Dyspnée

Avant de mesurer une dyspnée installée, vérifiez qu'elle n'a pas basculé vers l'urgence. Les signes qui font changer de cadre se cherchent à chaque consultation, et leur présence fait sortir de la démarche programmée. La conduite de la détresse respiratoire aiguë relève alors de la situation 160.

Certains tableaux graves se révèlent par une dyspnée qui s'aggrave : une embolie pulmonaire, une décompensation cardiaque, un épanchement abondant. Ce qui compte est donc la pente de l'aggravation, et pas seulement la date de début : l'entretien la fera préciser.

Une anémie profonde d'installation lente appartient aussi à ces tableaux : elle donne une dyspnée avant que la pâleur ne soit perçue par l'entourage. La numération, qui la démasque, est l'un des 4 examens de première intention.

Le geste qui protège au cabinet est de mesurer la saturation, au repos puis après un effort simple. Une désaturation à l'effort chez quelqu'un qui paraît aller bien assis change l'orientation et le délai. La saturation se mesure donc avant de conclure qu'une dyspnée n'est pas urgente.

La bascule se dit à la personne, avec des mots qu'elle retiendra, pour qu'elle puisse la reconnaître elle-même. Les signes qui font consulter sans attendre se donnent aussi par écrit.

Une dyspnée installée se range dans 4 familles : le cœur, le poumon, le transport de l'oxygène, et le reste. La cause se classe dans une famille avant d'être nommée.

Le cœur : insuffisance cardiaque, valvulopathie, trouble du rythme, péricardite. L'orthopnée, les réveils nocturnes, les œdèmes, la prise de poids et les antécédents vasculaires orientent, et les peptides natriurétiques tranchent souvent. Le poumon : bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme, maladie interstitielle, épanchement, hypertension pulmonaire. Le tabac, les expositions et la toux orientent, et les épreuves fonctionnelles respiratoires confirment.

Le transport de l'oxygène tient surtout dans l'anémie, et plus rarement dans une intoxication au monoxyde de carbone ou une hémoglobinopathie. Une numération suffit à écarter la première, et son type oriente la suite.

Le reste est la famille qu'on retient trop vite : déconditionnement, obésité, cause neuromusculaire, acidose métabolique, dysthyroïdie, cause anxieuse. La cause anxieuse est un diagnostic d'élimination, et non une explication de première intention, même lorsque le contexte y invite.

Trouver une cause ne dispense pas d'en chercher une seconde. Plusieurs causes coexistent souvent chez la même personne, et la question devient alors pourquoi la gêne s'est aggravée maintenant. Une personne âgée peut avoir à la fois une bronchopneumopathie, une insuffisance cardiaque débutante et une anémie modérée : traiter une seule de ces 3 choses ne change presque rien.

Une dyspnée se quantifie avant d'être expliquée, et c'est la partie de l'entretien qui se fait le plus mal. Ce que la personne ne fait plus mesure mieux la gêne que ce qu'elle dit ressentir : quelqu'un qui a cessé de monter à l'étage ne se dit pas essoufflé.

L'effort se nomme, il ne se qualifie pas. Monter un étage, marcher à plat, s'habiller, parler : la gêne se rapporte à un effort précis, et non à un adjectif. Faites préciser aussi le temps qu'il faut pour que la gêne passe.

L'intensité se gradue par le niveau d'effort qui la déclenche, sur une échelle allant de 0, gêne au seul effort intense, à 4, gêne au moindre geste ou au repos. Cette échelle sert ensuite au suivi, avec le périmètre de marche et le poids.

Dater le début ne suffit pas, il faut suivre la pente. Demandez depuis quand la gêne existe, et surtout depuis quand elle s'est accentuée : une dyspnée qui s'installe en semaines n'a pas les mêmes causes qu'une dyspnée qui s'installe en années.

Ce qui gêne le plus la personne au quotidien se demande aussi : « Qu'est-ce qui vous embête le plus dans votre vie de tous les jours ? ». La réponse se reprend ensuite, et complète la mesure de l'effort par ce que la personne place en premier.

Ce qui oriente vers le cœur se demande en chiffres et en faits. Une orthopnée chiffrée en nombre d'oreillers, un réveil nocturne avec besoin de s'asseoir, des œdèmes déclives et une prise de poids rapide orientent vers une insuffisance cardiaque. Demandez aussi ce qui réveille la personne la nuit, les palpitations, un gonflement des jambes le soir et la variation récente du poids, qui se comparera à une valeur antérieure du dossier.

Ce qui oriente vers le poumon tient dans la toux, l'expectoration et les sifflements, avec les expositions professionnelles et les antécédents respiratoires. Le tabac se chiffre en durée et en quantité, en paquets-années, parce que c'est cette quantité, et non la seule notion de tabac, qui pèse dans le risque de bronchopneumopathie chronique obstructive.

Ce qui oriente ailleurs se cherche aussi : la pâleur et les saignements pour l'anémie, la sédentarité pour le déconditionnement, les traitements en cours, dont les bêtabloquants. Les comprimés pris chaque matin se reprennent avec la personne.

Chez une femme réglée, des règles abondantes sont une cause fréquente de carence martiale. Elles se demandent quand une anémie microcytaire est découverte, avec leur ancienneté.

L'examen d'une dyspnée installée commence par des mesures, avant l'auscultation : fréquence respiratoire, saturation au repos puis après un effort simple, fréquence cardiaque, pression artérielle, poids et sa variation, indice de masse corporelle. Le poids se compare à une valeur antérieure du dossier, car une prise de poids rapide chez une personne essoufflée oriente vers une rétention hydrosodée.

