Douleur thoracique

La démarche ne part pas de l'hypothèse la plus probable, mais de celle qu'on ne peut pas manquer. Une douleur thoracique se conduit avec une idée fixe : écarter 5 urgences avant de chercher autre chose. Retenir une cause pariétale ou anxieuse avant d'avoir écarté chacune d'elles est l'erreur que cet ordre évite.

La première question est celle de la gravité, et elle se tranche avant toute exploration. Les constantes, la conscience, les signes de choc et la saturation y répondent, et une personne instable se prend en charge avant d'être explorée. La gravité s'énonce donc avant que la cause ne soit discutée.

Les premiers gestes se font pendant l'interrogatoire, et non après lui. La position demi-assise en cas de dyspnée, le scope, l'oxymètre, la voie veineuse et les constantes complètes s'installent pendant qu'on écoute. L'oxygène se donne quand la saturation est inférieure à la cible, et non de principe : une oxygénation inutile n'apporte pas de bénéfice.

Les critères de gravité présents se nomment, ils ne se laissent pas à déduire. Ce sont une pression artérielle basse, des marbrures, un trouble de la conscience, une saturation basse, une bradycardie ou une tachycardie mal tolérée, et une douleur qui ne cède pas.

Vient ensuite l'étape qui structure la démarche : écarter les 5 urgences une par une, chacune par ce qui la caractérise. Chaque urgence écartée l'est avec l'argument qui l'écarte.

Les causes fréquentes et bénignes ne viennent qu'en troisième lieu, pariétales, digestives ou anxieuses. Elles se retiennent après avoir écarté, et non à la place. Une hypothèse bénigne posée d'emblée chez une personne à haut risque cardiovasculaire est un biais de disponibilité, pas un diagnostic.

La douleur se caractérise complètement, et dans un ordre stable d'une fois sur l'autre : siège, irradiation, type, intensité, mode d'installation, durée, évolution depuis le début, facteurs qui la modifient. Cet ordre, que l'examinateur reconnaît, empêche d'en sauter un. Il commence en faisant montrer où se situe la douleur, puis en faisant préciser si elle serre.

Le mode d'installation trie déjà, avant tout examen. Une douleur d'emblée maximale, en coup de poignard, migratrice vers le dos, fait évoquer une dissection aortique. Une douleur constrictive qui monte en quelques minutes oriente vers un syndrome coronarien.

Ce qui déclenche et ce qui calme se demandent, l'effort déclenchant autant que le repos qui soulage. Une douleur constrictive rétrosternale déclenchée par l'effort, cédant en quelques minutes à l'arrêt de l'effort, définit l'angor d'effort typique. La question se pose ainsi : « Cela arrive quand vous montez la côte, et cela s'arrête quand vous vous arrêtez ? »

Un épisode survenu au repos change la conduite. Chez une personne dont l'angor était jusque-là d'effort, il traduit une déstabilisation et fait sortir du cadre de l'angor stable.

Les signes associés se cherchent un par un, et non en bloc : sueurs, nausées, dyspnée, palpitations, syncope, fièvre, toux. Les sueurs profuses, elles, ne se racontent pas spontanément.

Le terrain se recueille avec la même méthode. Les facteurs de risque cardiovasculaires se chiffrent plutôt qu'ils ne s'évoquent, le tabac en paquets-années et chaque facteur avec sa durée. Les antécédents familiaux précoces, les antécédents thromboemboliques et les traitements en cours complètent ce relevé.

Une partie du terrain pèse sur une autre urgence que le cœur. Une immobilisation, un voyage prolongé, une chirurgie récente, un cancer ou une contraception œstroprogestative entrent dans la probabilité clinique d'embolie pulmonaire. Ils se demandent dans le même entretien, parce que cette probabilité s'estime avant de prescrire des D-dimères.

L'entretien se termine en demandant ce que la personne craint. Une douleur thoracique inquiète, et ce que la personne redoute oriente parfois mieux que ce qu'elle décrit.

