Toux

La première question n'est pas « depuis quand ça tousse » mais « depuis combien de temps exactement », parce que la réponse range la situation dans l'une de trois familles : aiguë, subaiguë, chronique. Les causes et les examens ne sont pas les mêmes, et se tromper de famille fait chercher au mauvais endroit.

Ce qui accompagne oriente plus que la toux elle-même : fièvre, expectoration et son aspect, douleur thoracique, essoufflement, sifflement, hémoptysie, altération de l'état général, amaigrissement.

⚠️ Trois questions se posent à tout le monde et changent la conduite : le tabac, avec sa quantité et sa durée ; les médicaments, un inhibiteur de l'enzyme de conversion pouvant à lui seul expliquer une toux chronique sèche ; et l'exposition professionnelle ou domestique.

Pour une toux chronique, trois causes couvrent les trois quarts : l'écoulement postérieur d'origine rhinosinusienne, le reflux gastro-œsophagien, et l'asthme, y compris dans sa forme où la toux est le seul symptôme. Chacune se cherche par des questions précises, et aucune ne se voit sur une radiographie.

Chercher ce qui inquiète. Une toux qui dure fait penser au cancer bien avant qu'on en parle, et la question posée ouvre l'entretien au lieu de le fermer.

Demander ce qui a été essayé, y compris ce qui a été acheté seul : sirops, pastilles, antibiotique restant d'une ordonnance ancienne. Une toux traitée depuis six semaines par un antitussif n'a pas la même histoire naturelle qu'une toux laissée à elle-même, et l'automédication ne figure sur aucune ordonnance.

Retenir que la durée décide de la démarche, et qu'elle se demande en semaines, pas en « ça fait un moment ».

L'examen répond d'abord à la question de la gravité respiratoire, et il la tranche en trente secondes : fréquence respiratoire, saturation, tirage, capacité à finir une phrase, coloration, conscience.

L'auscultation compare les deux côtés, en haut et en bas, en avant et en arrière. Un foyer de crépitants localisé oriente vers une atteinte alvéolaire ; des sibilants diffus vers une atteinte bronchique ; une asymétrie du murmure vers un épanchement ou une obstruction.

La percussion et les vibrations vocales complètent et ne coûtent rien : une matité avec des vibrations abolies n'a pas la même signification qu'une matité avec des vibrations augmentées.

Chercher hors du thorax ce qui explique une toux : la gorge et les fosses nasales, les tympans, la thyroïde, et les signes d'insuffisance cardiaque, dont la toux est un symptôme méconnu.

⚠️ Les constantes se prennent, même quand tout paraît banal. Une fréquence respiratoire élevée est le premier signe de gravité d'une pneumonie et le plus souvent non mesuré : elle se compte sur une minute, pas à l'œil.

Un examen normal chez quelqu'un qui tousse depuis des semaines est une information, pas une absence d'information : il oriente vers les causes qui ne s'entendent pas, et il se dit comme tel plutôt que comme une réassurance.

Retenir que la fréquence respiratoire est le paramètre le plus informatif et le moins relevé de tout l'examen.

La plupart des toux ne demandent aucun examen, et c'est le premier enseignement : une toux aiguë fébrile sans signe de gravité chez un adulte sans comorbidité relève d'une évaluation clinique, pas d'un bilan.

La radiographie de thorax se demande sur des indications précises : suspicion de pneumonie, signe de gravité, toux qui dure, hémoptysie, altération de l'état général, terrain fragile, ou doute clinique. En dehors de ces situations, elle ne change rien et retarde parfois la prise en charge de quelques heures pour rien.

Devant une toux chronique, la radiographie est en revanche systématique : elle ne fera pas le diagnostic des trois causes les plus fréquentes, mais elle est là pour écarter ce qu'il ne faut pas manquer, et c'est exactement son rôle.

La biologie n'est pas systématique. Elle se cible : marqueurs d'inflammation dans certaines situations, et rien du tout dans la plupart.

⚠️ Un examen normal ne clôt pas la consultation. Une radiographie normale chez quelqu'un qui tousse depuis deux mois oriente vers les causes qui ne se voient pas, elle ne rassure pas et elle ne renvoie pas chez soi sans suite.

Ce qui se demande en seconde intention dépend de l'hypothèse, et non de l'habitude : explorations fonctionnelles respiratoires devant une suspicion d'asthme, avis spécialisé devant une anomalie du cliché ou une toux qui résiste. Empiler les examens sans hypothèse est ce qui allonge le plus les parcours de toux chronique, et chacun d'eux trouve tôt ou tard quelque chose qui n'explique rien.

Retenir que l'imagerie sert ici à écarter, pas à trouver, et que ce renversement change la façon d'annoncer son résultat.

