Brûlure

Le mécanisme raconte la brûlure mieux que la brûlure elle-même, et il se demande en premier : quel agent, quelle température, quel temps de contact, et dans quel lieu.

L'agent change tout. Un liquide chaud, une flamme, un contact avec une surface, un produit chimique, un courant électrique : chacun donne une lésion différente et appelle une conduite différente. Une brûlure chimique se lave longuement, une brûlure électrique cache sous la peau des dégâts sans rapport avec ce qu'on voit.

⚠️ La question du lieu clos est la plus importante de toutes. Un incendie en espace fermé fait craindre une inhalation de fumées et une intoxication, et c'est cela qui tue dans les premières heures, pas la peau.

Le délai et ce qui a été fait avant : refroidissement, durée et température de l'eau, produits appliqués. Le refroidissement précoce réduit la profondeur ; les produits appliqués à la maison, eux, compliquent surtout l'évaluation.

Le terrain, en quelques questions : âge, comorbidités, traitement anticoagulant ou immunosuppresseur, vaccination antitétanique.

⚠️ Chercher ce qui ne colle pas. Une brûlure dont le mécanisme raconté ne rend pas compte de l'aspect, une brûlure des deux mains ou des deux pieds en gant ou en chaussette, un délai de recours inexpliqué : ces situations relèvent des situations de maltraitance, chez l'enfant comme chez la personne âgée.

Retenir que la question de l'espace clos et celle du refroidissement initial valent, à elles deux, la moitié de l'interrogatoire.

Trois choses s'évaluent et se notent, et ce sont elles qui décident : la surface, la profondeur et la localisation.

La surface se calcule, elle ne s'estime pas. La règle des neuf chez l'adulte, une table adaptée chez l'enfant dont la tête compte davantage et les membres inférieurs moins, et la paume de la main du patient, doigts compris, qui vaut environ un pour cent et sert pour les surfaces éparses.

La profondeur se lit sur trois signes : l'aspect, la douleur et la recoloration. Une brûlure superficielle est rouge, douloureuse et se recolore ; une brûlure intermédiaire est rosée ou marbrée, avec des phlyctènes, et reste douloureuse ; une brûlure profonde est blanche, cartonnée, indolore et ne se recolore pas.

⚠️ L'indolence est un signe de gravité, pas de bénignité. C'est l'erreur d'interprétation la plus fréquente, et elle conduit à sous-estimer exactement les brûlures qui relèvent d'un centre spécialisé.

La localisation compte autant que la surface : face, cou, mains, pieds, plis de flexion, périnée. Une brûlure de 2 % des mains n'a pas le même avenir fonctionnel qu'une brûlure de 2 % du dos.

Chercher ce qui menace immédiatement : suies dans les narines et la bouche, voix modifiée, toux, poils du visage brûlés, sifflement. Une brûlure circulaire d'un membre ou du thorax peut serrer comme un garrot au fil de l'œdème.

Retenir que la surface se calcule, la profondeur se touche, et l'indolence inquiète.

⚠️ Aucun examen ne mesure la gravité d'une brûlure, et c'est le premier point : la surface, la profondeur et la localisation se déterminent au lit, à l'œil et à la main. Un bilan ne rattrape jamais une évaluation clinique qui n'a pas été faite.

Ce qui se demande répond à une question précise, et à elle seule.

Devant un incendie en espace clos : le dosage du monoxyde de carbone, et les lactates, dont l'élévation oriente vers une intoxication aux cyanures. La saturation mesurée au doigt ne sert à rien ici : elle reste faussement normale en présence de monoxyde de carbone, et s'y fier retarde exactement le traitement qui presse.

Devant une brûlure étendue : l'hémoglobine, l'ionogramme, la fonction rénale et le lactate, qui suivent le retentissement du remplissage plus qu'ils ne le déclenchent. La diurèse horaire reste le paramètre qui guide, et aucune biologie ne la remplace.

Devant une électrisation : l'électrocardiogramme, et le dosage de la créatine kinase avec la recherche d'une myoglobinurie, parce que le trajet du courant détruit sous la peau ce que la peau ne montre pas.

Devant une brûlure chimique : la nature exacte du produit vaut mieux que n'importe quel examen, et elle se cherche auprès de l'entourage ou du centre antipoison.

Ce qui ne se demande pas : un bilan systématique devant une brûlure limitée, et un prélèvement bactériologique sur une brûlure récente, qui est colonisée sans être infectée et dont le résultat ne fera qu'inciter à traiter ce qui n'a pas besoin de l'être.

Retenir que le seul examen qui compte devant un incendie en lieu clos est celui qu'on fait sans attendre son résultat : l'oxygène.

