Plaie

La question posée devant une plaie n'est pas « quelle est la maladie », mais « que faut-il faire de celle-ci, et par qui ». La démarche se construit donc sur des seuils d'orientation, en 3 tris successifs. L'orientation retenue se nomme, avec l'argument qui la porte.

Le premier tri porte sur ce qui interdit la fermeture immédiate : une plaie vue tardivement, une plaie souillée, une morsure, un écrasement avec tissu dévitalisé, une plaie par arme à feu, une infection déjà installée. Ces plaies ne se ferment pas d'emblée. Elles se lavent, se parent, et se ferment secondairement ou se laissent en cicatrisation dirigée.

Le deuxième tri porte sur ce qui impose un avis spécialisé : une atteinte nerveuse, tendineuse ou vasculaire, une plaie articulaire ou pénétrante, une plaie de la main en zone à risque, une plaie du visage à visée esthétique, une perte de substance, un corps étranger profond non extractible. Le troisième tri seulement garde ce qui reste : les plaies simples, propres, superficielles, vues tôt, sans atteinte profonde, qui se suturent sur place.

Une règle complète l'arbre et s'oublie souvent : le doute sur une atteinte profonde ne se lève pas par l'observation. Une plaie dont on ne peut pas affirmer qu'elle est superficielle s'explore ou se confie, et ne se referme pas en attendant de voir. Ce doute se dit, avec la décision d'explorer ou d'adresser.

4 questions décident de la conduite, et elles se posent avant de toucher la plaie : le mécanisme, l'heure, le statut antitétanique et le terrain. Le mécanisme renseigne sur ce qu'on ne voit pas, et il se reformule. Un éclat de verre laisse des fragments radio-opaques et fait demander une radiographie ; une morsure inocule une flore particulière et contre-indique souvent la fermeture immédiate ; un objet pointu donne une plaie punctiforme dont la profondeur est sous-estimée ; un écrasement dévitalise les berges.

Une morsure animale fait évaluer le risque rabique en plus du risque infectieux. La conduite dépend alors de l'animal et du pays d'exposition.

L'heure de survenue décide de la possibilité d'une fermeture primaire, et la plaie se situe dans le temps depuis la coupure. Une plaie vue dans les 6 premières heures peut être fermée en première intention. Au-delà de ce délai, comme sur une plaie souillée ou en zone mal vascularisée, la fermeture immédiate expose à l'infection et se discute.

Le statut vaccinal antitétanique se demande avec le carnet. Une déclaration sans document n'est pas un statut : elle reste incertaine, et l'incertitude se traite comme une vaccination incomplète. Cette incertitude se dit à voix haute.

Le terrain se cherche ensuite : diabète, immunodépression, artériopathie, corticothérapie, anticoagulants, et l'allergie aux anesthésiques locaux, vérifiée avant le geste. Demandez si la personne prend un traitement qui fluidifie le sang, et quelle est sa main dominante, qui compte pour une plaie de la main.

L'entretien se termine par ce que la plaie empêche : le métier, l'activité, la conduite. Demandez quel métier exerce la personne et avec quelle main elle travaille : cela oriente les consignes de sortie autant que la lésion.

L'examen d'une plaie se fait avant l'anesthésie locale, et cette règle prime sur les autres. Après infiltration, l'examen neurologique ne mesure plus rien, et il n'y aura pas de seconde occasion une fois la plaie fermée. Infiltrer l'anesthésique avant d'avoir testé la sensibilité et la motricité en aval est l'erreur que ce temps prévient.

L'examen commence en aval, sans toucher la plaie. La sensibilité se teste territoire par territoire et se compare au côté opposé. La motricité se teste muscle par muscle, contre résistance : un tendon partiellement sectionné laisse une fonction conservée mais faible et douloureuse, ce qui rend le test contre résistance indispensable.

Le pouls et le temps de recoloration en aval complètent l'examen. Une plaie qui saigne en jet artériel se comprime et ne s'explore pas, la compression directe primant sur toute autre manœuvre.

