Dyspnée

Une dyspnée se quantifie avant d'être expliquée, et c'est la partie de l'entretien qui se fait le plus mal.

La mesurer par ce qui a changé dans la vie. Est-elle apparue à l'effort, et à quel effort précisément : monter un étage, marcher à plat, s'habiller, parler. Une échelle simple, de zéro à quatre, gradue de l'essoufflement au seul effort intense jusqu'à l'essoufflement au moindre geste. Ce que la personne ne fait plus vaut mieux que ce qu'elle ressent : quelqu'un qui a cessé de monter à l'étage ne se dit pas essoufflé.

Dater et suivre la pente. Depuis quand, et surtout depuis quand cela s'est-il aggravé. Une dyspnée qui s'installe en semaines n'a pas les mêmes causes qu'une dyspnée qui s'installe en mois.

Chercher les signes qui orientent vers le cœur : orthopnée chiffrée en nombre d'oreillers, réveil nocturne avec besoin de s'asseoir ou d'ouvrir la fenêtre, œdèmes, prise de poids rapide, palpitations, douleur thoracique.

Vers le poumon : toux, expectoration et son aspect, sifflements, épisodes saisonniers, tabac quantifié, expositions professionnelles, animaux, antécédent respiratoire.

Vers ailleurs : pâleur et saignements pour l'anémie, prise de poids et sédentarité pour le déconditionnement, contexte anxieux, traitements dont les bêtabloquants et les traitements de la thyroïde.

Retenir la faute la plus fréquente : attribuer une dyspnée à l'âge, au poids ou à l'anxiété avant d'avoir cherché autre chose. Ces trois explications sont souvent vraies, et elles ne se retiennent qu'en dernier. Elles ont en commun d'être vraisemblables, de ne demander aucun examen, et de clore la consultation : ce sont exactement les caractéristiques d'une conclusion qu'il faut se méfier d'atteindre trop vite.

Chercher enfin ce qui existe déjà : un électrocardiogramme ancien, une radiographie, des épreuves fonctionnelles, un compte rendu de cardiologie. Comparer vaut mieux que recommencer, et une exploration de l'année précédente répond parfois à la question du jour.

L'examen d'une dyspnée installée cherche des arguments dans trois territoires, et il commence par des chiffres.

Mesurer : fréquence respiratoire, saturation au repos et après un effort simple, fréquence cardiaque, pression artérielle, poids et sa variation, indice de masse corporelle. Une saturation normale au repos qui chute après quelques pas dit ce qu'un examen assis ne dit pas.

Chercher le cœur : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, œdèmes déclives prenant le godet, souffle, galop, crépitants des bases, hépatomégalie.

Chercher le poumon : symétrie de l'ampliation, percussion, sibilants, crépitants et leur topographie, allongement du temps expiratoire, distension thoracique, hippocratisme digital.

Chercher ailleurs : pâleur conjonctivale, souffle systolique fonctionnel de l'anémie, goitre, signes de dysthyroïdie, force musculaire.

Regarder la personne marcher, ce qui remplace bien des examens : combien de mètres, à quelle vitesse, avec quelle récupération.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : mesurer la saturation après un effort, et peser en comparant à une valeur antérieure. Le premier prend deux minutes et démasque ce qu'un examen assis ne voit pas ; le second ne prend que le temps d'ouvrir le dossier, et une prise de trois kilos en quinze jours chez quelqu'un d'essoufflé oriente presque à elle seule.

Quatre examens de première intention suffisent à orienter presque toutes les dyspnées installées.

L'électrocardiogramme, systématique, qui cherche un trouble du rythme, une séquelle d'infarctus, une hypertrophie, des signes droits.

La radiographie de thorax, qui montre une cardiomégalie, un épanchement, une distension, une anomalie parenchymateuse. Ses limites se connaissent : elle peut être normale devant une embolie pulmonaire, un asthme ou une anémie.

La numération, qui cherche l'anémie, cause de dyspnée souvent oubliée et facile à corriger.

Les peptides natriurétiques, dont la valeur principale est négative : un taux bas rend une insuffisance cardiaque très improbable et réoriente la démarche.

En seconde intention, selon l'orientation : échographie cardiaque, épreuves fonctionnelles respiratoires avec test de réversibilité, gaz du sang, imagerie thoracique en coupes, exploration d'effort quand rien n'est trouvé.

Ce qui ne se demande pas d'emblée : un scanner devant une dyspnée progressive sans point d'appel, un dosage de D-dimères chez quelqu'un dont la probabilité clinique d'embolie est faible et le tableau chronique.

Retenir la règle qui structure : quatre examens simples orientent, les explorations spécialisées confirment. Inverser cet ordre coûte du temps et des irradiations. Il coûte aussi autre chose, moins visible : un examen spécialisé demandé trop tôt revient souvent normal, et ce résultat normal installe l'idée qu'il n'y a rien, alors que la question n'avait simplement pas été posée au bon examen.