Une radiographie de thorax se lit dans un ordre fixe, et cet ordre est ce qui empêche de s'arrêter à ce qui saute aux yeux : qualité du cliché, puis contenant, puis contenu, puis les zones que l'œil oublie.

La qualité d'abord : identité et date, incidence, centrage sur les clavicules et les épineuses, inspiration comptée sur les arcs costaux, pénétration jugée sur la visibilité des corps vertébraux derrière le cœur. Un cliché mal inspiré crée des opacités qui n'existent pas.

Le contenu ensuite, champ par champ et en comparant les deux côtés. Une opacité se décrit : siège, limites, densité, systématisation, et surtout la présence d'un bronchogramme aérien, qui signe le caractère alvéolaire.

Les zones que l'œil oublie, et ce sont toujours les mêmes : les sommets, les culs-de-sac pleuraux, la région rétrocardiaque, sous les coupoles, et les parties molles.

⚠️ Une opacité systématisée avec bronchogramme aérien est une condensation alvéolaire. Sa limite épouse une scissure, et c'est ce qui la distingue d'une masse ou d'un épanchement.

Chercher ce qui accompagne : émoussement d'un cul-de-sac, déplacement du médiastin, autre foyer, et comparer au cliché antérieur quand il existe.

Ce qui se conclut d'un cliché tient en une phrase et se dit en entier : ce qui est vu, où, et ce que cela signifie compte tenu du tableau. Une conclusion qui nomme une opacité sans la situer ni la relier au patient n'aide personne à décider de la suite.

Retenir que l'ordre de lecture protège, et que sans lui on voit la grosse opacité et rien d'autre.

La démarche suit la durée, et elle se dit à voix haute.

Toux aiguë : distinguer ce qui relève d'une infection virale des voies aériennes supérieures, d'une bronchite aiguë, et d'une pneumonie. La distinction se fait sur la clinique, foyer auscultatoire, fièvre élevée, fréquence respiratoire, et non sur l'aspect des crachats, qui ne dit rien de l'origine.

Toux subaiguë : le plus souvent post-infectieuse, elle se surveille plus qu'elle ne s'explore, sauf signe d'alerte.

Toux chronique : chercher les trois causes fréquentes, écouler postérieur, reflux, asthme, souvent associées ; arrêter un inhibiteur de l'enzyme de conversion s'il y en a un et réévaluer ; et faire une radiographie pour écarter.

⚠️ Les signes qui font sortir de l'algorithme se cherchent à chaque fois : hémoptysie, amaigrissement, fièvre prolongée, dysphonie, adénopathie, terrain à risque. Chez un fumeur qui tousse différemment depuis quelques semaines, la démarche change entièrement.

Ce qui ne conclut pas : l'échec d'un traitement d'épreuve mal conduit, un cliché normal, ou l'ancienneté du symptôme. Une toux qui dure depuis dix ans peut changer de cause.

Le traitement d'épreuve est un outil de diagnostic et se conduit comme tel : une seule hypothèse à la fois, une durée suffisante fixée d'avance, et un rendez-vous pour juger. Mené sur deux hypothèses en même temps, il ne conclut rien, et c'est ainsi qu'il est mené la plupart du temps.

Retenir que c'est le changement qui alerte, pas la durée : « je tousse depuis toujours, mais plus comme ça » est une phrase à entendre.

Devant une pneumonie, deux décisions viennent avant le traitement : le lieu de soin et le terrain.

Le lieu se décide sur des critères cliniques, et non sur l'impression : âge, comorbidités, conscience, fréquence respiratoire, pression artérielle, saturation, situation sociale et capacité à se surveiller chez soi. Une personne seule sans téléphone n'est pas dans la même situation qu'une autre entourée, à clinique identique.

L'antibiothérapie est probabiliste et se choisit sur le tableau, le terrain et les allergies. Elle se réévalue à quarante-huit à soixante-douze heures : c'est cette réévaluation, plus que le choix initial, qui fait la qualité de la prise en charge.

Ce qui ne se prescrit pas : un antitussif devant une toux productive, qu'il empêche d'évacuer ; un antibiotique devant une bronchite aiguë de l'adulte sain, qui n'en tire aucun bénéfice.

Ce qui se dit au patient : ce qui doit s'améliorer et en combien de temps, ce qui doit le faire revenir sans attendre, et le fait que la toux peut persister plusieurs semaines après la guérison, ce qui évite une consultation inquiète au dixième jour.

⚠️ La vaccination se propose au décours, chez qui relève des recommandations : c'est le moment où elle est le mieux entendue.

Retenir que la réévaluation à quarante-huit heures fait partie de la prescription, et qu'elle se donne avec la date.