Tachycardie

Une sensation de cœur rapide n'est pas une tachycardie. Le document de ce champ est un tracé pris pendant la crise, et il n'a pas de substitut : un récit, même précis, ne le remplace pas. L'essentiel du travail consiste donc à obtenir ce tracé.

Un tracé normal entre les crises n'écarte rien. Il est pris en dehors du trouble qu'il faudrait voir, et il ne permet pas de conclure à l'absence de trouble du rythme.

L'enregistrement du rythme documente le trouble lui-même, et ce n'est pas un examen de laboratoire. Un enregistrement prolongé, un dispositif porté plusieurs jours ou un appareil déclenché par le patient se choisissent selon la fréquence des crises. Plus les crises sont rares, plus l'enregistrement doit être long.

Un enregistrement trop court ne sert à rien : c'est le cas d'un enregistrement de 24 heures chez quelqu'un qui a une crise par mois. Un enregistrement fait pendant une crise, y compris par un appareil personnel, vaut tous les récits.

La première question n'est pas la cause, c'est la description du rythme par la personne elle-même. On lui demande de taper sur la table le rythme qu'elle ressent : régulier ou non, rapide ou non, cette information s'obtient en quelques secondes et elle oriente. C'est déjà une bonne part du raisonnement.

Ce qui se fait préciser ensuite tient aux accès : le mode de début et de fin, brutal ou progressif, la durée d'un accès, leur fréquence, ce qui les déclenche et ce qui les arrête. Un début et une fin brutaux orientent différemment d'une accélération progressive.

Ce qui décide de l'urgence se cherche dans le même temps : une perte de connaissance, un malaise, une douleur thoracique, un essoufflement, une mauvaise tolérance pendant les crises. Les causes se cherchent aussi : une fièvre, un saignement, une déshydratation, une douleur, une maladie de la thyroïde, une anxiété, un sevrage.

Certains facteurs se quantifient, et on les suppose au lieu de les demander : le café, l'alcool, le cannabis et les autres produits, les compléments alimentaires et les produits pour maigrir ou pour le sport, et les médicaments, dont ceux achetés sans ordonnance. Les compléments et les produits pour maigrir, en particulier, se demandent : ils ne se supposent pas.

Une dernière question est moderne et rentable, et rarement posée : la personne a-t-elle un téléphone ou une montre qui enregistre. Un enregistrement fait pendant une crise vaut tous les récits.

La première chose à établir est la tolérance, et elle se juge en regardant. La conscience, la coloration, les sueurs, les marbrures, la capacité à parler et la respiration se voient avant toute mesure.

Ce qui se mesure ensuite : la fréquence comptée à l'auscultation, le pouls comparé à cette fréquence, la pression artérielle, la saturation, la température. Un pouls plus lent que les battements entendus signe une inefficacité de certains battements, et un appareil peut compter faux. Se notent la fréquence, la pression, l'heure, et l'évolution sous surveillance.

L'auscultation précise la régularité et cherche un souffle, des crépitants, un galop. L'examen cherche aussi la cause : une pâleur, une déshydratation, un goitre et des signes d'hyperfonctionnement de la thyroïde, un foyer infectieux, une jambe douloureuse et gonflée, qui se cherche devant une tachycardie inexpliquée. Il cherche enfin la conséquence : des signes d'insuffisance cardiaque, une douleur thoracique, des marbrures.

Les manœuvres destinées à ralentir le cœur ne se font pas sans précaution. Elles ne se pratiquent pas devant une tachycardie à complexes larges, ni sans surveillance du rythme, ni chez quelqu'un dont on n'a pas ausculté les artères du cou.

Les signes de mauvaise tolérance se comptent : une perte de connaissance ou un état de conscience altéré, une pression artérielle effondrée, une douleur thoracique, un œdème du poumon, des marbrures. Un seul suffit, et il impose une réduction électrique sans attendre, quelle que soit l'analyse du tracé.

Ce qui doit être prêt l'est avant d'en avoir besoin : le défibrillateur auprès du patient, une voie veineuse, une surveillance continue, et un patient qui reste accompagné, y compris pendant un transfert ou un examen. Devant toute tachycardie mal expliquée s'y ajoutent un tracé complet, des constantes répétées, une glycémie, un potassium, et une réévaluation rapprochée.

Les erreurs qui tuent dans ce champ sont médicamenteuses. La première est de donner un traitement destiné aux tachycardies à complexes fins devant une tachycardie à complexes larges. La seconde est de donner un ralentisseur du nœud devant une tachycardie irrégulière à complexes larges, qui peut accélérer la conduction par une voie accessoire.

Ce qui trompe est la bonne tolérance. Elle rassure, elle fait prendre du temps, et elle ne dit rien de l'origine du trouble.

La lecture suit 2 questions, dans cet ordre : le rythme est-il régulier, et les complexes sont-ils fins ou larges. Ces 2 questions font 4 cases, chaque case a sa conduite, et le champ est ordonné.

Larges et réguliers, la règle est une règle de survie : ventriculaire jusqu'à preuve du contraire, et la bonne tolérance n'est pas un argument. Des ondes P dissociées des complexes, un battement de capture et un battement de fusion sont des arguments forts, et ils se trouvent en parcourant tout le tracé, pas seulement ses premières secondes.

Le document qui tranche le plus vite est celui qu'on ne va pas chercher : un tracé ancien. Il dit si un élargissement était déjà présent en rythme normal, et il change une conclusion sur-le-champ. L'ancienneté d'un bloc de branche se vérifie ainsi, et le tracé obtenu après réduction se conserve à son tour.