Ce qui tue un brûlé dans les premières heures n'est presque jamais la peau.

L'atteinte des voies aériennes vient en premier. Devant des signes d'inhalation ou une brûlure de la face, l'œdème s'installe en quelques heures et rend l'intubation impossible plus tard : elle se décide tôt, quand elle est encore facile, et non quand elle devient nécessaire.

L'intoxication au monoxyde de carbone et aux cyanures accompagne les incendies en espace clos. La saturation mesurée au doigt est faussement normale en présence de monoxyde de carbone, ce qui en fait un des rares endroits où l'oxymétrie ment franchement. L'oxygène à haute concentration se met en route sans attendre le moindre dosage.

Le remplissage vasculaire se décide sur la surface brûlée et le poids, selon une formule dont le résultat n'est qu'un point de départ : c'est la diurèse horaire qui guide ensuite, et non le calcul initial.

Les gestes qui ne se discutent pas : retirer vêtements et bijoux avant que l'œdème ne les incarcère, refroidir tôt et brièvement, puis lutter contre l'hypothermie, qui est le danger de la suite. Analgésie titrée, sans attendre.

⚠️ Une brûlure circulaire d'un membre ou du thorax peut compromettre la perfusion ou la ventilation et impose une décision chirurgicale rapide.

Retenir que l'ordre est constant : les voies aériennes, l'oxygène, le remplissage, la douleur, et la peau en dernier.

La décision qui structure tout est celle du lieu de soin, et elle se prend sur des critères, pas sur une impression.

Relèvent d'un centre de traitement des brûlés : une surface étendue, une brûlure profonde d'une certaine étendue, les localisations à risque, face, mains, pieds, plis et périnée, les brûlures circulaires, les brûlures électriques et chimiques graves, les âges extrêmes, et les terrains fragiles. Les seuils exacts se lisent dans les textes en vigueur ; ce qui se retient est la liste des situations qui interdisent de garder.

Ce qui se traite sur place, pour les brûlures superficielles et de faible surface : nettoyage doux, décision sur les phlyctènes, pansement adapté, antalgie, et vérification de la vaccination antitétanique, qui est le geste le plus souvent oublié.

Ce qui ne se fait pas : appliquer un corps gras ou un produit domestique, glacer la brûlure, ouvrir systématiquement toutes les phlyctènes, ou prescrire un antibiotique par principe. Une brûlure récente n'est pas infectée : l'antibiotique se donne sur une infection constatée, jamais en prévention.

Le suivi se planifie dès la première consultation : première réévaluation à quarante-huit heures, parce que c'est là que la profondeur se révèle. Une brûlure évolue, et celle qu'on a jugée superficielle se montre parfois intermédiaire deux jours plus tard.

Ce qui se dit au patient : la douleur des soins et comment elle sera traitée, la durée prévisible, les signes d'infection, et la protection solaire prolongée, qui conditionne l'aspect final de la cicatrice.

Retenir que la seule vraie question est de savoir si l'on garde ou si l'on transfère, et qu'elle se tranche sur une liste, pas au jugé.

La prévention des brûlures domestiques tient à quelques gestes dont l'effet est démontré, et la consultation pour brûlure est le moment où ils sont entendus.

Chez l'enfant, presque tout se joue dans la cuisine et la salle de bains. Les liquides chauds sont en cause dans la majorité des brûlures du jeune enfant : casseroles aux poignées tournées vers l'intérieur, pas de nappe qui pende, boisson chaude jamais tenue avec un enfant dans les bras. La température du chauffe-eau se règle, et c'est la mesure la plus efficace parce qu'elle protège sans exiger de vigilance.

Chez la personne âgée, la baisse de sensibilité et la lenteur du retrait font des brûlures profondes avec des mécanismes anodins : bouillotte, radiateur, bain trop chaud.

⚠️ Le premier geste s'enseigne, et il se joue avant l'arrivée des secours : refroidir tôt, à l'eau tempérée, brièvement, en évitant l'eau glacée et l'hypothermie. Ce que les gens appliquent spontanément, corps gras, dentifrice, glace, aggrave ou masque, et le dire une fois suffit souvent.

Chez le brûlé guéri, l'éducation porte sur la cicatrice : massage, hydratation, compression quand elle est prescrite, et protection solaire pendant au moins un an, sans laquelle la cicatrice se pigmente durablement.

Vérifier les détecteurs de fumée fait partie du conseil après une brûlure liée à un incendie domestique.

Retenir que la mesure la plus efficace est celle qui n'exige aucune vigilance, comme le réglage du chauffe-eau.