Anomalie de l'examen clinique mammaire

Ce que la personne a senti et depuis quand vaut autant que ce que le médecin sentira. Une anomalie perçue par la patiente elle-même est une donnée, même si l'examen ne la retrouve pas. Ce qui se fait préciser : la date et le mode de découverte, l'évolution depuis, le caractère douloureux ou non, et le lien avec le cycle chez une femme réglée.

Devant un écoulement, ses caractères se demandent un par un : d'un côté ou des 2, par un ou plusieurs orifices, spontané ou provoqué, sa couleur, et la présence de sang. Un écoulement d'un seul côté, par un seul orifice, spontané et sanglant, n'a pas la même valeur qu'un écoulement bilatéral et provoqué.

Les facteurs de risque se recueillent, et le principal est l'âge. Les antécédents familiaux se précisent avec l'âge de survenue et le côté de la famille ; s'y ajoutent un antécédent personnel de lésion du sein, une irradiation thoracique dans la jeunesse, une première grossesse tardive ou une absence de grossesse, et un traitement hormonal. La date et le résultat de la dernière imagerie se demandent à chaque fois, avec la participation au dépistage organisé.

Une question change la consultation : ce que la personne craint. Beaucoup viennent avec un diagnostic déjà fait dans leur tête, et la consultation se conduit autrement quand on le sait.

L'examen des seins est un geste technique, il s'apprend, et il se fait sur modèle de simulation dans le cadre de l'épreuve. Ce qui le précède : expliquer ce qu'on va faire et recueillir l'accord, préserver l'intimité, porte fermée et découverte limitée au temps nécessaire, et se réchauffer les mains.

L'inspection précède la palpation, et elle se fait dans 3 positions : assise bras le long du corps, puis bras levés, puis mains appuyées sur les hanches en contractant. Une rétraction invisible au repos apparaît dans l'une des 2 dernières, et elle ne se palpe pas.

Ce qui se cherche à l'inspection : une asymétrie récente, une rétraction de la peau ou du mamelon, un aspect de peau d'orange, une rougeur, une ulcération. Une lésion croûteuse du mamelon qui ne guérit pas se cherche aussi, et elle n'est pas un eczéma banal.

La palpation se fait patiente allongée, bras du côté examiné derrière la tête, à plat, avec la pulpe de plusieurs doigts, selon un trajet méthodique qui couvre tout le sein sans laisser de zone. Elle porte sur les 2 seins, en commençant par celui dont la patiente ne se plaint pas.

La zone qui s'oublie et qui compte est le prolongement de la glande qui monte vers l'aisselle. Une part notable des lésions y siège, et cette zone ne ressemble pas à un sein.

Les ganglions se palpent ensuite : l'aisselle avec le bras soutenu et relâché, puis au-dessus et au-dessous de la clavicule. Une aisselle ne se palpe pas sur un bras tendu. Le mamelon reçoit une pression douce, en notant l'orifice d'où vient un écoulement s'il existe.

Pendant l'examen, ce qu'on fait se dit au fur et à mesure, et ce qu'on trouve se dit sans commentaire ambigu. Un silence prolongé pendant un examen du sein est vécu comme un mauvais signe.

Après, ce qui se note est un schéma daté avec une mesure, et ce qui a été examiné et trouvé normal. C'est ce schéma qui permettra de comparer.

Un examen normal n'écarte rien. La décision d'explorer se prend sur l'âge, le motif et les facteurs de risque, et non sur ce qu'on a senti sous les doigts.

La démarche ne cherche pas à trancher cliniquement, elle cherche à ne rien laisser sans exploration. L'âge est le premier facteur de risque, et il pèse plus que l'aspect clinique dans la décision d'explorer.

Devant une masse, aucun caractère clinique ne permet d'affirmer la bénignité. Une masse ronde, mobile, élastique, chez une femme jeune, évoque une lésion bénigne ; une masse dure, irrégulière, fixée, avec une rétraction de la peau, évoque une lésion maligne. Les 2 se ressemblent souvent.

Devant un écoulement, ses caractères orientent. Bilatéral, provoqué, laiteux ou clair, il oriente vers une cause hormonale ou médicamenteuse ; unilatéral, par un seul orifice, spontané, sanglant ou clair, il impose une exploration.

Devant une douleur, son rythme et son siège orientent. Une douleur diffuse, bilatérale, rythmée par le cycle, est habituellement bénigne ; une douleur localisée, permanente, d'un seul côté, s'explore.

Devant un sein rouge, chaud et gonflé, on pense à une infection, surtout en période d'allaitement. Hors allaitement, ou en cas de résistance au traitement, il faut penser à une forme inflammatoire de cancer, qui se présente exactement ainsi et qui est agressive. Traiter un sein rouge par des antibiotiques hors allaitement est le piège, et une résistance au traitement impose de reconsidérer.

Une lésion croûteuse du mamelon qui ne guérit pas n'est pas un eczéma, et une biopsie s'impose. Elle se cherche à l'inspection, et elle fait partie des signes qui doivent faire consulter sans attendre.

Ce champ ne comporte aucune urgence vitale immédiate, et 3 situations où le délai fait tout. Une douleur diffuse et cyclique, elle, n'est pas une urgence, et elle inquiète beaucoup. Quelle que soit la situation, une date d'imagerie se fixe, avec le nom de qui vérifie qu'elle a été faite.