La première distinction n'est pas entre les troubles du rythme, elle est entre un rythme rapide et une réaction rapide. Une tachycardie sinusale est un symptôme et non un diagnostic : elle a une cause, et la traiter en ralentissant le cœur revient à supprimer un signal. Ses causes sont la fièvre, la douleur, l'anémie, le saignement, la déshydratation, l'embolie pulmonaire, l'hyperfonctionnement de la thyroïde, le sevrage, l'anxiété, les produits et les médicaments.

Les troubles du rythme à complexes fins se séparent par la régularité. Réguliers, ils sont souvent d'origine supraventriculaire, à début et fin brutaux, chez des sujets parfois jeunes et sans maladie du cœur. Irréguliers, ils sont le plus souvent une fibrillation atriale, dont la conséquence principale n'est pas la fréquence mais le risque de caillot.

Les troubles à complexes larges sont ventriculaires jusqu'à preuve du contraire, surtout chez un sujet plus âgé, avec une maladie du cœur ou un antécédent d'infarctus. La tolérance n'est pas un argument, et l'ancienneté d'un bloc de branche se vérifie sur un tracé ancien. Ce qui doit faire chercher une cause qui menace : une syncope pendant la crise, une histoire familiale de mort subite, une crise à l'effort, une maladie du cœur connue, une anomalie de la repolarisation sur un tracé de repos.

Le bilan ne fait pas le diagnostic du trouble du rythme : il cherche ce qui l'a provoqué et ce qu'il a provoqué. Devant une tachycardie mal expliquée, il comporte une numération, un ionogramme avec le potassium et le magnésium, une créatinine, une glycémie, une exploration de la thyroïde, et des marqueurs cardiaques selon le contexte. Selon le contexte aussi, une recherche de toxique, un dosage d'un médicament, un bilan d'anémie ou de saignement.

Le point qui fait manquer un diagnostic grave est l'embolie pulmonaire. Une tachycardie sinusale sans cause évidente, ou qui ne cède pas quand la cause supposée est corrigée, doit la faire évoquer : la tachycardie en est parfois le seul signe, et cette hypothèse se pose activement.

Devant une tachycardie sinusale, on ne traite pas le chiffre, on traite la cause : remplir, réchauffer, traiter la douleur, traiter l'infection, corriger l'anémie, arrêter le produit en cause. Le cœur ralentit alors seul.

Devant une tachycardie à complexes fins et régulière, bien tolérée, les manœuvres de ralentissement viennent d'abord, réalisées sous surveillance du rythme et avec un tracé qui tourne, puis un traitement médicamenteux : le tracé pendant la manœuvre est aussi précieux que son résultat. Devant une fibrillation atriale, la question de l'anticoagulation se pose avant celle du rythme, selon le risque évalué et non selon la gêne ressentie.

Devant une tachycardie à complexes larges, on ne tente pas de manœuvre, on ne donne pas de traitement destiné aux complexes fins, et on appelle. Ce qui se programme ensuite, quel que soit le trouble : un avis spécialisé, une réévaluation datée, la correction des facteurs favorisants. L'exploration électrophysiologique, elle, relève du spécialiste.

La consigne la plus utile est celle qui permettra le diagnostic : à la prochaine crise, faire enregistrer le rythme. Un passage aux urgences pendant la crise, un enregistrement avec un appareil personnel, un tracé fait par un professionnel : n'importe lequel vaut mieux que des consultations répétées à distance. Les appareils personnels enregistrent quelque chose d'exploitable, et l'enregistrement se conserve et s'apporte, il ne se décrit pas de mémoire.

Ce qui se remet au patient change sa prise en charge suivante : une copie de son tracé, et l'explication de ce qu'il doit faire à la prochaine crise, ce qui inclut d'enregistrer si son appareil le permet. Les manœuvres simples de ralentissement s'apprennent quand elles ont été jugées adaptées à ce patient, avec leurs limites et les situations où il ne faut pas les tenter.

Ce qui rassure sans mentir se dit aussi. Beaucoup de ces troubles sont bénins et se traitent bien, et certains se guérissent définitivement par un geste, ce que les patients ignorent le plus souvent.

Une transmission commence par la tolérance : la conscience, la pression artérielle, la douleur, l'essoufflement. Ces 4 données décident de l'heure de la prise en charge, et elles passent avant la description du tracé.

Ce qui se transmet ensuite est la description du tracé, et non sa conclusion. La régularité, la largeur des complexes et la fréquence se décrivent, puis viennent l'heure de début de la crise et les traitements déjà administrés, avec leur effet.

Ce qui se joint vaut plus que tout le reste : le tracé lui-même, et le tracé ancien s'il existe. Un tracé ancien répond aussitôt à une question qui prendrait sinon bien plus longtemps, et il vaut plus que tout ce qu'on écrira sur le tracé du jour.

Ce qui manque le plus souvent est la mention d'un traitement administré sans effet. Un traitement sans effet n'est pas une information neutre : il oriente, et il peut avoir été dangereux.

Chaque destinataire attend sa part. Au cardiologue : la question posée, le terrain, et les enregistrements disponibles, y compris ceux du patient. Au médecin traitant : ce qui a été retenu, la copie des tracés, les facteurs favorisants identifiés, et la conduite convenue pour la prochaine crise.

Une ligne protège le suivant : quand une hypothèse a été écartée, écrire sur quel argument. Sans cela, elle sera reprise telle quelle par celui qui lira la transmission.