Palpitations

Le diagnostic d'un trouble du rythme se pose sur le tracé de la crise. Un électrocardiogramme 12 dérivations enregistré pendant les palpitations en est la référence, et un trouble du rythme documenté pendant les symptômes apporte la preuve la plus forte du lien. Entre les crises, le tracé ne fait pas ce diagnostic : il cherche ce qui prédispose.

Sans tracé de crise, le raisonnement reste probabiliste. Une cardiopathie structurelle, une maladie électrique primitive, un électrocardiogramme anormal, un antécédent familial de mort subite, un âge avancé, des palpitations rapides ou mal tolérées orientent vers une origine arythmique. Ce sont les éléments qui font craindre un trouble du rythme quand personne ne l'a vu.

Une cause non arythmique, comme l'anxiété ou une attaque de panique, n'est alors que probable. Conclure à l'anxiété sur un bilan normal est l'erreur que ce raisonnement évite : tant que le rythme n'a pas été enregistré pendant les palpitations, la cause anxieuse se retient comme probable, pas comme établie.

Quand aucun tracé de crise n'existe, l'enregistrement se choisit sur la fréquence des accès, que l'entretien fait préciser. Chaque moyen a sa fenêtre : un Holter ne capterait pas des crises mensuelles, et l'enregistreur d'événements, déclenché par la personne, demande des accès assez longs pour être enregistrés.

Un enregistrement sans crise pendant sa durée n'écarte rien. Le compte rendu le dit, pour que personne ne le lise comme la preuve qu'aucun trouble du rythme n'existe.

Quand le tracé de la crise manque, l'interrogatoire le remplace en partie. Le premier temps porte sur le rythme perçu, rapide ou non, régulier ou non, que la personne peut montrer. Le faire mimer, à voix haute ou en tapant des doigts sur la table, dit s'il est rapide et régulier mieux qu'une description.

Le mode de début et de fin oriente. Des palpitations qui commencent et finissent progressivement évoquent une tachycardie sinusale, un début brutal une tachycardie organisée. Demander depuis quand elles durent complète ce premier temps.

La durée et la fréquence des accès décident de l'enregistrement qui aura une chance de les capter, et c'est l'entretien qui fournit cette donnée. Les facteurs déclenchants, café, alcool ou toxiques, se recueillent dans le même temps.

Les signes qui accompagnent les palpitations disent leur retentissement. Un essoufflement, une syncope, une lipothymie, un vertige, une fatigue ou une douleur thoracique pendant les palpitations traduisent un retentissement hémodynamique. La syncope se demande, comme l'antécédent familial de mort subite.

Le terrain oriente aussi vers une arythmie : une cardiopathie connue, un antécédent familial de mort subite. Ces éléments rejoignent ceux qui, sans tracé de crise, font craindre une origine arythmique.

Toute personne qui consulte pour des palpitations a un interrogatoire, un examen clinique et un électrocardiogramme 12 dérivations. L'examen juge d'abord la tolérance, puis cherche une cardiopathie : un souffle, des signes d'insuffisance cardiaque.

Le pouls se palpe à la recherche d'une irrégularité, devant des palpitations comme devant un essoufflement, une syncope, un vertige ou une gêne thoracique, et un pouls irrégulier fait enregistrer un électrocardiogramme 12 dérivations. Il se prend pendant que la personne raconte : les palpitations reviennent parfois pendant la consultation, et c'est alors l'occasion d'enregistrer le tracé de la crise, qui fait le diagnostic.

Un examen normal entre les crises ne dit rien du trouble qui a donné les palpitations. Il juge la tolérance et cherche une cardiopathie, et ne remplace pas le tracé de la crise.

La tolérance hémodynamique se juge avant toute discussion du diagnostic. Une instabilité fait traiter le rythme avant de l'avoir compris : une pression basse, une confusion, une douleur thoracique ou des signes d'insuffisance cardiaque aiguë font réduire le trouble par cardioversion électrique.

Quand l'instabilité menace, la cardioversion n'attend pas l'anticoagulation. Dans les recommandations britanniques, une instabilité hémodynamique menaçante due à une fibrillation atriale récente fait réaliser une cardioversion électrique en urgence, sans attendre l'anticoagulation. L'appel pour cette cardioversion fait partie de la prise en charge de l'urgence.

