Détresse respiratoire aiguë

L'examen répond d'abord à une question unique : est-ce que cette personne tient, ou est-ce qu'elle s'épuise. Elle se tranche sur des signes cliniques, avant tout examen complémentaire, et elle commande tout le reste. La fréquence respiratoire se compte, elle ne s'estime pas, avec la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation.

Les signes de lutte disent que la personne compense : polypnée, tirage sus-claviculaire et intercostal, mise en jeu des muscles du cou, battement des ailes du nez, position assise penchée en avant, impossibilité de s'allonger. Ils se nomment un par un, et ne se résument pas par « détresse respiratoire ».

Les signes de faillite disent que la compensation cède, et ils imposent d'agir immédiatement : respiration paradoxale, où l'abdomen se creuse à l'inspiration au lieu de se soulever ; bradypnée ou pauses ; silence auscultatoire ; cyanose ; sueurs ; troubles de conscience, agitation puis somnolence ; incapacité à prononcer un mot. Une somnolence qui apparaît se relève comme un signe de gravité.

Les signes hémodynamiques et neurologiques font partie de l'examen respiratoire : pression artérielle, fréquence cardiaque, marbrures, temps de recoloration, conscience. Une détresse respiratoire associée à une instabilité tensionnelle, à des marbrures ou à un temps de recoloration allongé change de catégorie et impose un appel immédiat.

L'examen thoracique vient ensuite : symétrie de l'ampliation, percussion, auscultation comparative à la recherche de crépitants, de sibilants, d'un silence unilatéral ou d'un frottement, puis turgescence jugulaire, œdèmes, douleur de mollet. L'asymétrie se dit. Une abolition unilatérale du murmure vésiculaire avec tympanisme et mauvaise tolérance hémodynamique définit cliniquement un pneumothorax compressif.

2 signes trompent plus que les autres. Le silence auscultatoire d'un asthmatique n'est pas une accalmie, c'est l'absence de mobilisation d'air ; et une personne qui se calme sans que rien n'ait changé s'épuise, elle ne va pas mieux.

Les gestes se font dans un ordre, et cet ordre ne se discute pas au lit du malade. La personne s'installe assise ou demi-assise avant toute autre chose : cette position améliore la mécanique ventilatoire et ne coûte rien.

Le renfort s'appelle avant d'avoir compris la cause, sans attendre le résultat des premiers gestes. Un appel précoce se rattrape, un appel tardif ne se rattrape pas.

L'oxygène se règle sur une cible de saturation, et non sur un débit décidé d'avance. Chez la plupart des adultes en détresse respiratoire, la cible est de 94 à 98 %. Chez une personne exposée à l'hypercapnie chronique, notamment en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive évoluée, elle est de 88 à 92 %.

Sur ce terrain, une saturation qui dépasse la cible fait baisser le débit, parce qu'une oxygénation trop généreuse aggrave l'hypoventilation. La correction se fait à voix haute : le débit est abaissé, et la cible visée est dite.

La cause se traite sans attendre les examens quand elle est évidente : aérosols de bronchodilatateurs devant une obstruction, dérivés nitrés et diurétique dans l'œdème aigu pulmonaire, adrénaline intramusculaire dans l'anaphylaxie, exsufflation d'un pneumothorax compressif. Ce dernier se traite sur la clinique : attendre le cliché, c'est laisser se constituer un arrêt circulatoire.

Devant une anaphylaxie, l'adrénaline s'injecte par voie intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse, à la dose de 0,01 mg/kg sans dépasser 0,5 mg chez l'adulte. Elle se répète si besoin.

La ventilation s'assiste quand la personne s'épuise. La ventilation non invasive s'indique dans l'œdème aigu pulmonaire, et dans l'exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive avec acidose respiratoire, définie par un pH inférieur à 7,35 et une capnie élevée. Des troubles de conscience, un épuisement majeur ou l'échec de la ventilation non invasive font poser l'indication de l'intubation. Ce qui va se passer se dit à la personne avant de poser le masque.

