Douleur thoracique

L'interrogatoire d'une douleur thoracique se conduit avec une idée fixe : écarter les cinq urgences avant de chercher autre chose. Syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumothorax sous tension, tamponnade.

Caractériser la douleur complètement, et dans un ordre stable. Siège, irradiation, type, intensité sur une échelle, mode d'installation, durée, évolution depuis le début, facteurs qui la modifient. Le mode d'installation trie déjà : une douleur d'emblée maximale, en coup de poignard, migratrice vers le dos, évoque la dissection ; une douleur constrictive qui monte en quelques minutes et dure évoque le syndrome coronarien.

Chercher ensuite les signes qui accompagnent, un par un et non en bloc : sueurs, nausées, dyspnée, palpitations, syncope, fièvre, toux. Les sueurs profuses ne se racontent jamais spontanément et ne s'obtiennent que sur une question ciblée ; leur absence dans un compte rendu signifie presque toujours qu'on ne les a pas demandées.

Recueillir le terrain avec la même méthode : facteurs de risque cardiovasculaires chiffrés, antécédents thromboemboliques, immobilisation ou voyage récent, chirurgie récente, cancer connu, contraception, traitements en cours.

Terminer en demandant ce que le patient craint. Une douleur thoracique inquiète toujours, et ce qu'il redoute oriente parfois mieux que ce qu'il décrit.

Les constantes viennent en premier et elles orientent avant tout examen : fréquence cardiaque, pression artérielle aux deux bras, fréquence respiratoire, saturation, température. Une asymétrie tensionnelle entre les deux bras oriente vers la dissection, et elle ne se trouve que si on la cherche.

Regarder avant de toucher : sueurs, marbrures, pâleur, turgescence des veines jugulaires, tirage. Des jugulaires turgescentes avec des champs pulmonaires libres forment une association qui a peu de causes, et toutes sont urgentes.

Ausculter le cœur en cherchant un souffle nouveau, un frottement péricardique et un bruit surajouté. Ausculter les poumons en comparant les deux champs : une abolition unilatérale du murmure avec tympanisme oriente vers le pneumothorax.

Palper les mollets, prendre le pouls des quatre membres, et chercher une asymétrie. Un déficit de pouls associé à une douleur migratrice est un argument fort pour la dissection.

Terminer par ce que l'examen ne peut pas faire : une auscultation normale n'écarte aucune des cinq urgences. L'examen sert à en confirmer une, jamais à les exclure toutes.

Le bilan répond à des questions posées avant de le prescrire ; prescrit sans question, il ne fait qu'ajouter du bruit.

La troponine ultrasensible mesure la souffrance myocardique. Elle se lit en cinétique, sur deux prélèvements séparés d'une à trois heures, et c'est la variation qui compte davantage que la valeur isolée. Une troponine élevée n'est pas synonyme d'infarctus : l'embolie pulmonaire, la myocardite, l'insuffisance rénale, la tachycardie prolongée et le sepsis l'élèvent aussi. Une troponine normale à la première heure d'une douleur n'élimine rien.

Les D-dimères ne se prescrivent qu'après avoir estimé la probabilité clinique d'embolie pulmonaire, et seulement si elle est faible ou intermédiaire. Leur valeur est négative : normaux avec une probabilité faible, ils écartent. Élevés, ils ne disent rien, et ils le sont chez le sujet âgé, l'opéré, la femme enceinte et le cancéreux.

Les gaz du sang, l'hémogramme, l'ionogramme, la créatinine et le bilan d'hémostase complètent selon l'orientation, non par habitude.

Retenir la règle qui gouverne tout ce paragraphe : un examen dont le résultat ne changera pas la conduite ne se prescrit pas.

L'électrocardiogramme se réalise et se lit dans les dix minutes qui suivent l'arrivée. C'est le seul examen dont le délai est écrit dans les recommandations, parce qu'il commande une décision de reperfusion.

Le lire toujours dans le même ordre : rythme, fréquence, conduction auriculo-ventriculaire, axe, puis segment ST dérivation par dérivation, puis ondes T et ondes Q. Le désordre fait manquer ce qu'on n'a pas cherché.

Devant un sus-décalage du segment ST, chercher trois choses de plus. Le miroir, qui sépare une atteinte régionale d'une atteinte diffuse et distingue l'infarctus de la péricardite. Le territoire, qui désigne l'artère. Et l'extension au ventricule droit devant une atteinte inférieure : un sus-décalage plus marqué en D3 qu'en D2, ou un sus-décalage en V1, imposent d'enregistrer les dérivations droites V3R et V4R, parce que cette extension contre-indique les dérivés nitrés.

Un électrocardiogramme normal n'écarte pas un syndrome coronarien : il se répète, en particulier si la douleur revient ou change.

La radiographie thoracique cherche un élargissement du médiastin, un pneumothorax, un foyer, un épanchement. L'angioscanner tranche l'embolie pulmonaire et la dissection ; l'échographie cardiaque cherche un épanchement péricardique et un trouble de la cinétique segmentaire.

La démarche ne part pas de l'hypothèse la plus probable mais de celle qu'on ne peut pas manquer, et c'est ce qui la distingue d'un raisonnement de statisticien.

Première étape, en quelques secondes : le patient est-il grave. Constantes, conscience, signes de choc, saturation. Un patient instable est pris en charge avant d'être exploré.

Deuxième étape : écarter les cinq urgences, chacune par ce qui la caractérise. Le syndrome coronarien par l'électrocardiogramme et la troponine en cinétique ; l'embolie pulmonaire par la probabilité clinique puis les D-dimères ou l'angioscanner ; la dissection par l'asymétrie tensionnelle, l'élargissement médiastinal et l'angioscanner ; le pneumothorax par l'examen et la radiographie ; la tamponnade par les jugulaires, l'hypotension et l'échographie.

