Morsures et piqûres

Le récit ne dit pas forcément le mécanisme. Une personne blessée au cours d'une bagarre dit s'être cognée contre un mur ; le siège de la plaie, en regard d'une articulation métacarpo-phalangienne, dit qu'un poing a rencontré une dent. Reprendre le mot « mur » du dossier sans confronter le siège au contexte d'altercation est l'erreur que cette situation fait commettre.

Une plaie de 3 à 5 mm du dos de la main ou en regard d'une articulation métacarpo-phalangienne, après une altercation, caractérise la plaie par coup de poing contre une dent. Elle est d'aspect anodin et souvent vue tard, quand l'infection est installée. Le mécanisme de morsure humaine se retient alors, et se justifie par le siège et par le contexte.

Ce qui est atteint est plus profond que la plaie. La dent peut avoir traversé le tendon extenseur et la capsule : dans une série de 191 plaies par coup de poing, 75 % comportaient une atteinte du tendon, de l'os, de l'articulation ou du cartilage. Les infections de morsure humaine sont de plus souvent plus virulentes que celles des morsures animales.

L'anamnèse d'une plaie a 3 questions fixes : l'heure du traumatisme, la nature de l'agent vulnérant et le statut vaccinal antitétanique. Devant une morsure s'y ajoutent le mécanisme, la position de la main et l'animal ou la personne en cause. Le statut vaccinal contre l'hépatite B se recherche aussi, une morsure humaine exposant à ce virus.

La rage se juge sur l'animal et le lieu. En France métropolitaine, une morsure ou une griffure par un chien ou un chat impossible à surveiller expose à un risque rabique négligeable, sauf forte suspicion d'animal importé, et la prophylaxie n'est pas recommandée. Une exposition à une chauve-souris impose en revanche une prophylaxie associant vaccin et immunoglobulines chez une personne non vaccinée.

Les circonstances qui font craindre la rage se demandent donc : un voyage, un animal importé, un contact avec une chauve-souris, un animal qu'on peut ou non surveiller. Une exposition à risque survenue en voyage à l'étranger, avec un animal importé illégalement ou avec une chauve-souris doit être vue en centre antirabique. Une exposition à un chien, un chat ou un furet accessible l'est aussi, pour mettre en route la surveillance de l'animal par un vétérinaire.

Le siège exact de la plaie se rapporte aux articulations et aux tendons. Une petite plaie transversale du dos de la main, en regard d'une articulation métacarpo-phalangienne, est le siège typique du coup de poing contre une dent. Une atteinte des tissus profonds peut siéger à distance de la brèche cutanée : c'est pourquoi une plaie de main s'explore.

La dent a pénétré poing fermé, articulation métacarpo-phalangienne fléchie. Une fois les doigts tendus, la brèche du tendon extenseur et de la capsule glisse à distance de la plaie cutanée, et peut passer inaperçue à l'examen en extension. La main s'examine donc doigts fléchis et tendus, et une mobilité testée poing fermé ne suffit pas à écarter une lésion.

Chaque tendon et chaque nerf se testent, et le résultat se consigne au dossier avec une description anatomique, la mobilité et la sensibilité. La fonction du tendon extenseur se documente, ce qui a aussi une portée médico-légale.

L'infection se cherche autour de la plaie et à distance : une rougeur des berges, un gonflement du dos de la main, du pus, une traînée lymphatique, des adénopathies au coude et à l'aisselle. Une plaie de main infectée fait partie de celles qui relèvent du chirurgien.

Une morsure est une plaie contuse et souillée, avec une inoculation de plusieurs germes. Elle se lave le plus tôt possible, soigneusement, à grande eau et au savon, puis avec un antiseptique. Le lavage abondant par irrigation, avec un parage économe, est le temps essentiel des soins.

Une plaie par coup de poing ne se suture pas : elle cicatrise en seconde intention. La suturer et renvoyer la personne sans avis chirurgical est l'erreur à éviter ; la décision attendue est une plaie laissée ouverte et un avis chirurgical demandé le jour même.

