Morsures et piqûres

Trois questions organisent l'interrogatoire, et aucune ne répond pour les deux autres : quel animal, dans quelles circonstances, sur quel terrain.

L'animal d'abord, parce qu'il annonce la flore. Le chat mord peu large et très profond, et sa morsure s'infecte plus souvent que celle du chien, qui écrase et déchire davantage. La morsure humaine est la plus septique de toutes. Le rongeur, le cheval, le singe, la chauve-souris ont chacun leur risque propre.

⚠️ Une question sur l'animal en vaut trois : est-il connu, et peut-il être surveillé ? De la réponse dépend toute l'évaluation du risque rabique, et elle ne se rattrape pas plus tard, quand l'animal a disparu.

Les circonstances ensuite. Une morsure non provoquée fait davantage craindre un animal malade. Un contact avec une chauve-souris, même sans plaie visible, compte comme une exposition. Une plaie de la main survenue en frappant une bouche est une morsure humaine et non une plaie de choc, et c'est le patient qui présente les choses autrement.

L'heure de la morsure se note à la minute près : le délai commande le parage, la décision de suturer et l'antibiothérapie.

Le terrain enfin : diabète, immunodépression, splénectomie, cirrhose, artériopathie, corticothérapie, prothèse articulaire ou valvulaire à proximité. La vaccination antitétanique se demande à chaque fois, et le voyage récent se demande devant une piqûre.

Devant une piqûre d'hyménoptère, la seule question qui presse est celle des réactions antérieures et de leur type : locale étendue, ou générale.

Retenir que l'animal, l'heure et le terrain valent, à eux trois, l'essentiel de la décision.

Ce qui se voit d'une morsure est plus petit que ce qu'elle a fait, et l'examen consiste à mesurer cet écart.

La plaie se décrit : siège, nombre de points d'entrée, longueur, aspect des berges, souillure, corps étranger visible. Une morsure de chat laisse un point de la taille d'une tête d'épingle et va jusqu'à l'os.

Ce qui se cherche sous la plaie décide de la suite : atteinte tendineuse, articulaire, osseuse, nerveuse ou vasculaire. La mobilité active de chaque doigt se teste dans toute son amplitude, parce qu'un tendon lésé en position de poing ne se démasque qu'en extension. La sensibilité pulpaire se compare côté à côté.

⚠️ La morsure en regard d'une articulation des doigts est un cas à part. La dent traverse la peau, le tendon et la capsule en un seul geste, et la plaie cutanée se referme sur une articulation ensemencée. Elle relève d'un avis chirurgical, quelle que soit son apparence.

Les signes d'infection se datent : une rougeur qui apparaît dans les six heures après une morsure de chat évoque une pasteurellose, une infection qui s'installe en deux jours avec du pus évoque une flore différente. Chercher une lymphangite, une adénopathie, une fièvre, et tracer au feutre le pourtour de la rougeur pour que le suivant sache si elle progresse.

Devant une piqûre, la question est celle de l'extension : une réaction locale même très étendue reste locale. Ce qui change de nature est l'atteinte à distance : urticaire généralisée, gêne respiratoire, malaise, troubles digestifs.

Retenir que l'examen de la main est un examen des tendons, et non un examen de la peau.

La radiographie ne sert pas à voir la plaie, elle sert à voir ce qui est resté dedans et ce qui a été cassé.

Elle se demande devant une morsure profonde d'un membre, et systématiquement devant une plaie de la main en regard d'une articulation. Deux incidences, de face et de profil, sans exception : un fragment de dent se projette sur l'os de face et se voit de profil.

Trois choses s'y cherchent, dans cet ordre : un corps étranger radio-opaque, fragment dentaire ou débris ; un trait de fracture, en particulier une fracture du col d'un métacarpien ; un air intra-articulaire, qui signe l'ouverture de l'articulation et vaut avis chirurgical immédiat.

⚠️ Une radiographie normale n'exclut pas l'ouverture articulaire. L'air n'est pas toujours présent, et un fragment de dent n'est pas toujours calcifié. C'est le trajet anatomique qui décide, pas le cliché : la radiographie confirme, elle ne rassure pas.

Ce qui ne se demande pas en première intention : une échographie devant une morsure simple, une imagerie en coupes devant une plaie récente. La radiographie devant une piqûre d'insecte n'a aucune indication, sauf si le dard métallique d'un objet est en cause, ce qui n'arrive pas.

La photographie datée de la plaie n'est pas de l'imagerie mais de la traçabilité, et elle vaut d'être prise avant le parage, surtout quand une déclaration ou une expertise est prévisible.

Retenir que devant une plaie de la main, deux incidences valent mieux qu'une conviction.

Deux situations tuent vite après une morsure ou une piqûre, et aucune des deux ne dépend de la taille de la lésion.

L'anaphylaxie après piqûre d'hyménoptère vient en premier. Elle se reconnaît sur une atteinte à distance du point de piqûre : urticaire généralisée, œdème du visage ou de la gorge, gêne respiratoire, malaise, vomissements. Le traitement est l'adrénaline par voie intramusculaire, dans la face antérolatérale de la cuisse, immédiatement. Rien ne se discute avant elle, ni antihistaminique, ni corticoïde, ni voie veineuse.

⚠️ Le retard à l'adrénaline est la cause identifiée des décès par anaphylaxie, et il vient presque toujours de la même chose : on attend de voir si cela s'aggrave. Une adrénaline donnée à tort ne fait pas de mal ; une adrénaline non donnée peut tuer.

⚠️ Une piqûre dans la bouche ou la gorge obstrue par l'œdème, indépendamment de toute allergie. Elle se surveille en milieu hospitalier.