Chercher le cœur : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, œdèmes déclives prenant le godet, souffle, galop, crépitants des bases, hépatomégalie. La turgescence jugulaire, le reflux hépato-jugulaire, les œdèmes prenant le godet et le galop sont les signes qui appuient une insuffisance cardiaque. Chercher le poumon : symétrie de l'ampliation, percussion, sibilants, crépitants et leur topographie, allongement du temps expiratoire, distension thoracique, hippocratisme digital.

Chercher ailleurs : pâleur conjonctivale, souffle systolique fonctionnel, goitre, signes de dysthyroïdie, force musculaire. Une pâleur conjonctivale et un souffle systolique fonctionnel accompagnent une anémie profonde, et se cherchent chez toute personne essoufflée sans cause évidente.

Regarder la personne marcher remplace bien des examens : combien de mètres, à quelle vitesse, avec quelle récupération. La distance se note, et elle servira de repère au suivi.

Les 2 gestes qui rapportent le plus sont ceux qui se font le moins : mesurer la saturation après un effort, et peser en comparant à une valeur antérieure. Une saturation normale au repos qui chute après quelques pas révèle une atteinte que l'examen assis ne montre pas, et un poids relevé sans comparaison ne dit rien de sa variation.

4 examens de première intention orientent presque toutes les dyspnées installées : l'électrocardiogramme, la radiographie de thorax, la numération et le dosage des peptides natriurétiques. Un examen normal se rapporte à ce qu'il écarte, et cela se dit avant toute conclusion.

L'électrocardiogramme cherche un trouble du rythme, une séquelle d'infarctus, une hypertrophie, des signes droits. La radiographie de thorax montre une cardiomégalie, un épanchement, une distension, une anomalie parenchymateuse. Ses limites se connaissent : elle peut être normale devant une embolie pulmonaire, un asthme ou une anémie, ce qui interdit d'en tirer une conclusion rassurante isolée.

La numération est celle qu'on oublie. L'anémie est une cause de dyspnée fréquente, facile à écarter et facile à corriger, et l'hémoglobine se regarde avant de conclure qu'un bilan est normal. Une numération écarte cette cause en une ligne.

Les peptides natriurétiques valent surtout par leur valeur négative. Un taux bas rend une insuffisance cardiaque très improbable, et réoriente la démarche vers le poumon ou vers le transport de l'oxygène. En seconde intention viennent l'échographie cardiaque, les épreuves fonctionnelles respiratoires avec test de réversibilité, les gaz du sang et l'imagerie en coupes.

Une anémie se définit par une hémoglobine inférieure à 12 g/dL chez la femme et à 13 g/dL chez l'homme. Profonde et d'installation lente, elle se révèle souvent par une dyspnée d'effort. Lisez l'hémoglobine d'abord, puis le volume globulaire moyen et la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, qui donnent le type de l'anémie.

Un volume globulaire moyen abaissé avec une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine abaissée définit une anémie microcytaire hypochrome, dont la première cause est la carence en fer. Le type s'énonce, et non seulement l'existence de l'anémie, parce que c'est lui qui oriente la suite. Devant une anémie microcytaire et hypochrome, un bilan martial se demande, et une ferritine basse confirme la carence.

La conclusion relie le résultat à la plainte de départ. La dyspnée se rapporte à l'anémie quand celle-ci est profonde et d'installation lente, et c'est ce lien qui se dit à la personne pour lui expliquer son essoufflement.

L'origine d'une carence martiale se cherche même lorsqu'une cause apparente de saignement existe. Chez une femme réglée, une anémie microcytaire et hypochrome fait chercher une carence en fer et son origine, par l'appareil génital et par le tube digestif. Une exploration gynécologique reste nécessaire malgré une cause apparente, et une exploration digestive se discute selon l'âge et le terrain. La proposition se formule ainsi : « Je demande un bilan martial, et je vous adresse en gynécologie malgré ces règles abondantes qui expliquent déjà beaucoup. »

Le délai dans lequel la personne doit être revue se fixe, s'annonce et se justifie. Quand la cause trouvée n'explique pas toute la gêne, une seconde cause se cherche, et la persistance d'une gêne inexpliquée se dit.

3 décisions se prennent une fois la cause identifiée, et la troisième est celle qu'on omet. Traiter la cause suppose de l'avoir nommée : une dyspnée traitée sans diagnostic revient, et la personne aura appris entre-temps que consulter ne sert à rien.

Traiter la dyspnée elle-même est une décision distincte. La sensation d'essoufflement se prend en charge pour elle-même, par la position, un flux d'air frais sur le visage, le contrôle du rythme respiratoire et le traitement de l'anxiété qu'elle engendre. Une personne essoufflée depuis des mois a peur de l'être, et cette peur aggrave l'essoufflement.

Reconditionner est ce qu'on omet. La spirale est la même : on s'essouffle, on bouge moins, on se déconditionne, on s'essouffle davantage. La réhabilitation respiratoire et l'activité physique adaptée cassent cette spirale, et elles se prescrivent avec une modalité et une adresse plutôt que comme un conseil.

Ce qui aggrave se traite aussi : sevrage tabagique, correction d'une anémie, équilibre d'une thyroïde, révision d'une ordonnance. Une carence martiale se corrige par une supplémentation en fer et par le traitement de sa cause, et l'efficacité se contrôle sur la numération et sur la ferritine.

Le suivi repose sur des mesures comparables d'une consultation à l'autre : l'échelle de dyspnée, le périmètre de marche et le poids. Ces mesures se nomment et se datent au moment où elles sont prescrites.