Brûlure

Le mécanisme change l'orientation. Des fumées dans un local fermé font suspecter une inhalation ; un courant électrique ou un produit chimique font demander l'avis du centre, quelle que soit l'apparence de la brûlure. Une inhalation de fumées d'incendie suspectée ou avérée, une brûlure électrique et une brûlure chimique font en effet partie des critères qui orientent vers le centre de traitement des brûlés.

Ces circonstances se retiennent ou s'écartent à voix haute. Le local fermé, les fumées, le mécanisme électrique ou chimique se nomment un à un, qu'ils soient présents ou absents. Leur absence écarte 3 des critères qui orientent vers le centre.

L'heure de la brûlure et le refroidissement déjà fait se notent, parce que le bénéfice du refroidissement a une fenêtre. Demandez si la brûlure a été refroidie, avec quoi et pendant combien de temps : le chapitre des soins avant le départ dit cette fenêtre.

Le terrain et le statut antitétanique se demandent ensuite : l'âge, les comorbidités, la date du dernier rappel. Une personne de moins de 65 ans est à jour de sa vaccination antitétanique avec une dose reçue depuis moins de 20 ans, une personne de 65 ans ou plus avec une dose reçue depuis moins de 10 ans.

3 paramètres décident de la conduite : la surface, la profondeur et la localisation. Ils s'évaluent tous les 3, et aucun ne dispense des 2 autres. Garder une petite brûlure de la main parce que la surface est faible, sans avoir évalué sa profondeur, est l'erreur que cette situation fait commettre.

La surface se mesure, elle ne s'estime pas au coup d'œil. Les tables de Lund et Browder sont la méthode de référence ; la main du patient, paume et doigts, vaut 1 % et sert d'alternative simple. Seules les brûlures du 2e et du 3e degré entrent dans le compte, et la surface est souvent surestimée.

La profondeur se lit sur l'aspect, pas sur la plainte, et elle s'évalue zone par zone : couleur, phlyctènes, douleur, recoloration à la pression. Une brûlure rouge, douloureuse, avec des phlyctènes et qui se recolore est superficielle. Une zone blanche ou cartonnée, insensible et qui ne se recolore pas est profonde.

L'absence de douleur traduit la destruction des terminaisons nerveuses, et elle n'est pas rassurante. Prendre l'indolence d'une zone blanche pour un bon signe est l'erreur qui fait garder une brûlure profonde. L'indolence s'interprète donc à voix haute comme un signe de profondeur.

La localisation compte autant : la face, les mains, les pieds, le périnée et les plis se notent comme des localisations à risque. Une brûlure profonde et circulaire d'un membre ou du tronc peut comprimer au point de compromettre la circulation ou la ventilation. Elle relève alors d'une escarrotomie, idéalement en centre de traitement des brûlés, à qui ce geste se confie comme le pansement.

Le brûlé étendu est une urgence hémodynamique. Un brûlé dont la surface atteint au moins 20 % chez l'adulte, ou 10 % chez l'enfant, reçoit 20 mL/kg de cristalloïde intraveineux dans la première heure de prise en charge. Le débit s'adapte ensuite à la surface et à la surveillance, et la surface qui déclenche le remplissage se cite avec la décision.

Les voies aériennes se menacent par le visage et le cou. Une brûlure de la face ou du cou ne fait pas intuber d'office. L'intubation se pose quand tout le visage est brûlé et que s'y associe une brûlure profonde et circulaire du cou, un signe d'obstruction des voies aériennes (voix modifiée, stridor, dyspnée laryngée) ou une surface d'au moins 40 %.

La décision de garder ou de transférer se prend sur une catégorisation, et non au jugé. Les recommandations françaises de 2019 distinguent le brûlé grave, le brûlé à risque de complications et la brûlure qui rentre à domicile. Chaque catégorie a sa conduite, et la décision s'annonce avec le critère qui la porte.

Une petite surface ne suffit pas à garder. Une brûlure de la paume de très faible surface dont une partie est profonde est une localisation à risque fonctionnel : elle se transfère. La décision se justifie alors par la profondeur et par la localisation, les 2 ensemble.

La gradation sépare la profondeur de la localisation seule. Une brûlure profonde de la face, des mains, des pieds ou du périnée fait transférer en centre de traitement des brûlés, quelle que soit la surface. Superficielle, la même localisation fait demander l'avis du centre.

Le refroidissement a sa durée et sa fenêtre. Les brûlures de moins de 20 % chez l'adulte et de moins de 10 % chez l'enfant se refroidissent en l'absence d'état de choc : 20 minutes chez l'adulte, avec un bénéfice qui persiste 3 heures. Le geste se résume ainsi : refroidir 20 minutes, dans les 3 heures, une brûlure de moins de 20 % chez l'adulte sans état de choc.

Avant le départ, la brûlure s'emballe dans un champ stérile et les bijoux se retirent. L'analgésie est multimodale et titrée, et elle se donne avant tout soin.

La vaccination antitétanique se vérifie et se met à jour si besoin, et c'est elle qu'on oublie, parce que la brûlure ne ressemble pas à une plaie. Quand le statut n'est pas connu, un test rapide et la mise à jour de la vaccination font partie de la check-list du brûlé.

Ce qui ne se fait pas se dit aussi. Aucune antibioprophylaxie systémique ne se donne en dehors de la période opératoire, et aucune crème, pommade ni aucun corps gras ne s'applique sans l'avis du centre référent. Les phlyctènes ne s'excisent pas avant un transfert rapide.

Un avis spécialisé se demande sans délai devant une brûlure grave, et l'appel se prépare. Le centre décide sur ce qu'on lui transmet : le mécanisme et l'heure, la surface mesurée, la profondeur zone par zone, la localisation. S'y ajoutent le refroidissement déjà fait, les traitements donnés et le statut antitétanique.

Des photographies transmises par télémédecine, si elle est disponible, améliorent l'évaluation initiale à distance. Elles évitent les transferts inutiles comme les transferts manqués. Quand le transfert est décidé, l'admission se fait de préférence directement dans le centre, plutôt que par un service intermédiaire.