Réévaluer et tracer fait partie du traitement. L'heure de chaque geste et la réponse obtenue se notent : dans une urgence, la chronologie écrite est le dossier. C'est elle qui dit à l'équipe suivante à quelle heure la personne a commencé à s'épuiser.

L'interrogatoire d'une détresse respiratoire obéit à une contrainte que les autres n'ont pas : la personne ne peut pas parler longtemps, et lui demander de raconter aggrave son épuisement. Un interrogatoire complet ne précède donc pas les gestes : il se poursuit pendant le traitement.

La forme s'adapte : des questions fermées, posées une à la fois, auxquelles on répond par oui, par non ou d'un geste. Le nombre de mots dits d'une seule respiration est en soi une mesure de gravité, et non une impression : une phrase entière, quelques mots, un seul mot. Il se quantifie.

L'entourage et les documents donnent plus vite et mieux : proches, secouristes, dossier, ordonnance dans la poche, courrier du médecin traitant. Ce n'est pas un pis-aller, c'est la bonne source quand la personne s'épuise.

Ce qu'il faut obtenir en priorité tient en peu de questions : depuis quand, en combien de temps, ce qui se passait au moment où cela a commencé, ce qui a déjà été pris, et si cela ressemble à quelque chose de déjà vécu. « C'est comme la dernière fois » est une information de premier ordre.

Le terrain oriente autant que les signes : maladie respiratoire ou cardiaque connue, oxygène au domicile, tabac, immunodépression, chirurgie ou immobilisation récente, allergie connue, anticoagulants. Une grossesse en cours ou possible et un facteur déclenchant se recherchent aussi, comme ce qui inquiète la personne.

Une crise d'asthme est sévère quand la personne ne parle que par mots isolés, que la fréquence respiratoire dépasse 30 par minute, que la fréquence cardiaque dépasse 120 par minute ou que la saturation est inférieure à 90 % en air ambiant. Le premier de ces critères se recueille pendant l'entretien lui-même.

Les antécédents qui font la gravité se demandent nommément. Un antécédent d'hospitalisation pour asthme, un séjour en réanimation ou une intubation antérieure identifient une personne à risque d'asthme fatal.

Le contrôle de l'asthme se juge sur 2 questions : la consommation quotidienne d'inhalateur de secours, qui se chiffre, et la prise réelle du traitement de fond. Une consommation quotidienne élevée et un traitement de fond interrompu traduisent un asthme non contrôlé, et font partie de ce qui se demande pendant la crise.

La raison de l'arrêt du traitement de fond se demande sans reproche. Elle se reprend une fois la personne stabilisée, car la prévention de la récidive suppose que la cause de cet arrêt soit comprise. Avant la fin, ce que la personne a compris de la suite immédiate se vérifie.

Aucun examen ne doit retarder l'oxygénothérapie ni l'appel à l'aide : c'est la règle qui commande tout le bilan. La hiérarchie tient en une phrase : la clinique décide de l'urgence, les gaz du sang décident du mode de ventilation, le reste décide de la cause.

Les gaz du sang apportent ce que la saturation ne dit pas, le pH et la capnie, qui se lisent ensemble et avant l'oxygénation artérielle. Une hypercapnie avec acidose signe l'hypoventilation alvéolaire : un pH inférieur à 7,35 avec une capnie élevée définit l'acidose respiratoire et oriente vers la ventilation non invasive. Chez un asthmatique en crise dont la respiration est rapide, une capnie normale n'est pas rassurante : elle devrait être basse, et sa normalisation traduit l'épuisement.

L'électrocardiogramme se fait dans le même temps, à la recherche d'un trouble du rythme, d'une ischémie ou de signes de cœur pulmonaire aigu. La biologie suit l'orientation : numération, ionogramme, créatinine, marqueurs d'infection, troponine, peptides natriurétiques quand l'origine cardiaque est discutée. Le lactate mesure le retentissement tissulaire et suit l'évolution.

Les D-dimères ne se demandent que chez une personne dont la probabilité clinique d'embolie pulmonaire le justifie, parce qu'un résultat élevé sans probabilité adaptée n'oriente rien. L'examen qu'on ne demande pas se nomme, avec la raison de ne pas le demander.

