Expectoration

La première chose à établir est de savoir de quoi on parle. Cracher, c'est ramener quelque chose des bronches, et beaucoup de personnes décrivent comme des crachats ce qui vient du nez ou de la gorge. Faire préciser d'où cela vient et à quel moment change souvent le diagnostic.

Ce qui se fait préciser ensuite : l'ancienneté, la quantité, le moment de la journée, l'aspect, l'odeur et la présence de sang. La quantité se rapporte en volume, et non en adjectif.

2 questions séparent l'aigu du chronique : est-ce nouveau, et, si ce n'est pas nouveau, est-ce que cela a changé. Chez quelqu'un qui crache depuis des années, la question utile porte sur la modification, pas sur le crachat.

Ce qui se cherche autour : la fièvre, l'essoufflement et son évolution, une douleur thoracique, un amaigrissement, des sueurs nocturnes, une fatigue. Ce qui se quantifie : le tabac en cumul, l'exposition professionnelle aux poussières, à l'amiante ou à la farine, et les traitements inhalés avec leur technique de prise.

Chez l'enfant, une toux grasse quotidienne depuis des semaines n'est pas banale. Une infection répétée dans le même territoire fait chercher un obstacle.

2 questions ordonnent le champ : depuis quand, et est-ce que cela a changé. Les réponses rangent la plainte dans l'une des situations qui suivent.

Aigu, chez quelqu'un sans maladie chronique, c'est une infection des bronches, le plus souvent virale, dont les crachats deviennent colorés au fil des jours sans que cela signifie une bactérie. Une pneumonie s'évoque devant une fièvre, une douleur, une accélération de la respiration, une anomalie localisée à l'auscultation.

Chronique et quotidien chez un fumeur, c'est une bronchite chronique, qui est un diagnostic de définition et d'élimination. Elle ne dispense pas de chercher autre chose : étiqueter bronchite chronique et s'arrêter là fait d'un diagnostic d'élimination une conclusion.

Chronique, abondant, quotidien, matinal, avec des infections répétées, c'est une dilatation des bronches. Cette maladie est sous-diagnostiquée, souvent étiquetée bronchite chronique pendant des années, et son traitement est différent.

Certains signes font chercher un cancer : une modification chez un fumeur, du sang, une infection qui traîne au même endroit, un amaigrissement, une voix modifiée. D'autres font chercher une tuberculose : une toux de plus de quelques semaines, des sueurs nocturnes, un amaigrissement, un contage, une précarité.

2 tableaux n'appartiennent pas à ce champ et s'y présentent. Un crachat rose et mousseux est un œdème du poumon, et un écoulement venu du nez peut être pris pour un crachat.

L'examen commence par ce que l'on voit avant d'ausculter : la fréquence respiratoire comptée sur une minute, le tirage, la position, la coloration, la capacité à finir une phrase. La fréquence respiratoire est la constante la plus prédictive, et la moins souvent mesurée.

L'auscultation compare les 2 champs, et cherche des crépitants, des sibilants, une diminution du murmure dans un territoire et un souffle. Une anomalie retrouvée à chaque fois au même endroit est une information forte. La percussion, qui cherche une matité localisée, est utile et négligée.

Les mains se regardent. Des ongles bombés et des doigts déformés signent une maladie chronique des bronches ou des poumons, et ils sont régulièrement présents sans que personne ne regarde les mains. Les ganglions, un amaigrissement, des œdèmes et l'état de la bouche et des dents se cherchent aussi.

Faire cracher devant soi, dans un récipient, vaut un examen. Voir le crachat vaut mieux que se le faire décrire, et l'aspect, la quantité et la présence de sang deviennent des données. Ce qui se note ensuite : la fréquence respiratoire, la saturation et le territoire des anomalies.

Ce champ est banal, et 4 situations en sortent. Devant tout tableau aigu, ce qui se fait d'abord est de compter la fréquence respiratoire, de mesurer la saturation, de prendre la température, et de regarder la personne parler.

Un crachat rose et mousseux, avec un essoufflement brutal et des crépitants aux 2 bases, est un œdème du poumon. La conduite est celle de l'insuffisance cardiaque aiguë, avec une position assise et une prise en charge immédiate.

Du sang dans les crachats se quantifie, parce que la quantité oriente. Même une petite quantité chez un fumeur impose une exploration, et une quantité importante est une urgence en soi : le risque est l'obstruction des voies aériennes plutôt que la perte de sang.

Les signes de détresse respiratoire se cherchent : une fréquence respiratoire élevée, un tirage, une impossibilité de finir une phrase, une somnolence, une saturation basse, des marbrures. La somnolence chez quelqu'un qui lutte pour respirer est un signe d'épuisement, et non d'amélioration.

Une suspicion de tuberculose est une urgence de santé publique, et non de réanimation. Les mesures de protection se prennent avant la confirmation, et l'entourage se recense.

L'analyse bactériologique des crachats est un examen difficile, souvent inutile et régulièrement mal interprété. Un crachat traverse la bouche et ramène ce qui s'y trouve, et un résultat positif ne prouve pas que ce germe est responsable. Traiter un antibiogramme et non un patient est le piège : un germe trouvé dans un crachat n'est pas forcément le coupable.

Ce qui rend l'examen exploitable : un prélèvement de qualité, obtenu après rinçage de la bouche et effort de toux, acheminé rapidement, et fait avant tout traitement. Un examen dont la qualité n'est pas vérifiée par le laboratoire ne s'interprète pas.

