Expectoration

⚠️ La première chose à établir est de savoir de quoi on parle : cracher, c'est ramener quelque chose des bronches, ⚠️ et beaucoup de personnes décrivent comme des crachats ce qui vient du nez ou de la gorge. Faire préciser d'où cela vient et à quel moment change souvent le diagnostic.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ l'ancienneté, la quantité rapportée en volume et non en adjectif, ⚠️ le moment de la journée, l'aspect, l'odeur, et la présence de sang.

⚠️ Deux questions séparent l'aigu du chronique, et la seconde n'est presque jamais posée : est-ce nouveau, et si ce n'est pas nouveau, est-ce que cela a changé. ⚠️ Chez quelqu'un qui crache depuis dix ans, la question utile porte sur la modification, pas sur le crachat.

Ce qui se cherche autour : ⚠️ la fièvre, l'essoufflement et son évolution, une douleur thoracique, un amaigrissement, des sueurs nocturnes, une fatigue.

Ce qui se quantifie : ⚠️ le tabac en cumul, ⚠️ l'exposition professionnelle, poussières, amiante, farine, ⚠️ et les traitements inhalés avec leur technique de prise.

⚠️ Chez l'enfant : une toux grasse quotidienne depuis des semaines n'est pas banale, ⚠️ et une infection répétée dans le même territoire fait chercher un obstacle.

⚠️ L'examen commence par ce que l'on voit avant d'ausculter : la fréquence respiratoire comptée sur une minute, le tirage, la position, la coloration, la capacité à finir une phrase. ⚠️ La fréquence respiratoire est la constante la plus prédictive et la moins souvent mesurée.

Ce qui s'ausculte : ⚠️ la comparaison des deux champs, des crépitants, des sibilants, ⚠️ une diminution du murmure dans un territoire, et un souffle. ⚠️ Une anomalie toujours au même endroit est une information forte.

Ce qui se percute : ⚠️ une matité localisée, utile et négligée.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ des ongles bombés et des doigts déformés, ⚠️ signe d'une maladie chronique des bronches ou des poumons, et régulièrement présent sans que personne ne regarde les mains ; des ganglions ; un amaigrissement ; des œdèmes ; et l'état de la bouche et des dents.

⚠️ Ce qui se fait et qui vaut un examen : faire cracher devant soi, dans un récipient. ⚠️ Voir le crachat vaut mieux que se le faire décrire, et l'aspect, la quantité et la présence de sang deviennent des données.

⚠️ Ce qui se note : la fréquence respiratoire, la saturation, et le territoire des anomalies.

⚠️ L'analyse bactériologique des crachats est un examen difficile, souvent inutile et régulièrement mal interprété. ⚠️ Un crachat traverse la bouche, il ramène ce qui s'y trouve, et un résultat positif ne prouve pas que ce germe est responsable.

Ce qui rend l'examen exploitable : ⚠️ un prélèvement de qualité, obtenu après rinçage de la bouche et effort de toux, ⚠️ acheminé rapidement, ⚠️ et fait avant tout traitement. Un examen dont la qualité n'est pas vérifiée par le laboratoire ne s'interprète pas.

⚠️ Ce qui se demande sans hésiter dans un contexte évocateur : une recherche de tuberculose sur plusieurs prélèvements, ⚠️ devant une toux et des crachats depuis plus de quelques semaines, avec amaigrissement, sueurs nocturnes ou contage. Cette recherche se fait avant tout traitement et elle est souvent tardive.

Ce qui se demande selon le contexte : ⚠️ une numération et des marqueurs de l'inflammation, une exploration du souffle chez un chronique, ⚠️ et une recherche de cause chez un adulte jeune avec des crachats abondants et quotidiens.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une analyse des crachats devant une bronchite aiguë chez un adulte sans maladie chronique, ⚠️ et un antibiogramme dont on suivra le résultat sans regarder le patient.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et vaut mieux que plusieurs : une mesure du volume quotidien, notée par le patient pendant quelques jours.