Les constantes viennent en premier, et elles orientent avant tout examen : fréquence cardiaque, pression artérielle aux 2 bras, fréquence respiratoire, saturation, température. Une asymétrie tensionnelle ne se trouve que si on la cherche, et les 2 valeurs se comparent.

Regarder précède toucher. Les sueurs, les marbrures, la pâleur, la turgescence des veines jugulaires et le tirage se voient avant tout contact. Des jugulaires turgescentes avec des champs pulmonaires libres orientent vers un petit nombre de causes, et elles sont urgentes : une tamponnade, un infarctus du ventricule droit ou une embolie pulmonaire grave.

L'auscultation cherche ce qui est nouveau. Le cœur s'écoute à la recherche d'un souffle nouveau, d'un frottement péricardique et d'un bruit surajouté, puis les 2 champs pulmonaires se comparent. Une abolition unilatérale du murmure avec un tympanisme oriente vers le pneumothorax.

Les pouls des 4 membres se prennent, leur symétrie se dit, et les mollets se palpent, à la recherche d'une asymétrie. Une asymétrie tensionnelle entre les 2 bras, ou un déficit de pouls associé à une douleur migratrice, est un argument fort pour une dissection aortique.

Ce que l'examen ne peut pas faire se dit aussi. Un examen clinique normal n'écarte aucune des 5 urgences : il sert à en confirmer une, et non à les exclure toutes.

L'électrocardiogramme à 12 dérivations se réalise et s'interprète dans les 10 minutes qui suivent le premier contact médical devant une douleur thoracique. C'est l'examen dont le délai est écrit, parce qu'il commande une décision de reperfusion.

Le tracé se lit dans le même ordre d'une fois sur l'autre, et cet ordre s'annonce. Le rythme, la fréquence, la conduction auriculo-ventriculaire et l'axe viennent avant le segment ST, lu dérivation par dérivation, puis les ondes T et les ondes Q. Lire dans le désordre fait manquer ce qu'on n'a pas cherché, et chaque anomalie se décrit avant de s'interpréter.

Un espace PR supérieur à 200 ms définit un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. Il est fréquent dans l'infarctus inférieur, par atteinte du nœud auriculo-ventriculaire, et il se dit avec la conduction, avant le segment ST.

Un sus-décalage significatif a une définition. Il se mesure au point J dans au moins 2 dérivations contiguës, à partir de 1 mm dans les dérivations autres que V2 et V3, et à partir de seuils plus élevés en V2 et V3, qui dépendent de l'âge et du sexe. Il se décrit dérivation par dérivation, puis se rapporte à un territoire, qui désigne l'artère.

Devant un sus-décalage, le miroir se cherche et se dit. Le sous-décalage en miroir sépare une atteinte régionale d'une atteinte diffuse, et il distingue l'infarctus de la péricardite. À l'inverse, un électrocardiogramme normal n'écarte pas un syndrome coronarien : il se répète, en particulier si la douleur revient ou change de caractère.

Les autres images viennent après le tracé. La radiographie thoracique cherche un élargissement du médiastin, un pneumothorax, un foyer ou un épanchement, et l'angioscanner tranche l'embolie pulmonaire et la dissection. L'échographie cardiaque cherche un épanchement péricardique et un trouble de la cinétique segmentaire.

Devant une atteinte inférieure, l'extension au ventricule droit se cherche, parce qu'elle change le traitement. Un sus-décalage inférieur plus marqué en D3 qu'en D2, ou un sus-décalage en V1, la font évoquer. Ces 2 signes se lisent en comparant l'amplitude du sus-décalage en D3 et en D2, puis en regardant V1.

L'hypothèse se vérifie avant de conclure. Les dérivations droites V3R et V4R s'enregistrent à la recherche de l'extension, et elles se proposent avant la conclusion.

Cette extension contre-indique les dérivés nitrés. Ils réduisent la précharge et peuvent effondrer la pression artérielle. Donner un dérivé nitré devant un infarctus inférieur sans avoir cherché l'extension droite est l'erreur que le tracé permet d'éviter, et la contre-indication s'énonce avant que le traitement ne soit proposé.