Une recherche de tuberculose se demande sans hésiter dans un contexte évocateur, sur plusieurs prélèvements : une toux et des crachats depuis plus de quelques semaines, avec un amaigrissement, des sueurs nocturnes ou un contage. Elle se fait avant tout traitement, et elle est souvent tardive.

D'autres examens se demandent selon le contexte : une numération et des marqueurs de l'inflammation, une exploration du souffle chez un chronique, et une recherche de cause chez un adulte jeune qui a des crachats abondants et quotidiens. Ce qui ne se demande pas : une analyse des crachats devant une bronchite aiguë chez un adulte sans maladie chronique, et un antibiogramme dont on suivra le résultat sans regarder le patient.

Une mesure qui n'est pas un examen vaut mieux que plusieurs. C'est le volume quotidien des crachats, noté par le patient pendant quelques jours.

Aucune imagerie ne se demande devant une bronchite aiguë de l'adulte sans maladie chronique, et une imagerie est indispensable dans 4 situations. Ne se demandent pas non plus une radiographie de contrôle faite par principe à l'issue de toute bronchite, et une imagerie qui remplace une exploration du souffle chez un chronique.

La première est une modification durable chez un fumeur. Un crachat qui change d'aspect, une toux qui change de caractère ou une infection qui traîne au même endroit imposent une radiographie. Une image normale n'écarte pas une lésion des bronches, ce qui impose de poursuivre si le doute persiste.

La deuxième est une infection qui ne guérit pas malgré un traitement bien conduit, ou qui récidive dans le même territoire. La répétition au même endroit est le signe le plus utile du champ, et elle fait chercher un obstacle ou des bronches abîmées. Une infection qui revient au même endroit se rediscute depuis le début, pas depuis le dernier épisode.

La troisième est faite de crachats abondants et quotidiens depuis des années. Une imagerie en coupes explore alors les bronches, et elle fait le diagnostic d'une dilatation des bronches qu'une radiographie simple ne montre pas de façon sûre. La quatrième est une suspicion de tuberculose, où la radiographie oriente et ne conclut pas.

Les images antérieures valent comme document de suivi. Une comparaison tranche là où une description hésite.

La décision la plus fréquente de ce champ est une abstention, et elle demande d'être expliquée. Une bronchite aiguë de l'adulte sans maladie chronique ne relève pas d'un antibiotique, quelle que soit la couleur des crachats. Expliquer prend plus de temps que prescrire, et c'est le temps le mieux employé de la consultation.

Une phrase est à démonter, et elle est répétée dans les 2 sens : « c'est vert, donc il faut un antibiotique ». La couleur vient des cellules de l'inflammation et non d'une bactérie, et l'expliquer une fois évite plusieurs consultations.

Ce qui se prescrit alors : rien contre l'infection, un traitement du confort, et une date de réévaluation, qui est ce qui rend l'abstention acceptable pour le patient. L'évolution normale se dit à l'avance : une bronchite fait tousser 2 à 3 semaines, et la toux qui persiste après la fièvre n'est pas un échec du traitement. Le dire évite la deuxième consultation, et la prescription qui va avec.

Un traitement qui bloque la toux ne se prescrit pas chez quelqu'un qui crache, la toux étant ce qui évacue. L'association d'un traitement qui fluidifie et d'un traitement qui bloque la toux n'a pas de sens, et c'est ce qui se dit sur les sirops.

Devant une maladie chronique des bronches, l'arrêt du tabac est le seul traitement qui change l'évolution. S'y ajoutent la vaccination, le drainage des bronches et la kinésithérapie respiratoire, qui sont sous-prescrits, l'activité physique, et le traitement inhalé avec vérification de la technique. Le drainage s'apprend avec un kinésithérapeute ; l'hydratation et l'activité physique se conseillent à qui crache tous les jours, l'activité physique améliorant le drainage mieux qu'un médicament. Devant des crachats abondants et quotidiens, un avis spécialisé se demande, le traitement d'une dilatation des bronches étant différent de celui d'une bronchite chronique.

Le tabac se discute au moment où la personne crache : c'est le seul moment où cette information est reliée à une expérience concrète, et l'arrêt améliore les crachats en quelques semaines, argument plus efficace que le risque à long terme. Ce qui se programme est une date, et un critère écrit qui doit faire revenir plus tôt : l'abstention se supporte quand elle est bornée.

Une transmission utile porte 3 données que personne n'écrit : depuis quand, combien par jour, et ce qui a changé. La couleur, qui est ce qu'on écrit d'habitude, est la moins informative des 3.

Ce qui se transmet ensuite : le territoire des anomalies à l'auscultation, le territoire des infections antérieures, le tabac cumulé, les expositions professionnelles, les traitements reçus avec leurs durées, et la fréquence respiratoire. Ce qui manque le plus souvent, et qui vaut une exploration, est le fait que les infections reviennent au même endroit. Cette information n'existe que si quelqu'un a comparé les épisodes, elle change la démarche entière, et c'est le territoire des épisodes antérieurs, écrit, qui déclenche l'exploration.

Chaque destinataire a sa donnée. Au laboratoire, les conditions de recueil et l'existence d'un traitement en cours, sans lesquelles le résultat ne s'interprète pas. Au kinésithérapeute, l'objectif et la technique attendue, et non une simple demande de séances ; au médecin du travail, l'exposition, avec l'accord de la personne.

Une ligne protège : chez un fumeur dont les crachats ont changé, la date avant laquelle l'imagerie doit avoir été faite s'écrit, avec le nom de qui le vérifie. Une date d'imagerie sans responsable nommé n'est pas tenue.