation d'air ; et une personne qui se calme sans que rien n'ait changé s'épuise, elle ne va pas mieux.

Aucun examen ne doit retarder l'oxygénothérapie ni l'appel à l'aide. C'est la règle qui commande toute cette section.

Les gaz du sang apportent ce que la saturation ne dit pas : la capnie et le pH. Trois lectures comptent. Une hypoxémie chiffrée. Une hypercapnie avec acidose, qui signe l'hypoventilation alvéolaire et oriente la ventilation non invasive. Et surtout, chez une personne en crise d'asthme dont la respiration est rapide, une capnie normale n'est pas rassurante : elle devrait être basse, et sa normalisation traduit l'épuisement.

L'électrocardiogramme, systématique : trouble du rythme, ischémie, signes de cœur pulmonaire aigu.

La biologie selon l'orientation : numération, ionogramme, créatinine, marqueurs d'infection, troponine, peptides natriurétiques quand l'origine cardiaque est discutée, D-dimères uniquement chez qui la probabilité clinique le justifie.

Le lactate, qui mesure le retentissement tissulaire et suit l'évolution.

Retenir la hiérarchie : la clinique décide de l'urgence, les gaz du sang décident du mode de ventilation, le reste décide de la cause. Un examen prescrit avant que la personne soit oxygénée est un examen prescrit trop tôt.

Deux examens d'image servent au lit du malade, et l'un peut précéder l'autre.

L'échographie pleuro-pulmonaire, réalisée par le clinicien sans déplacer la personne, répond en quelques minutes à des questions décisives : épanchement pleural, glissement pleural présent ou absent, lignes B en faveur d'un œdème interstitiel, condensation. Elle ne remplace pas la radiographie, elle la devance.

La radiographie thoracique, au lit et de face, montre un foyer, un épanchement, un pneumothorax, une cardiomégalie, une redistribution vasculaire. Ses limites doivent être connues : réalisée couchée chez une personne qui lutte, elle est souvent de qualité médiocre, et une radiographie normale n'élimine ni une embolie pulmonaire ni un asthme grave.

Le scanner thoracique vient ensuite et suppose un transport : il ne se décide qu'une fois la personne stabilisée, et jamais chez quelqu'un qui s'épuise.

Retenir le cas où l'image ne doit pas être attendue : un pneumothorax compressif se traite sur la clinique, devant une détresse respiratoire avec tympanisme, abolition du murmure vésiculaire d'un côté et mauvaise tolérance hémodynamique. Attendre le cliché, c'est laisser se constituer un arrêt circulatoire.

La démarche se fait en deux temps, et le premier ne cherche pas la cause.

Premier temps, la gravité. Est-ce que la personne s'épuise, faut-il assister sa ventilation, faut-il appeler maintenant. Cette question se tranche en moins d'une minute, sur des signes cliniques, et elle commande tout le reste.

Second temps, la cause, cherchée en quatre groupes plutôt qu'en liste :

*Ce qui obstrue* : asthme aigu grave, exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive, corps étranger, œdème laryngé de l'anaphylaxie. *Ce qui remplit ou comprime* : œdème aigu pulmonaire, pneumopathie, épanchement pleural, pneumothorax, hémothorax. *Ce qui empêche l'échange ou la circulation* : embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë. *Ce qui ne vient pas du poumon* : acidose métabolique avec respiration ample, anémie profonde, atteinte neurologique ou musculaire, intoxication, cause psychogène, qui est un diagnostic d'élimination et jamais un diagnostic de première intention.

Ce qui oriente le plus vite : la rapidité d'installation, le caractère uni ou bilatéral de l'auscultation, la fièvre, la douleur thoracique, le terrain.

Retenir la faute la plus coûteuse : attribuer à l'angoisse une détresse respiratoire chez quelqu'un qui est agité parce qu'il manque d'oxygène. L'agitation est un signe d'hypoxie jusqu'à preuve du contraire.

Les gestes se font dans un ordre, et cet ordre ne se discute pas au lit du malade.

Installer et appeler. Position assise ou demi-assise, qui améliore la mécanique ventilatoire et ne coûte rien. Appeler du renfort avant d'avoir tout compris : un appel précoce se rattrape, un appel tardif ne se rattrape pas.

Oxygéner, en titrant. L'oxygène se règle sur une cible de saturation et non sur un débit décidé d'avance, et cette cible dépend du terrain. Chez la plupart des personnes, elle est proche de la normale. Chez qui est exposé à l'hypercapnie chronique, bronchopneumopathie chronique obstructive évoluée notamment, une cible plus basse est visée, de l'ordre de 88 à 92 %, parce qu'une oxygénation trop généreuse peut aggraver l'hypoventilation. La valeur exacte suit le protocole en vigueur ; le principe, lui, ne bouge pas : on titre, on ne verse pas.

Monitorer et abordér : scope, saturation, pression artérielle, voie veineuse, électrocardiogramme, glycémie capillaire.

Traiter la cause quand elle est évidente, sans attendre les examens : aérosols de bronchodilatateurs, dérivés nitrés et diurétique dans l'œdème aigu pulmonaire, adrénaline intramusculaire dans l'anaphylaxie, exsufflation d'un pneumothorax compressif.

Assister la ventilation si la personne s'épuise : ventilation non invasive dans l'œdème aigu pulmonaire et dans l'exacerbation de bronchopneumopathie avec acidose respiratoire, intubation si troubles de conscience, épuisement majeur ou échec.

Réévaluer et tracer. Noter l'heure de chaque geste et la réponse à chacun. Dans une urgence, la chronologie écrite est le dossier : c'est elle qui permet à l'équipe suivante de savoir ce qui a déjà été tenté, et à quelle heure la personne a commencé à s'épuiser.

Une fois la personne stabilisée, trois décisions restent, et elles se prennent ensemble.

Où elle va. Le niveau de soins se choisit sur la réponse au traitement plus que sur le diagnostic : une personne qui redevient calme, dont la saturation remonte sous un débit modeste et dont l'acidose se corrige n'a pas les mêmes besoins qu'une personne qui reste tendue sous ventilation non invasive. Réanimation, unité de surveillance continue, service, retour à domicile : cette dernière possibilité existe et elle se justifie autant que les autres.

Ce qu'on continue. Le traitement de la cause, la surveillance rapprochée des paramètres qui ont bougé, la prévention des complications de décubitus, la reprise du traitement habituel qui a pu être interrompu dans l'urgence.

Ce qu'on décide de ne pas faire. Chez une personne très âgée, ou porteuse d'une maladie respiratoire au stade avancé, la question de la limitation des traitements peut se poser. Elle se pose avec la personne quand elle le peut encore, avec ses directives anticipées et sa personne de confiance sinon, et le fruit de cette réflexion s'écrit dans le dossier. Une décision prise et non écrite n'existera plus à la garde suivante.

Prévenir la récidive, ce qui commence dès l'hospitalisation : plan d'action écrit pour l'asthme, technique d'inhalation vérifiée, vaccination, sevrage tabagique, observance du traitement de fond, réhabilitation respiratoire.

Retenir que la sortie d'une détresse respiratoire n'est pas la fin de l'épisode : le risque de récidive est concentré sur les semaines qui suivent.