2 examens d'image servent au lit, et l'un peut précéder l'autre. L'échographie pleuro-pulmonaire, faite par le clinicien sans déplacer la personne, répond en quelques minutes sur l'épanchement pleural, le glissement pleural, les lignes B en faveur d'un œdème interstitiel et la condensation. Elle ne remplace pas la radiographie, elle la devance.

La radiographie thoracique au lit et de face montre un foyer, un épanchement, un pneumothorax, une cardiomégalie, une redistribution vasculaire. Faite couchée chez une personne qui lutte, elle est souvent de qualité médiocre, et une radiographie normale n'élimine ni une embolie pulmonaire ni un asthme grave : ses limites se disent avec sa lecture. Le scanner thoracique suppose un transport, et il ne se décide qu'une fois la personne stabilisée.

La démarche se fait en 2 temps, et le premier ne cherche pas la cause. La gravité s'énonce avant que la cause ne soit nommée : est-ce que la personne s'épuise, faut-il assister sa ventilation, faut-il appeler maintenant.

La cause se cherche ensuite en 4 groupes plutôt qu'en liste. Ce qui obstrue : asthme aigu grave, exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive, corps étranger, œdème laryngé de l'anaphylaxie. Ce qui remplit ou comprime : œdème aigu pulmonaire, pneumopathie, épanchement pleural, pneumothorax, hémothorax.

Ce qui empêche l'échange ou la circulation : embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë. Ce qui ne vient pas du poumon : une acidose métabolique avec respiration ample, une anémie profonde, une atteinte neurologique ou musculaire, une intoxication, qui donnent une détresse respiratoire sans atteinte pulmonaire.

Ce qui oriente le plus vite : la rapidité d'installation, le caractère uni ou bilatéral de l'auscultation, la fièvre, la douleur thoracique, le terrain. Le facteur déclenchant d'une décompensation se cherche nommément.

Une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive fait chercher son facteur déclenchant : infection respiratoire, embolie pulmonaire, écart thérapeutique, sédatif, pneumothorax, insuffisance cardiaque. Ces facteurs se citent un par un.

La faute la plus coûteuse est d'attribuer à l'angoisse une détresse respiratoire chez quelqu'un qui est agité parce qu'il manque d'oxygène. Son agitation est un signe d'hypoxie jusqu'à preuve du contraire, et non un signe d'angoisse. La cause psychogène est un diagnostic d'élimination, et elle ne s'avance pas en première intention.

Où elle va : le niveau de soins se choisit sur la réponse au traitement autant que sur le diagnostic. La correction de l'acidose et la baisse du débit nécessaire sont des critères plus utiles que le nom de la maladie : une personne qui redevient calme, dont la saturation tient sous un débit modeste et dont l'acidose se corrige, n'a pas les mêmes besoins qu'une personne qui reste tendue sous ventilation non invasive.

Réanimation, surveillance continue, service, retour à domicile : cette dernière possibilité existe et se justifie comme les autres. Le niveau proposé s'accompagne des critères qui le justifient.

Ce qu'on continue se liste. Le traitement de la cause, la surveillance rapprochée des paramètres qui ont bougé, la prévention des complications de décubitus, et la reprise du traitement habituel interrompu dans l'urgence.

Ce qu'on décide de ne pas faire se pose chez une personne très âgée ou porteuse d'une maladie respiratoire au stade avancé. La limitation des traitements se décide avec la personne quand elle le peut encore, sinon avec ses directives anticipées et sa personne de confiance. Elle s'écrit dans le dossier, et pas seulement à l'oral : une décision prise et non écrite n'existera plus à la garde suivante.

Prévenir la récidive commence pendant l'hospitalisation. Pour l'asthme, cela tient en un plan d'action écrit, une technique d'inhalation vérifiée, un traitement de fond repris et la cause de son arrêt comprise. Après une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive, le sevrage tabagique, la vaccination et la réhabilitation respiratoire font partie de la prise en charge de sortie.