Le bilan répond à des questions posées avant de le prescrire, et prescrit sans question, il n'ajoute que du bruit. Un examen dont le résultat ne changera pas la conduite ne se prescrit pas, et celui qu'on écarte se nomme, avec la raison de ne pas le prescrire.

La troponine ultrasensible mesure la souffrance myocardique, et elle se lit en cinétique. Un second prélèvement se fait 1 heure ou 3 heures après le premier, selon l'algorithme retenu, et c'est la variation qui compte plus que la valeur isolée. Une troponine normale à la première heure de la douleur n'élimine rien.

Une troponine élevée n'est pas synonyme d'infarctus. L'embolie pulmonaire, la myocardite, l'insuffisance rénale, une tachycardie prolongée et le sepsis l'élèvent aussi.

Les D-dimères ne se prescrivent qu'après avoir estimé la probabilité clinique d'embolie pulmonaire, et seulement si elle est faible ou intermédiaire. Leur valeur est négative : normaux avec une probabilité faible, ils écartent ; élevés, ils n'orientent rien. Ils le sont chez le sujet âgé, l'opéré récent, la femme enceinte et la personne atteinte de cancer, ce qui rend leur interprétation dépendante de la probabilité clinique.

Le reste du bilan complète selon l'orientation, et non par habitude. Les gaz du sang, l'hémogramme, l'ionogramme, la créatinine et le bilan d'hémostase se demandent quand une question les appelle.

Une douleur restée inexpliquée après ce bilan ne retourne pas à domicile sans filet. Elle se surveille, ou une réévaluation rapprochée se prévoit.

Devant un sus-décalage persistant, l'appel du cardiologue pour une angioplastie primaire est immédiat, et le délai depuis le début de la douleur se dit dans cet appel. La prise en charge s'initie sans attendre la confirmation, et la reperfusion prime sur tout le reste.

Le délai d'accès à la salle de coronarographie décide de la technique. L'angioplastie primaire est la stratégie de reperfusion de référence quand elle peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le diagnostic électrocardiographique. Quand ce délai ne peut pas être tenu, la fibrinolyse se débute dans les 10 minutes qui suivent le diagnostic, et le transfert vers un centre de coronarographie suit. Le traitement antithrombotique s'associe selon la stratégie retenue, et il se décide avec le cardiologue.

D'autres urgences imposent d'abord ce qui ne se donne pas. Devant une suspicion de dissection aortique, la pression artérielle et la fréquence cardiaque se contrôlent, et l'anticoagulation ne se débute pas : « Je n'anticoagule pas tant que la dissection n'est pas écartée. » Devant un pneumothorax compressif, l'exsufflation précède l'imagerie.

Sans sus-décalage, le délai de coronarographie se module sur le risque, évalué par un score et par la cinétique de la troponine, et une douleur qui persiste malgré le traitement fait basculer vers une stratégie urgente. Devant une embolie pulmonaire, la stratification du risque commande : anticoagulation seule dans les formes sans retentissement, soins intensifs et discussion d'une reperfusion dans les formes graves.

L'appel se passe avec la même exigence que le geste : qui, ce qui amène, ce qui a été fait, ce que l'on craint, ce que l'on demande. Une transmission sans demande explicite obtient une écoute polie et rien d'autre. À la personne se disent ce qui est suspecté et ce qui va se passer dans les minutes qui suivent, la reperfusion et son délai en mots qu'elle retiendra, et ce qu'elle a compris se vérifie avant le transfert.

Après la phase aiguë vient ce qu'on oublie le plus : la prévention secondaire. Le contrôle des facteurs de risque, la réadaptation cardiovasculaire, l'observance du traitement et les modifications de vie se mettent en place avant la sortie, et l'intérêt du traitement de sortie se dit en une phrase. Le bénéfice gagné en quelques minutes se perd sans elles : « Votre traitement de sortie n'est pas une option : c'est lui qui conserve le bénéfice de ce qui a été fait aujourd'hui. »