Palpitations

Quand le tracé manque, l'interrogatoire est l'examen. Il porte sur cinq choses, et chacune oriente.

Le mode de début et de fin. Un début et une fin brusques, comme un interrupteur, évoquent un trouble du rythme organisé ; une montée et une descente progressives évoquent une tachycardie sinusale, donc une cause à chercher ailleurs.

La régularité, et le meilleur moyen de l'obtenir est de faire taper le rythme sur la table. Une main qui bat régulièrement et une main qui bat n'importe comment ne racontent pas la même chose, et cette manœuvre vaut mieux que toutes les descriptions.

La durée et la fréquence des accès, parce qu'elles décident du moyen d'enregistrement : quelques minutes plusieurs fois par semaine, un enregistrement de vingt-quatre heures suffit ; quelques secondes une fois par mois, il ne servira à rien.

Les signes qui accompagnent : douleur thoracique, malaise, perte de connaissance, essoufflement. Une syncope pendant des palpitations change la situation entière et impose une prise en charge sans délai.

Le terrain et ce qui déclenche : cardiopathie connue, antécédents familiaux de mort subite ou de maladie rythmique, thyroïde, anémie, fièvre, café, alcool, cannabis, cocaïne, automédication, sport, sevrage.

Demander ce que la personne craint. Beaucoup viennent avec la peur d'un arrêt cardiaque sans oser la nommer, et un entretien qui ne la recueille pas se termine sur une réassurance qui ne rassure personne.

Retenir que faire taper le rythme et demander comment cela commence valent, à eux deux, la moitié du diagnostic.

L'examen répond d'abord à une question de tolérance, et ensuite seulement cherche une cause.

Les signes de mauvaise tolérance se cherchent en premier : pression artérielle basse, marbrures, sueurs, confusion, douleur thoracique, signes d'insuffisance cardiaque. Leur présence transforme un symptôme en urgence et fait renoncer à toute exploration avant traitement.

Le pouls se prend longtemps, et il se compare à l'auscultation : un déficit entre les deux, plus de battements au cœur qu'au poignet, oriente vers un rythme irrégulier et rapide.

La régularité se juge à l'auscultation, pas au récit. Une irrégularité complète, sans aucun retour de rythme, ne s'entend pas comme une extrasystolie qui se répète.

Chercher la cardiopathie sous-jacente : souffle, galop, signes droits ou gauches. Une palpitation sur cœur sain et une palpitation sur cardiopathie n'ont ni le même bilan ni le même pronostic.

Chercher les causes extracardiaques accessibles : goitre et signes de dysthyroïdie, pâleur conjonctivale, fièvre, signes de sevrage.

⚠️ Un examen normal ne rassure pas quand les palpitations ont cessé : il documente l'état intercritique, et c'est le tracé de la crise qui manque, pas l'examen.

Prendre le pouls pendant que la personne raconte vaut mieux que de le prendre après : les palpitations reviennent parfois dans le cabinet, et c'est la seule occasion d'entendre ce qu'on cherche. Un tracé fait à ce moment-là vaut tous les enregistrements prolongés du monde.

Retenir que la tolérance se juge avant la cause, et qu'elle décide de la minute suivante.

Un seul examen est systématique, et c'est l'électrocardiogramme. Il se fait même à distance de la crise, parce qu'il montre ce qui prédispose : préexcitation, bloc, hypertrophie, séquelle d'infarctus, anomalie de la repolarisation, allongement de l'espace QT.

La biologie est courte et ciblée : numération pour l'anémie, ionogramme avec le potassium et le magnésium, thyréostimuline, et créatinine avant certains traitements. Elle ne fait pas le diagnostic, elle cherche ce qui entretient.

Le troponine ne se dose pas par principe : elle répond à une question précise, celle d'une douleur thoracique ou d'un contexte ischémique, et elle monte pour de nombreuses raisons chez quelqu'un qui vient de faire une tachycardie.

L'enregistrement prolongé se choisit sur la fréquence des accès, et c'est là que le raisonnement est le plus souvent pris en défaut : un enregistrement de vingt-quatre heures chez quelqu'un qui a une crise par mois a une chance sur trente d'attraper quelque chose, et son résultat négatif n'écarte rien.

L'échocardiographie cherche la cardiopathie sous-jacente, et elle se demande selon le tracé et le terrain, pas devant toute palpitation.

⚠️ Un enregistrement négatif se rend avec sa portée. Écrire « Holter normal » sans préciser qu'aucune crise n'est survenue pendant l'enregistrement laisse croire qu'un trouble du rythme a été écarté, quand rien ne l'a été. C'est la ligne de compte rendu la plus mal lue de toute la cardiologie ambulatoire.

Retenir que le seul examen qui conclut est le tracé pendant les symptômes, et que toute la stratégie consiste à l'obtenir.

