Toux

La durée organise la démarche. Une toux aiguë dure 3 semaines au plus, une toux chronique 8 semaines ou plus, et la toux subaiguë se situe entre les 2. Rapporter la durée de la toux à sa classe est le premier temps du raisonnement.

Une toux aiguë isolée ne s'explore pas. Dans la très grande majorité des cas, elle est due à une infection respiratoire haute virale et guérit seule. Une radiographie se fait si l'examen est anormal, notamment devant un foyer de crépitants.

Une toux chronique ne guérira pas seule et s'explore : une radiographie de thorax et une spirométrie se font d'emblée. À radiographie normale chez le non-fumeur, les causes fréquentes sont cherchées avant les causes rares : le syndrome de toux des voies aériennes supérieures, c'est-à-dire l'écoulement nasal postérieur d'une rhinosinusite chronique, le reflux gastro-œsophagien, l'asthme, et les médicaments, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et gliptines.

Certains signes font sortir de cette démarche et chercher une maladie sous-jacente : une altération de l'état général, une dyspnée d'effort, une hémoptysie, un syndrome infectieux, une dysphonie, une adénopathie cervicale. Une toux qui apparaît ou change chez un fumeur fait évoquer un cancer bronchique, et toute suspicion de cancer fait réaliser un scanner thoracique.

L'entretien date d'abord le début de la toux, puis fait préciser si elle est sèche ou productive, diurne ou nocturne. Ces caractères orientent la cause, et l'ordonnance se relit dans le même temps.

Chaque caractère a son orientation. Une toux productive oriente vers une BPCO ou une dilatation des bronches, une toux nocturne vers un asthme ou un reflux. Des brûlures qui remontent orientent vers un reflux, un écoulement postérieur vers une rhinosinusite chronique, une dysphonie vers une origine laryngée.

3 questions changent la conduite. Le tabac se chiffre, en paquets-années. Les traitements tussigènes, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans et gliptines, se cherchent en relisant l'ordonnance, et devant une toux chronique ils s'arrêtent pendant 4 semaines, comme le tabac.

La troisième question porte sur les signes de gravité : une altération de l'état général, un amaigrissement, une dyspnée d'effort, une hémoptysie, un syndrome infectieux, une toux qui apparaît ou change chez un fumeur, une dysphonie, une dysphagie ou une adénopathie cervicale. Leur présence fait sortir d'une toux banale.

L'examen cherche d'abord la gravité, puis le foyer. La fréquence respiratoire se compte, et elle entre avec la pression artérielle et la conscience dans le score CRB 65, qui décidera du lieu de soin.

L'auscultation compare les 2 côtés. Un foyer unilatéral de crépitants rend le tableau très évocateur de pneumonie, et l'imagerie confirme le diagnostic.

Devant une toux aiguë, l'examen regarde aussi en haut : il inspecte les fosses nasales, les conduits auditifs et les tympans, la cavité buccale et la gorge, et ausculte le cœur et les poumons. Une toux d'origine haute se voit souvent là.

Un cliché se lit dans un ordre fixe, et cet ordre empêche de s'arrêter à ce qui saute aux yeux. L'identité et la date d'abord, puis la qualité : le centrage, l'inspiration, la pénétration. Ces vérifications autorisent à croire le reste de la lecture.

Un cliché mal inspiré ou mal pénétré fait voir des opacités qui n'existent pas. C'est pourquoi l'identité et la qualité se vérifient avant l'opacité.

L'opacité se décrit, puis se classe : sa densité, ses limites, la présence d'un bronchogramme aérien. Une opacité confluente, à bords flous, parcourue par un bronchogramme aérien est un syndrome alvéolaire : l'air reste dans les bronches quand les alvéoles se remplissent. Systématisée, elle respecte les limites d'un segment ou d'un lobe.