Des QRS larges font craindre une tachycardie ventriculaire. Une tachycardie dont les QRS dépassent 120 ms est une tachycardie ventriculaire par défaut, jusqu'à preuve du contraire, et elle se prend en charge comme telle tant que cette preuve n'est pas faite.

À l'inverse, une pression conservée, sans douleur thoracique ni signe d'insuffisance cardiaque, laisse le temps de décider. Ce temps ne dispense pas de décider : le diagnostic et ce qu'il change restent à établir, et c'est l'objet des chapitres qui suivent.

Un tracé se lit dans un ordre fixe, et l'ordre protège : la régularité des intervalles RR, la fréquence, la largeur des QRS, puis l'activité auriculaire et son rapport aux QRS. Ces constats s'énoncent avant toute conclusion, et ils empêchent de nommer le trouble sur la première impression.

La largeur des QRS a un seuil. Une tachycardie à QRS larges se définit par des QRS de plus de 120 ms, et ce constat change la conduite, comme le chapitre précédent le dit.

L'activité auriculaire se cherche là où elle se cache, dans le QRS et dans l'onde T, et non seulement devant le QRS. Une fois trouvée, elle se rapporte à la fréquence ventriculaire : c'est le rapport entre les 2 fréquences qui dit comment le trouble est conduit.

Le tracé antérieur se lit en quelques secondes, et il dit si le trouble est récent. Un rythme sinusal normal quelques mois plus tôt date l'apparition du trouble : la comparaison avec le tracé du jour fait partie de la lecture.

Une fréquence ventriculaire d'environ 150 par minute doit faire penser au flutter. Devant une tachycardie supraventriculaire à cette fréquence, un flutter à conduction 2:1 est à envisager : l'activité auriculaire bat habituellement de 250 à 330 par minute, et une onde sur 2 est conduite.

Le tracé ressemble alors à une tachycardie sinusale sans onde P visible. L'onde conduite précède le QRS, l'autre se cache dans le QRS ou déforme l'onde T. L'absence d'onde P sinusale identifiable est le constat qui doit faire chercher plus loin.

Les ondes de flutter se cherchent là où elles se voient. Dans le flutter typique, elles forment des ondes régulières en dents de scie, sans retour à la ligne isoélectrique, négatives dans les dérivations inférieures et positives en V1, autour de 300 par minute. Ce sont donc les dérivations inférieures et V1 qui se regardent.

Quand elles restent cachées, l'adénosine les démasque. Elle ralentit la conduction nodale et crée un bloc intermittent qui laisse voir l'activité auriculaire, ondes de flutter comprises. Elle se donne sous surveillance.

Nommer le trouble ne suffit pas. Un flutter fait courir le risque thromboembolique d'une fibrillation atriale, et son ancienneté conditionne la suite : le nommer sans dire ni l'un ni l'autre ne change rien pour la personne. Dire aussi ce qu'on ne cherche pas, une cause de tachycardie sinusale, montre que la lecture a été comprise.

Le risque thromboembolique s'évalue par un score, flutter compris. Le score CHA2DS2-VASc évalue le risque d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation atriale comme dans le flutter atrial. Une anticoagulation orale directe se propose à partir d'un score de 2, et se discute chez l'homme dont le score est de 1, en tenant compte du risque hémorragique.

L'ancienneté décide de ce qui peut être fait. Dans les recommandations britanniques, sans instabilité menaçante, une fibrillation atriale apparue depuis moins de 48 heures peut relever d'un contrôle du rythme ou de la fréquence. Au-delà de 48 heures, ou quand l'ancienneté est incertaine, le contrôle de la fréquence se propose d'abord.

Une cardioversion programmée se prépare. Pour une fibrillation atriale de plus de 48 heures, elle se fait après anticoagulation ou guidée par une échographie transœsophagienne, 2 stratégies jugées d'efficacité équivalente. L'ancienneté des palpitations se rapporte donc à la stratégie dès que le trouble est nommé.