La plaie elle-même se décrit ensuite : siège précis, longueur, orientation, régularité des berges, profondeur apparente, tissu dévitalisé, propreté du fond, corps étranger visible. Le siège commande l'orientation autant que la lésion : une plaie de la face palmaire de la main, d'un pli de flexion, du visage ou en regard d'une articulation relève d'un avis spécialisé, quelle que soit sa taille.

Un examen normal n'écarte pas ce que le mécanisme fait craindre. Il n'autorise pas à se dispenser de l'imagerie quand le mécanisme la commande.

Une plaie devient une urgence par 3 voies, et 2 d'entre elles se reconnaissent en quelques secondes. La première est l'hémorragie : un saignement actif se traite par une compression directe, forte et prolongée, qui ne se relâche pas pour aller voir, et la surélévation du membre y aide. Pincer à l'aveugle dans une plaie ne se fait pas, parce que cela lèse ce qu'on ne voit pas.

Le garrot garde une indication dans l'hémorragie de membre non contrôlée par la compression. Il se pose avec son heure notée, qui doit rester lisible.

La plaie pénétrante est la deuxième voie. Au thorax, à l'abdomen, au cou ou à l'orbite, la profondeur ne s'explore ni au doigt ni à la sonde, et un objet encore en place se stabilise plutôt qu'il ne se retire. L'orientation est chirurgicale d'emblée.

L'infection grave est la troisième. Une douleur qui dépasse ce que la taille de la plaie explique, avec un œdème qui progresse, une crépitation, des bulles, une nécrose ou une atteinte de l'état général, fait évoquer une dermohypodermite nécrosante, urgence chirurgicale que l'antibiotique seul ne traite pas. Tracer la limite de l'érythème avec l'heure permet de mesurer la progression.

Dans les 3 cas, les mêmes gestes suivent : constantes, voie veineuse, analgésie. Le chirurgien s'appelle en énonçant les critères de gravité.

Le verre est radio-opaque, y compris en petits fragments, et le métal l'est aussi. Une plaie par bris de bouteille, de vitre ou de verre à boire justifie une radiographie des parties molles avant fermeture, même sans fragment visible et même si la personne affirme que le morceau est parti. La radiographie se propose ainsi sur le mécanisme, et non sur un fragment visible.

Le bois n'est pas radio-opaque. Une radiographie normale ne l'écarte donc pas, et c'est l'échographie des parties molles qui le cherche.

Une atteinte osseuse ou articulaire se cherche sous 2 incidences. Une plaie en regard d'une articulation, une plaie profonde d'un membre ou une plaie par arme font demander des clichés, à la recherche d'une fracture, d'un corps étranger intra-articulaire ou d'un air articulaire.

Ce que l'imagerie ne fait pas se dit aussi. Elle ne remplace pas l'exploration : un corps étranger non radio-opaque, une section tendineuse, une atteinte nerveuse ne s'y voient pas. Un cliché normal chez une personne dont le mécanisme évoque un fragment retenu justifie une surveillance et une consigne écrite, pas une conclusion rassurante.

Avant le geste, expliquez ce qui va se passer et ce que la personne va ressentir. Installez-la confortablement, avec un bon éclairage, vérifiez l'absence d'allergie à l'anesthésique, et réalisez l'examen neurologique et tendineux en aval, qui ne se fera plus après. Cet examen se réalise et s'énonce avant que l'anesthésique ne soit infiltré.

L'irrigation est ce qui prévient l'infection, pas l'antiseptique. La plaie se lave abondamment au sérum physiologique, sous pression douce : c'est le geste qui réduit le risque infectieux d'une plaie aiguë, davantage que l'antisepsie seule. Le lavage précède donc l'antisepsie de la peau autour de la plaie, puis viennent les gants stériles et le champ troué.