Troisième étape seulement : les causes fréquentes et bénignes, pariétales, digestives, anxieuses. Elles se retiennent après avoir écarté, jamais à la place.

Deux règles complètent l'arbre. Une douleur thoracique dont la cause reste inexpliquée après ce bilan ne se renvoie pas à domicile sans filet : elle se surveille ou se réévalue à distance courte. Et une hypothèse bénigne posée d'emblée sur un patient à haut risque cardiovasculaire est un biais de disponibilité, pas un diagnostic.

Devant une douleur thoracique, les premiers gestes se font pendant l'interrogatoire, pas après lui.

Installer le patient au calme, en position demi-assise s'il est dyspnéique, poser un scope, un oxymètre, une voie veineuse, et prendre les constantes complètes. L'oxygène ne se donne que si la saturation est basse : donné systématiquement, il n'apporte rien et peut nuire.

Reconnaître les critères de gravité et les énoncer plutôt que les laisser déduire : pression artérielle basse, marbrures, trouble de la conscience, saturation basse, bradycardie ou tachycardie mal tolérée, douleur qui ne cède pas.

Initier la prise en charge selon l'orientation, sans attendre la confirmation. Devant un sus-décalage persistant, l'appel du cardiologue de garde pour une angioplastie primaire est immédiat, et le délai porte-à-ballon est ce qui décide du pronostic. Devant une suspicion de dissection, contrôler la pression artérielle et la fréquence, et ne pas anticoaguler. Devant un pneumothorax compressif, l'exsufflation précède toute imagerie.

Transmettre enfin, avec la même exigence que le geste : qui, ce qui amène, ce qui a été fait, ce que l'on craint, ce que l'on demande. Une transmission sans demande explicite obtient une écoute polie et rien d'autre.

Une fois la cause identifiée, la prise en charge se hiérarchise, et l'ordre importe autant que le contenu.

Devant un syndrome coronarien avec sus-décalage, la reperfusion prime sur tout le reste. L'angioplastie primaire est le traitement de référence ; la fibrinolyse garde sa place quand le délai d'accès à la salle de coronarographie dépasse deux heures. Le traitement antithrombotique s'associe selon la stratégie retenue et se décide avec le cardiologue, pas contre lui.

Devant un syndrome coronarien sans sus-décalage, le délai de coronarographie se module sur le risque, évalué par un score et par la cinétique de troponine. Une douleur qui persiste malgré le traitement fait basculer vers une stratégie urgente.

Devant une embolie pulmonaire, la stratification du risque commande : anticoagulation seule dans les formes sans retentissement, prise en charge en soins intensifs et discussion d'une reperfusion dans les formes graves.

Après la phase aiguë vient ce qu'on oublie le plus : la prévention secondaire, la réadaptation, l'observance, et l'annonce des modifications de vie. Un patient reperfusé qui ne prend pas son traitement à six mois a perdu le bénéfice qu'on lui a fait gagner en quatre-vingt-dix minutes.

Le geste rattaché à cette situation par le référentiel est l'enregistrement d'un électrocardiogramme de repos, y compris dans sa version à 18 dérivations. Il paraît simple et il est mal fait plus souvent qu'on ne le croit.

Préparer avant de poser. Expliquer au patient ce qu'on va faire, qu'il ne sentira rien, et qu'il devra rester immobile et respirer normalement : un tracé parasité par des tremblements se réenregistre, et le temps perdu est du temps de reperfusion.

Placer les électrodes précisément. Les quatre périphériques aux membres, en respectant la latéralité, une inversion droite-gauche produisant un tracé qui simule une anomalie. Les six précordiales à leurs repères anatomiques : V1 et V2 aux quatrièmes espaces intercostaux de part et d'autre du sternum, V4 au cinquième espace sur la ligne médioclaviculaire, V3 entre V2 et V4, V5 et V6 sur le même plan horizontal que V4.

Ajouter les dérivations droites V3R et V4R devant toute atteinte inférieure, et les dérivations postérieures V7 à V9 devant un sous-décalage antérieur avec grandes ondes R. Ce sont ces six électrodes supplémentaires qui font le tracé 18 dérivations.

Vérifier enfin la qualité avant de retirer : calibration, vitesse de déroulement, absence de parasites, identification du patient et heure d'enregistrement portées sur le tracé.

La douleur thoracique est la situation où la transmission a la valeur la plus mesurable : elle se compte en minutes de reperfusion.

Structurer l'appel toujours de la même façon. Qui est le patient, son âge, son terrain. Ce qui amène, avec l'heure de début de la douleur, qui est la donnée que le cardiologue attend en premier. Ce qui a été fait et ce que cela montre, en donnant le tracé et la troponine. Ce que l'on craint. Ce que l'on demande, formulé explicitement.

Donner l'heure de début plutôt que la durée. « Douleur depuis une heure » oblige l'interlocuteur à calculer et introduit une erreur ; une heure de début se reporte telle quelle dans le dossier.

Anticiper les questions qui viendront : allergies, traitements anticoagulants ou antiagrégants en cours, fonction rénale, antécédent de saignement. Les avoir prêtes évite un second appel.

Coordonner ensuite avec l'équipe soignante : ce qui a été administré et à quelle heure, ce qui reste à surveiller, ce qui doit faire rappeler. Écrire dans le dossier ce qui a été convenu, avec l'heure et le nom de l'interlocuteur, parce qu'une prise en charge qui traverse trois équipes en deux heures ne survit pas à l'oral.