⚠️ Aucune imagerie devant une bronchite aiguë de l'adulte sans maladie chronique, et une imagerie indispensable dans quatre situations.

⚠️ La première : une modification durable chez un fumeur. ⚠️ Un crachat qui change d'aspect, une toux qui change de caractère, une infection qui traîne au même endroit, imposent une radiographie, ⚠️ et une image normale n'écarte pas une lésion des bronches, ce qui impose de poursuivre si le doute persiste.

La deuxième : ⚠️ une infection qui ne guérit pas malgré un traitement bien conduit, ou qui récidive dans le même territoire. ⚠️ La répétition au même endroit est le signe le plus utile du champ, et elle fait chercher un obstacle ou des bronches abîmées.

La troisième : ⚠️ des crachats abondants et quotidiens depuis des années. Une imagerie en coupes explore les bronches, ⚠️ et elle fait le diagnostic d'une dilatation des bronches qu'aucune radiographie simple ne montre de façon fiable.

La quatrième : ⚠️ une suspicion de tuberculose, où la radiographie oriente et ne conclut pas.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une radiographie de contrôle systématique à l'issue de toute bronchite, ⚠️ et une imagerie qui remplace une exploration du souffle chez un chronique.

Ce qui vaut comme document de suivi : ⚠️ les images antérieures. Une comparaison tranche là où une description hésite.

⚠️ Deux questions ordonnent le champ : depuis quand, et est-ce que cela a changé.

Aigu, chez quelqu'un sans maladie chronique : ⚠️ une infection des bronches, le plus souvent virale, dont les crachats deviennent colorés au fil des jours sans que cela signifie une bactérie ; une pneumonie, à évoquer devant une fièvre, une douleur, une accélération de la respiration, une anomalie localisée à l'auscultation.

Chronique, quotidien, chez un fumeur : ⚠️ une bronchite chronique, ⚠️ qui est un diagnostic de définition et d'élimination, et qui ne dispense pas de chercher autre chose.

⚠️ Chronique, abondant, quotidien, matinal, avec des infections répétées : une dilatation des bronches, ⚠️ maladie sous-diagnostiquée, souvent étiquetée bronchite chronique pendant des années, et dont le traitement est différent.

Ce qui doit faire chercher un cancer : ⚠️ une modification chez un fumeur, du sang, une infection qui traîne au même endroit, un amaigrissement, une voix modifiée.

Ce qui doit faire chercher une tuberculose : ⚠️ une toux de plus de quelques semaines, des sueurs nocturnes, un amaigrissement, un contage, une précarité.

⚠️ Ce qui n'appartient pas à ce champ et s'y présente : un crachat rose et mousseux, ⚠️ qui est un œdème du poumon, et un écoulement venu du nez pris pour un crachat.

Ce champ est banal, et quatre situations en sortent.

⚠️ Un crachat rose et mousseux, avec un essoufflement brutal et des crépitants aux deux bases : c'est un œdème du poumon, et la conduite est celle de l'insuffisance cardiaque aiguë, ⚠️ avec une position assise et une prise en charge immédiate.

⚠️ Du sang dans les crachats : la quantité oriente, ⚠️ mais même une petite quantité chez un fumeur impose une exploration, et une quantité importante est une urgence en soi, avec le risque d'obstruction des voies aériennes plutôt que de perte de sang.

⚠️ Des signes de détresse respiratoire : une fréquence respiratoire élevée, un tirage, une impossibilité de finir une phrase, une somnolence, une saturation basse, des marbrures. ⚠️ La somnolence chez quelqu'un qui lutte pour respirer est un signe d'épuisement et non d'amélioration.

⚠️ Une suspicion de tuberculose : elle est une urgence de santé publique et non de réanimation. ⚠️ Les mesures de protection se prennent avant la confirmation, et l'entourage se recense.

Ce qui se fait devant tout tableau aigu : ⚠️ compter la fréquence respiratoire, mesurer la saturation, prendre la température, et regarder la personne parler.