Une imagerie thoracique confirme une pneumonie : une radiographie de face, ou une échographie par un opérateur formé. La radiographie montre une opacité systématisée de type alvéolaire, confluente à bords flous avec bronchogramme aérien, ou des opacités infiltratives non systématisées.

Le signe de la silhouette situe l'opacité. 2 opacités de même tonalité situées dans le même plan s'effacent, et dans 2 plans différents elles gardent leur bord. Un bord droit du cœur effacé place donc l'opacité à son contact, dans le lobe moyen ; resté visible, il la place en arrière du cœur, dans le lobe inférieur droit, qui efface la coupole quand il est atteint à la base. Une limite supérieure nette et horizontale, sur la petite scissure, borde elle aussi le lobe moyen.

La lecture continue une fois l'opacité trouvée. Les sommets, les culs-de-sac, la région rétrocardiaque et le dessous des coupoles sont les zones que l'œil saute une fois qu'il a trouvé quelque chose ; le champ opposé et le médiastin se regardent ensuite. S'arrêter à l'opacité sans regarder le reste du cliché est l'erreur que cet ordre évite.

La conclusion relie l'image au tableau clinique. Une image nommée sans être reliée au tableau ne permet de rien décider, et c'est cette conclusion qui ouvre la décision du lieu de soin.

L'imagerie a ses délais et ses limites. Dans une pneumonie traitée en ambulatoire, elle est souhaitable dans un délai de moins de 3 jours, sans retarder l'antibiothérapie quand la présomption est forte ; normale et lue par un professionnel entraîné, elle fait reconsidérer le diagnostic. Une radiographie douteuse ou non interprétable fait demander un scanner thoracique.

La première décision est le lieu de soin. Elle se prend sur le score CRB 65, sur les signes de gravité et sur la situation de la personne.

Le score CRB 65 compte 4 critères. Sans aucun critère, un traitement ambulatoire est possible, si rien d'autre ne l'interdit ; avec 1 critère ou plus, la personne est évaluée à l'hôpital.

Certains signes font recommander l'hospitalisation : une altération de la conscience, une systolique inférieure à 90 mmHg, une fréquence cardiaque supérieure à 120 par minute, une fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute, une température inférieure à 35 °C ou d'au moins 40 °C, une complication. La situation de la personne compte aussi : un isolement social ou une inobservance prévisible font hospitaliser. À l'hôpital, les examens biologiques et microbiologiques se discutent ensuite selon la gravité.

L'antibiotique est probabiliste, et choisi selon les comorbidités. En ambulatoire, l'amoxicilline est le premier choix chez l'adulte sans comorbidité, l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique en cas de comorbidité. La durée totale dépend de la stabilité clinique : 3 jours si tous les critères de stabilité sont réunis à J3, 5 jours s'ils le sont entre J3 et J5, et 7 jours dans les autres cas non compliqués.

La réévaluation fait la qualité de la prise en charge. Quel que soit le lieu de soin, la personne est réévaluée cliniquement à 48 à 72 heures du début de l'antibiotique, et elle doit pouvoir contacter un médecin si son état se dégrade avant. Une absence d'amélioration à 72 heures fait demander un scanner thoracique.

Le contrôle d'imagerie ne se fait pas d'office. Il n'est pas recommandé après une évolution favorable sans facteur de risque de cancer. Il vise un cancer passé inaperçu : un scanner se propose au moins 2 mois après chez une personne de 50 ans ou plus qui fume ou a fumé 20 paquets-années ou plus, sevrée depuis moins de 15 ans, et il se discute avec elle en décision partagée.

Une toux virale ne demande ni antibiotique ni antitussif. Sans infection bactérienne avérée, un antibiotique n'apporte aucun bénéfice dans la toux aiguë, et les antitussifs ont un rapport bénéfice risque défavorable, avec des effets indésirables parfois graves. L'expliquer évite une prescription inutile.

La toux est une occasion d'aborder le tabac. Le tabagisme est arrêté et une aide au sevrage définitif est apportée à toute personne qui tousse et fume.