L'anesthésie se fait par infiltration des berges, en aspirant avant d'injecter. Il faut ensuite attendre l'installation, et tester l'efficacité avant de suturer plutôt que pendant.

L'exploration se fait plaie ouverte, une fois lavée et anesthésiée, sous éclairage direct, en écartant les berges. C'est le moment où l'on trouve ce qu'on ne voyait pas, parce qu'une plaie fermée ne se réexplorera pas. Explorer dans la pénombre, à travers des berges non lavées, et appeler cela une exploration est une erreur.

La fermeture d'une plaie cutanée simple se fait par points séparés au fil monofilament non résorbable, de calibre adapté au site, équidistants, en affrontant les berges sans tension ni chevauchement. Un point trop serré ischémie la berge et élargit la cicatrice, ce qui fait déporter les nœuds sur le côté de la plaie. Le geste se termine par un pansement sec, des consignes écrites et la date d'ablation des fils.

La prise en charge d'une plaie simple tient en quelques décisions, prises dans l'ordre, et la première est de fermer ou non. Une plaie propre, récente et superficielle se ferme. Une plaie souillée, tardive ou à risque se lave abondamment, se pare, et se laisse en cicatrisation dirigée ou se ferme secondairement : fermer une plaie qui ne devait pas l'être enferme l'infection au lieu de la prévenir. La décision s'annonce avec l'argument qui la porte.

La prophylaxie antitétanique se décide sur 2 éléments : le statut vaccinal et le caractère tétanigène de la plaie. Une personne à jour selon le calendrier ne reçoit rien ; l'intervalle des rappels est de 20 ans entre 25 et 65 ans, et de 10 ans au-delà de 65 ans. Une personne qui n'est pas à jour, ou dont le statut est incertain, reçoit immédiatement une dose d'anatoxine tétanique.

Les immunoglobulines tétaniques complètent la vaccination lorsque la plaie est majeure ou potentiellement contaminée par des germes telluriques, et non devant une plaie propre et récente. Les donner alors serait une erreur par excès. La conduite s'énonce en fonction du statut et de la plaie, les 2 ensemble.

L'antibioprophylaxie ne se prescrit pas de principe devant une plaie aiguë. Elle se discute devant une morsure, une plaie souillée, une atteinte articulaire ou osseuse, une plaie profonde de la main ou un terrain à risque. Devant une plaie propre vue tôt chez une personne en bonne santé, l'irrigation abondante fait le travail que l'antibiotique ne ferait pas, et l'absence d'antibiotique s'explique au lieu d'être seulement constatée.

L'orientation et l'analgésie complètent ces décisions. Une atteinte profonde, une plaie de la main ou du visage s'orientent vers un spécialiste, et l'antalgique se prévoit.

Les consignes de sortie d'une plaie décident de son évolution, et elles sont données au moment où la personne est le moins disponible pour les entendre. Elles s'écrivent donc, et se font reformuler : demandez à la personne de redire ce qu'elle surveille, pour vous assurer d'avoir été clair.

4 motifs font revenir, et ils se remettent par écrit : une rougeur ou un écoulement de la plaie, une fièvre, une douleur qui augmente au lieu de diminuer, une diminution de la sensibilité en aval. Ces 4 motifs tiennent sur une ligne chacun.

Les dates se donnent, et une date écrite vaut mieux qu'un délai approximatif. Les fils d'une plaie du membre supérieur s'enlèvent entre 10 et 14 jours, le délai étant plus court au visage et plus long au membre inférieur. Une plaie à risque se revoit à une date fixée pendant la consultation, pour juger de l'évolution locale avant l'ablation des fils.

Ce qui est autorisé se dit aussi : la toilette, la réfection du pansement, le travail selon le poste, le sport selon le site. Une consigne vague fait revenir pour rien ou trop tard.

La vaccination se poursuit après l'épisode. Une dose d'anatoxine reçue aux urgences ne remplace pas la mise à jour du calendrier vaccinal, et le dire évite que la même incertitude se reproduise à la prochaine plaie.