Le sepsis après morsure vient en second, et il concerne un terrain. Chez le splénectomisé, le cirrhotique et l'immunodéprimé, une morsure de chien peut donner en quelques heures un tableau foudroyant avec purpura et défaillance. Une fièvre chez ces patients après morsure fait hospitaliser, pas surveiller à domicile.

Ce qui se fait devant l'un et l'autre : appel au service d'aide médicale urgente, oxygène, remplissage devant une hypotension, et surveillance prolongée après toute anaphylaxie, en raison des réactions retardées.

Retenir que le seul geste qui ne se diffère jamais est l'adrénaline intramusculaire.

Devant une morsure, cinq décisions se prennent à chaque fois, et elles ne se déduisent pas les unes des autres : le lavage, la fermeture, l'antibiotique, le tétanos, la rage.

Le lavage est le geste qui fait le plus de bien et qui est le plus bâclé. Eau et savon, longuement, sous pression, puis antiseptique. Il réduit le risque infectieux plus que n'importe quelle antibiothérapie, qui ne le remplace pas.

Le parage retire ce qui est dévitalisé et explore ce que l'examen n'a pas vu.

⚠️ La fermeture ne va pas de soi. Une morsure est une plaie contaminée : la règle est de ne pas suturer d'emblée. Le visage fait exception, pour des raisons fonctionnelles et esthétiques, après lavage soigneux et souvent en milieu spécialisé. La main ne se suture pas, et une plaie profonde vue tard non plus.

L'antibioprophylaxie ne se donne pas à tout le monde, et l'association qui couvre la flore des morsures est toujours la même. Elle se justifie devant une morsure de chat ou humaine, une plaie de la main, du visage ou des organes génitaux, une plaie profonde ou vue tard, une plaie suturée, et sur un terrain à risque. Une morsure de chien superficielle, vue tôt et lavée, sur un patient sain, n'en relève pas.

La vaccination antitétanique se vérifie systématiquement : c'est la question la plus simple des cinq et celle qu'on oublie le plus souvent.

La morsure humaine ajoute une question qu'aucune autre ne pose : celle d'une exposition à un virus transmissible par le sang. Elle se traite comme une exposition, avec le statut vaccinal contre l'hépatite B et l'évaluation du risque, et elle ne se découvre pas trois jours plus tard.

⚠️ Le risque rabique s'évalue à part, et il ne dépend ni de la gravité de la plaie ni de son aspect. Il dépend de l'espèce, du pays, du comportement de l'animal et de la possibilité de le surveiller. La décision appartient à un centre antirabique, joint le jour même : la prophylaxie ne se rattrape pas.

Le suivi se fixe à quarante-huit heures, et le patient repart en sachant ce qui a été décidé, ce qui a été écarté, et ce qui doit le faire revenir plus tôt.

Retenir que laver longuement et ne pas suturer une morsure de la main couvrent à eux seuls la plupart des complications.

La consultation pour morsure est le seul moment où les conseils de prévention sont écoutés, et ils ne portent pas sur le même risque selon l'âge.

Chez l'enfant, la morsure de chien est presque toujours celle du chien de la famille, et elle atteint le visage parce que la tête de l'enfant est à la hauteur de celle de l'animal. Les règles se disent aux parents et non à l'enfant : ne jamais laisser un jeune enfant seul avec un chien, même connu, même doux ; ne pas déranger un animal qui mange ou qui dort ; apprendre à ne pas approcher un chien inconnu, et à ne pas courir devant lui.

Chez l'adulte allergique aux hyménoptères, l'éducation porte sur trois choses : reconnaître les signes qui imposent l'adrénaline, porter le stylo auto-injecteur sur soi et non dans la voiture, et savoir s'en servir, ce qui se montre et se fait répéter. La désensibilisation se discute en consultation spécialisée, et elle est efficace.

Devant une piqûre de tique, le retrait précoce et complet avec un crochet, sans produit préalable, réduit le risque de transmission. Ce qui se surveille est une rougeur qui s'étend en anneau dans le mois, et qui fait consulter.

En prévision d'un voyage, la vaccination antirabique préventive se discute pour certaines destinations et certaines activités : elle ne dispense pas des soins après une exposition, elle en simplifie la conduite.

Ce qui se dit à tous : une morsure se lave immédiatement, longuement, et se montre le jour même.

Retenir que le conseil qui protège le plus d'enfants tient en une phrase : jamais seul avec un chien.

Une morsure met en jeu des interlocuteurs qui ne sont pas médecins, et c'est une des rares situations où la conduite dépend de ce qu'ils répondent.

Le centre antirabique se joint le jour même dès qu'une exposition est possible. La transmission utile tient en peu de lignes : l'espèce, le pays, la date et l'heure, le caractère provoqué ou non, l'état vaccinal de l'animal, et surtout s'il est identifié et peut être surveillé. C'est cette dernière donnée qui fait basculer la décision, et c'est celle qu'on oublie de recueillir.

Le vétérinaire assure la surveillance de l'animal mordeur et rend un certificat à échéances fixes. La demande se formule auprès du propriétaire, et le résultat revient au médecin.

Le chirurgien de la main se joint devant une plaie articulaire ou tendineuse, et la transmission se fait sur ce qui décide : le siège exact, la position de la main au moment de la morsure, l'heure, la mobilité active testée, et le résultat des deux incidences radiographiques.

Le médecin traitant reçoit le compte rendu du passage, avec les décisions prises et surtout celles qui ont été écartées et pourquoi : une antibioprophylaxie non prescrite se justifie par écrit, faute de quoi le suivant la prescrira par prudence.

⚠️ Une morsure de chien fait l'objet d'une déclaration, et le propriétaire d'une obligation d'évaluation comportementale de l'animal. Le patient l'apprend souvent par le médecin.

Retenir que la question qui change la décision n'est pas médicale : l'animal peut-il être surveillé ?