Des radiographies cherchent une fracture, un corps étranger comme un fragment de dent, de l'air ou une ostéite. Elles font partie de la prise en charge de la plaie par coup de poing, avec le lavage et l'avis chirurgical.

Une plaie de main relève d'une prise en charge chirurgicale en cas de fracture ou de luxation ouverte, de plaie infectée, de lésion tendineuse, de plaie punctiforme dont la profondeur ne peut être évaluée, de plaie articulaire ou de déficit sensitivomoteur. La plaie par coup de poing y entre dès qu'une articulation ou un tendon peut être atteint.

Chaque morsure a ses germes. Les morsures de chien et de chat exposent à Pasteurella multocida, dont l'incubation est de moins de 24 heures : une infection apparue en moins de 12 heures l'évoque. La morsure humaine inocule une flore buccale virulente, et expose aussi aux virus des hépatites B et C et au VIH.

L'antibiotique n'est pas facultatif quand la morsure est profonde. Toute plaie profonde par morsure reçoit de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique, 1 g 3 fois par jour chez l'adulte, pendant 5 jours, avec une réévaluation à 48 heures. Le traitement se prolonge à 10 à 14 jours au total en cas d'infection patente ou de morsure vue tardivement.

L'antibiotique se nomme, avec sa durée et sa réévaluation, et après la sortie des urgences, une réévaluation clinique à 48 heures est nécessaire. Les préventions complètent les soins : le tétanos, dont la vaccination se vérifie, la rage selon l'animal et le lieu, et, après une morsure humaine, le risque de transmission virale, évalué selon les protocoles locaux. Oublier la vaccination antitétanique, ou le risque viral d'une morsure humaine, est l'autre erreur de la situation.

Une piqûre d'hyménoptère peut déclencher une anaphylaxie, qui se reconnaît et se traite sans attendre. Les aliments, les venins d'hyménoptères et les médicaments en sont les principaux agents.

L'adrénaline intramusculaire est le traitement de première intention, injectée à la face antérolatérale de la cuisse : 0,3 ou 0,5 mg chez l'adulte, à répéter 5 à 10 minutes après si les manifestations sévères persistent. La voie sous-cutanée, trop lente, ne s'emploie pas. Les antihistaminiques ne sont pas des médicaments de l'urgence et ne retardent pas l'injection, qui se donne avec sa dose et son site.

Après 2 injections intramusculaires et un remplissage rapide, une hypotension qui persiste fait passer à l'adrénaline intraveineuse. Sa posologie s'adapte au poids et à la pression visée.

L'animal mordeur ou griffeur se surveille, même vacciné, et c'est au propriétaire de l'organiser. Un animal domestique est vu par un vétérinaire pendant 15 jours, un animal sauvage apprivoisé ou captif pendant 30 jours. Si l'animal reste en bonne santé, la rage est écartée, et cette surveillance s'explique à la personne mordue.

Une allergie grave aux venins se prévient. Une réaction systémique plus sévère qu'une atteinte cutanéo-muqueuse fait proposer une immunothérapie allergénique, la désensibilisation. Elle fait aussi prescrire un auto-injecteur d'adrénaline quand la personne ne bénéficie pas d'une désensibilisation, tant que la protection n'est pas acquise, ou quand elle reste très exposée.

L'avis chirurgical se demande avec le mécanisme retenu. Écrire « plaie contre un mur » fait sous-estimer la plaie à celui qui la reçoit ; écrire « coup de poing contre une dent, en regard de la métacarpo-phalangienne », avec l'heure, le siège exact et les traitements donnés, fait explorer l'articulation. Une consultation chirurgicale est nécessaire pour les morsures profondes avec lésions ostéo-tendineuses, les lésions nerveuses et les complications infectieuses : abcès, ostéomyélite ou arthrite septique.

La rage ne se traite pas seul. La prophylaxie post-exposition s'engage par des professionnels expérimentés dans un centre antirabique, que l'on appelle devant une exposition qui le justifie. Elle se poursuit dans un centre ou une antenne antirabique.