La première est une forme inflammatoire de cancer du sein : un sein rouge, chaud, gonflé, avec une peau d'orange, d'installation rapide, hors allaitement. Elle est prise pour une infection et reçoit un traitement antibiotique, et le délai perdu compte, cette forme étant d'évolution rapide. Un sein inflammatoire qui ne guérit pas en quelques jours de traitement bien conduit s'explore.

La deuxième est un abcès du sein pendant l'allaitement : douleur, fièvre, collection. Il relève d'un drainage et non d'un traitement seul, et l'allaitement se poursuit selon les recommandations en vigueur, contrairement à une idée répandue.

La troisième est une anomalie palpée chez une femme jeune : ce n'est pas une urgence, et c'est un piège, parce que la jeunesse fait retarder l'exploration. Un cancer du sein existe avant l'âge du dépistage, et le retard diagnostique y est plus fréquent qu'après. L'âge ne se retient donc pas comme un argument de réassurance.

La règle qui gouverne tout le champ : devant une anomalie clinique, l'imagerie se fait quel que soit l'examen, et un examen rassurant ne dispense de rien. Chez la femme jeune, l'exploration commence par une échographie ; au-delà, elle associe une mammographie et une échographie, selon les recommandations en vigueur.

Une demande d'imagerie sans localisation est une demande incomplète. Le siège exact, la taille mesurée, la date de découverte et les facteurs de risque y figurent ; sans eux, l'examen est fait sans savoir où regarder, et une anomalie palpée peut ne pas être ciblée. Au radiologue se disent aussi la question posée, et le fait qu'il s'agit d'une exploration diagnostique et non d'un dépistage.

Ce qui se transmet ensuite : les facteurs de risque, dont les antécédents familiaux avec l'âge de survenue, la date et le résultat de la dernière imagerie, et ce qui a été examiné et trouvé normal. Ce qui manque le plus souvent est la mention que l'anomalie a été perçue par la patiente elle-même : elle change la conduite quand l'imagerie est normale, et elle disparaît quand elle n'est pas écrite.

Le résultat est utilisable quand la conclusion est classée selon le système standardisé, qui traduit une probabilité et une conduite à tenir, et non une impression. Ce qui suit une image suspecte est un prélèvement guidé par l'imagerie, qui est le seul examen qui tranche.

Le point qui fait perdre des mois : une imagerie normale devant une anomalie clinique persistante n'arrête pas la démarche. Un prélèvement se discute alors. Ce qui n'a pas sa place : une imagerie de dépistage à la place d'une exploration diagnostique, et l'attente du prochain dépistage organisé devant une anomalie palpée.

La décision qui compte le jour de la consultation n'est pas un traitement, c'est un rendez-vous : quelle exploration, dans quel délai, et qui vérifie qu'elle a lieu. Devant une anomalie, une imagerie adaptée à l'âge se demande avec la localisation, et une date de retour se fixe à l'avance, indépendamment du résultat : elle protège de l'attente indéfinie.

Ce qui ne se fait pas : surveiller une masse sans l'explorer, prescrire un traitement d'épreuve, et attendre la prochaine campagne de dépistage. Devant une douleur cyclique isolée avec un examen et une imagerie normaux, la conduite est une explication, un soutien adapté et une réévaluation : le traitement est d'abord de nommer ce qui se passe.

Devant une infection pendant l'allaitement, la conduite associe un traitement adapté, la poursuite de l'allaitement selon les recommandations, le drainage du sein, et une réévaluation à quelques jours. Le contexte d'allaitement se précise donc avant toute prescription.

Quand une exploration est demandée, ce qui se passera selon les résultats se dit à l'avance. Une femme qui sait ce qui suivra attend mieux, et l'attente entre l'examen et le résultat est le moment le plus difficile du parcours. Ce qui se programme : la date, le résultat attendu, et le rendez-vous de restitution, qui ne se fait pas par téléphone quand le résultat est important.

Au médecin traitant se transmettent ce qui a été demandé, la date de retour fixée, et ce qui est prévu selon les résultats. Quand l'imagerie est normale et l'anomalie persistante, cela s'écrit en clair et la suite se fixe : une discordance non écrite se referme d'elle-même, et c'est la situation où le retard diagnostique est le plus fréquent.

La première information est une correction : la plupart des anomalies du sein ne sont pas des cancers. Cette phrase se dit d'emblée, parce que la personne pense au cancer depuis qu'elle a senti quelque chose, et qu'elle n'entendra rien d'autre tant qu'on ne l'a pas dite.

La deuxième est un cadre : explorer n'est pas s'inquiéter. Une exploration est ce qui permet de conclure, et la demander ne signifie pas qu'on soupçonne quelque chose de grave.

Le dépistage organisé s'adresse à des personnes sans symptôme, et il ne remplace pas l'exploration d'une anomalie. Une femme qui vient de faire son dépistage et qui sent une boule doit être explorée quand même : rassurer parce que le dernier dépistage était normal est le piège.

Connaître ses seins n'est pas un examen à faire selon un protocole, c'est connaître leur aspect habituel pour repérer un changement. Ce qui compte est le changement, pas la découverte d'une irrégularité qui existait déjà.

Les facteurs de risque se disent aussi : l'âge est le premier, et les antécédents familiaux se précisent. L'alcool, le surpoids après la ménopause et la sédentarité comptent, et ils sont modifiables.