Un électrocardiogramme se lit dans le même ordre, toujours, et cet ordre protège des erreurs : rythme, fréquence, régularité, largeur des QRS, axe, conduction, repolarisation.

Quatre questions suffisent à classer une tachycardie : est-elle régulière, les QRS sont-ils fins ou larges, voit-on une activité auriculaire, et quel est le rapport entre auriculogrammes et ventriculogrammes.

⚠️ Une tachycardie régulière à environ 150 par minute est un flutter jusqu'à preuve du contraire. C'est le piège de lecture le plus documenté : la régularité et la fréquence font conclure à une tachycardie sinusale, et les ondes de flutter se cachent dans le QRS et dans l'onde T, où personne ne les cherche. Les dérivations inférieures et V1 sont celles qui les montrent.

Une tachycardie à QRS larges est une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire, quel que soit l'état apparent de la personne. Le confort du patient n'est pas un argument diagnostique.

Chercher ce qui prédispose sur le tracé intercritique : un espace PR court avec une onde delta, un QT long, un bloc, une séquelle.

Comparer au tracé antérieur quand il existe : une anomalie nouvelle et une anomalie ancienne ne se traitent pas de la même façon, et la comparaison prend dix secondes.

Ce qui aide à démasquer une activité auriculaire cachée : ralentir la conduction sous surveillance, augmenter le gain, et regarder longuement les dérivations inférieures. Une activité qu'on ne voit pas n'est pas une activité qui n'existe pas, et c'est la différence entre un tracé lu et un tracé regardé.

Retenir que la régularité à 150 doit faire chercher des ondes de flutter avant toute autre conclusion.

La démarche se construit sur deux axes qui se croisent : la tolérance, qui décide du délai, et le tracé, qui décide de la nature.

Devant un tracé de crise, le diagnostic se pose. Fibrillation atriale, flutter, tachycardie jonctionnelle, tachycardie ventriculaire, extrasystolie : chacune a sa conduite, et l'erreur la plus coûteuse est de traiter un flutter comme une tachycardie sinusale, donc de traiter la fièvre supposée au lieu du rythme.

Sans tracé de crise, le raisonnement est probabiliste et repose sur l'interrogatoire, l'électrocardiogramme intercritique et le terrain. Il aboutit à une stratégie d'enregistrement, pas à un diagnostic, et le dire au patient évite qu'il attende une réponse qui ne viendra pas ce jour-là.

⚠️ Ce qui ne se conclut jamais sur un examen normal : « ce n'est rien », « c'est le stress », « c'est fonctionnel ». Une cause anxieuse existe et se retient après avoir écarté ce qui compte, jamais à la place.

Ce qui impose un avis sans délai : une syncope pendant les palpitations, une cardiopathie connue, un antécédent familial de mort subite, un tracé anormal, ou des accès très rapides et prolongés.

Chercher ce qui entretient est une part entière de la démarche : dysthyroïdie, anémie, fièvre, toxiques, médicaments allongeant le QT.

Ce qui se dit au patient à la fin d'une consultation sans diagnostic tient en trois phrases : ce qui a été écarté et comment, ce qu'on va faire pour attraper la crise, et ce qui doit le faire revenir sans attendre. Une personne qui repart avec ces trois phrases ne revient pas aux urgences le samedi suivant.

Retenir que l'absence de diagnostic n'est pas un diagnostic rassurant, et qu'elle se dit comme une étape.

Deux situations font passer les palpitations du symptôme à l'urgence, et elles se reconnaissent en quelques secondes.

La mauvaise tolérance hémodynamique : pression artérielle basse, marbrures, confusion, douleur thoracique, signes d'insuffisance cardiaque aiguë. On traite alors le rythme sans attendre de l'avoir compris, et la réduction électrique est le traitement des formes mal tolérées.

La tachycardie à complexes larges : elle se traite comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. L'aspect clinique rassurant est le piège classique : un patient qui parle normalement peut être en tachycardie ventriculaire, et certains traitements donnés au titre d'une supraventriculaire supposée l'aggravent gravement.

La syncope pendant les palpitations est un signal à part : elle impose une hospitalisation et une surveillance, quel que soit le tracé au moment de l'examen.

Ce qui se fait pendant qu'on décide : monitorage, voie veineuse, oxygène si nécessaire, tracé douze dérivations enregistré et conservé, et appel de qui saura réduire.

⚠️ Le tracé de la crise ne se perd pas. Une tachycardie réduite dont personne n'a gardé le tracé condamne à recommencer toute la démarche à la crise suivante.

Ce qui se note dans le dossier au décours : l'heure du tracé, la fréquence mesurée, la tolérance, ce qui a été administré et l'effet obtenu. C'est ce compte rendu, et non le souvenir de la garde, qui permettra à quelqu'un d'autre de décider la fois suivante.

Retenir que la tolérance décide, pas le diagnostic, et que le tracé se garde avant tout.