⚠️ La décision la plus fréquente de ce champ est une abstention, et elle demande d'être expliquée : une bronchite aiguë de l'adulte sans maladie chronique ne relève pas d'un antibiotique, ⚠️ quelle que soit la couleur des crachats. Expliquer prend plus de temps que prescrire, et c'est le temps le mieux employé de la consultation.

Ce qui se prescrit dans ce cas : ⚠️ rien contre l'infection, un traitement du confort, ⚠️ et une date de réévaluation, qui est ce qui rend l'abstention acceptable pour le patient.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas : un traitement qui bloque la toux chez quelqu'un qui crache, ⚠️ la toux étant ce qui évacue ; et l'association d'un traitement qui fluidifie et d'un traitement qui bloque la toux.

Devant une maladie chronique des bronches : ⚠️ l'arrêt du tabac, qui est le seul traitement qui change l'évolution ; la vaccination ; ⚠️ le drainage des bronches et la kinésithérapie respiratoire, qui sont sous-prescrits ; l'activité physique ; et le traitement inhalé avec vérification de la technique.

⚠️ Devant des crachats abondants et quotidiens : un avis spécialisé, le traitement d'une dilatation des bronches étant différent de celui d'une bronchite chronique.

Ce qui se programme : ⚠️ une date, et un critère écrit qui doit faire revenir plus tôt.

⚠️ Une phrase à démonter, et elle est répétée dans les deux sens : « c'est vert, donc il faut un antibiotique ». ⚠️ La couleur vient des cellules de l'inflammation et non d'une bactérie, et l'expliquer une fois évite plusieurs consultations.

⚠️ Ce qui s'explique sur l'évolution normale : une bronchite fait tousser deux à trois semaines, ⚠️ et la toux qui persiste après la fièvre n'est pas un échec du traitement. Le dire à l'avance évite la deuxième consultation et la prescription qui va avec.

⚠️ Ce qui se dit sur les sirops : un traitement qui bloque la toux chez quelqu'un qui crache empêche d'évacuer, ⚠️ et l'association avec un fluidifiant n'a pas de sens.

Ce qui se dit et se montre à qui crache tous les jours : ⚠️ le drainage des bronches, appris avec un kinésithérapeute, ⚠️ l'hydratation, et l'activité physique, qui améliore le drainage mieux qu'un médicament.

⚠️ Ce qui se dit sur le tabac au moment où quelqu'un crache : c'est le seul moment où cette information est reliée à une expérience concrète, ⚠️ et l'arrêt améliore les crachats en quelques semaines, ce qui est un argument plus efficace que le risque à vingt ans.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : du sang, un essoufflement nouveau, une fièvre qui dure, un amaigrissement, une modification des crachats chez un fumeur.

⚠️ Une transmission utile porte trois données que personne n'écrit : depuis quand, combien par jour, et ce qui a changé. La couleur, qui est ce qu'on écrit toujours, est la moins informative des trois.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ le territoire des anomalies à l'auscultation, ⚠️ le territoire des infections antérieures, le tabac cumulé, les expositions professionnelles, les traitements reçus avec leurs durées, et la fréquence respiratoire.

⚠️ Ce qui manque toujours et qui vaut une exploration : le fait que les infections reviennent au même endroit. ⚠️ Cette information n'existe que si quelqu'un a comparé les épisodes, et elle change la démarche entière.

Au laboratoire : ⚠️ les conditions de recueil et l'existence d'un traitement en cours, sans lesquelles le résultat ne s'interprète pas.

Au kinésithérapeute : ⚠️ l'objectif et la technique attendue, et non une simple demande de séances.

Au médecin du travail : l'exposition, avec l'accord de la personne.

⚠️ Et une ligne qui protège : chez un fumeur dont les crachats ont changé, écrire la date avant laquelle l'imagerie doit avoir été faite, avec le nom de qui le vérifie.