Une dyspnée installée se range dans quatre familles, et la quatrième est celle qu'on retient trop vite.

Le cœur. Insuffisance cardiaque, valvulopathie, trouble du rythme, péricardite. Orthopnée, réveils nocturnes, œdèmes, prise de poids et antécédents vasculaires orientent, et les peptides natriurétiques tranchent souvent.

Le poumon. Bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme, maladie interstitielle, épanchement, hypertension pulmonaire, obstruction des voies aériennes. Le tabac, les expositions et la toux orientent, les épreuves fonctionnelles confirment.

Le transport de l'oxygène. Anémie, et plus rarement intoxication au monoxyde de carbone ou hémoglobinopathie. Une numération suffit à écarter la première.

Le reste : déconditionnement, obésité, cause neuromusculaire, acidose métabolique, dysthyroïdie, et cause anxieuse. Cette dernière est un diagnostic d'élimination et non une explication de première intention, même quand le contexte y invite.

Ce qui fait sortir de la démarche programmée et bascule vers la situation de départ de la détresse respiratoire : une aggravation rapide, une dyspnée de repos, une désaturation, une douleur thoracique, un signe de gravité.

Retenir que plusieurs causes coexistent souvent chez la même personne, et que trouver la première ne dispense pas de chercher pourquoi elle s'est aggravée maintenant. Une personne âgée peut avoir à la fois une bronchopneumopathie, une insuffisance cardiaque débutante, une anémie modérée et vingt kilos de trop : traiter une seule de ces quatre choses ne change presque rien, les traiter toutes change beaucoup, et l'ordre dans lequel on s'y prend décide de ce qu'elle acceptera.

Cette section ne traite que ce qui fait basculer une dyspnée installée vers une urgence, la conduite de la détresse respiratoire elle-même relevant de la situation de départ qui lui est consacrée.

Les signes qui font changer de cadre, et qui se cherchent à chaque consultation : dyspnée de repos ou d'un effort minime, désaturation, fréquence respiratoire élevée, signes de lutte, impossibilité de terminer une phrase, confusion ou somnolence, marbrures, pression artérielle basse.

Les tableaux qui se révèlent par une dyspnée qui s'aggrave : une embolie pulmonaire, dont la présentation peut être une dyspnée d'aggravation progressive sans douleur ; une décompensation cardiaque ; un épanchement abondant ; une anémie profonde d'installation lente, où la dyspnée précède la pâleur perçue.

Ce qui doit faire consulter sans attendre, à donner par écrit : une aggravation en quelques jours, un essoufflement au repos ou pour parler, un gonflement des jambes avec prise de poids rapide, une douleur thoracique, un malaise.

Le geste qui protège au cabinet : mesurer la saturation, au repos et après un effort simple. Une désaturation à l'effort chez quelqu'un qui paraît aller bien assis change l'orientation et le délai.

Retenir la règle de partage : dès qu'une dyspnée devient de repos ou désature, ce n'est plus cette démarche qui s'applique. Cette bascule se dit à la personne, avec les mots qui lui permettront de la reconnaître elle-même : si vous êtes essoufflé sans bouger, ou si vous ne pouvez plus finir une phrase, ce n'est plus le moment de prendre rendez-vous.

Trois décisions se prennent une fois la cause identifiée, et la troisième est celle qu'on omet.

Traiter la cause, ce qui va de soi et se décide avec le spécialiste concerné quand elle le demande. Encore faut-il l'avoir nommée : une dyspnée traitée sans diagnostic revient toujours, et la personne aura appris entre-temps que consulter ne sert à rien.

Traiter la dyspnée elle-même, ce qui est distinct : la sensation d'essoufflement se prend en charge pour elle-même, par la position, la ventilation d'air frais sur le visage, le rythme respiratoire, et le traitement de l'anxiété qu'elle engendre. Une personne essoufflée depuis des mois a peur de l'être, et cette peur aggrave l'essoufflement.

Reconditionner, et c'est ce qu'on omet. La spirale est toujours la même : on s'essouffle, on bouge moins, on se déconditionne, on s'essouffle davantage. La réhabilitation respiratoire et l'activité physique adaptée cassent cette spirale, et leur bénéfice est démontré dans la bronchopneumopathie chronique obstructive comme dans l'insuffisance cardiaque. Elles se prescrivent avec une modalité et une adresse, pas comme un conseil.

Traiter ce qui aggrave : sevrage tabagique, perte de poids si elle est indiquée, correction d'une anémie, équilibre d'une thyroïde, révision d'une ordonnance.

Organiser le suivi : réévaluation de l'échelle de dyspnée, du périmètre de marche et du poids, vaccinations, et signes qui doivent faire revenir avant. Ces trois mesures ont l'avantage d'être comparables d'une consultation à l'autre, ce qu'une impression ne sera jamais : elles disent si ce qui a été mis en place a servi.