Plaie

Quatre questions décident de la conduite, et elles se posent avant de toucher la plaie.

Le mécanisme. Il ne renseigne pas seulement sur la lésion visible mais sur ce qu'on ne voit pas. Un éclat de verre laisse des fragments et impose une radiographie. Une morsure inocule une flore particulière et contre-indique souvent la fermeture immédiate. Un objet pointu produit une plaie punctiforme dont la profondeur est sous-estimée. Un écrasement dévitalise les berges et expose à l'infection.

L'heure de survenue. Elle décide de la possibilité d'une fermeture primaire. Au-delà de six heures, et davantage encore sur une plaie souillée ou en zone mal vascularisée, la fermeture immédiate expose à l'infection et se discute.

Le statut vaccinal antitétanique. Il se demande avec le carnet, et une déclaration sans document n'est pas un statut. Devant un doute, on considère la vaccination comme incomplète.

Le terrain. Diabète, immunodépression, artériopathie, corticothérapie, anticoagulants, allergie aux anesthésiques locaux, et la latéralité, qui compte pour une plaie de la main.

Terminer par ce que la plaie empêche : le métier, l'activité, la conduite. Cela oriente les consignes de sortie autant que la lésion elle-même.

L'examen d'une plaie se fait avant l'anesthésie locale, et cette règle prime sur toutes les autres : après infiltration, l'examen neurologique ne mesure plus rien, et il n'y aura pas de seconde occasion une fois la plaie fermée.

Examiner d'abord en aval de la plaie, sans la toucher. La sensibilité se teste territoire par territoire et se compare au côté opposé. La motricité se teste muscle par muscle, contre résistance, en sachant qu'un tendon partiellement sectionné laisse une fonction conservée mais douloureuse et faible. Le pouls et le temps de recoloration complètent, et une plaie qui saigne en jet artériel se comprime, elle ne s'explore pas.

Décrire ensuite la plaie elle-même : siège précis, longueur, orientation, régularité des berges, profondeur apparente, présence de tissu dévitalisé, propreté du fond, corps étranger visible. Le siège commande : une plaie de la face palmaire de la main, d'un pli de flexion, du visage ou d'une zone en regard d'une articulation relève d'un avis spécialisé.

Explorer enfin sous bon éclairage, plaie ouverte, en cherchant le plan atteint. Une exploration faite dans la pénombre à travers une plaie non lavée n'est pas une exploration.

Retenir qu'un examen normal n'autorise pas à se dispenser de l'imagerie quand le mécanisme la commande.

La radiographie a une indication précise devant une plaie, et elle se décide sur le mécanisme, pas sur ce que l'on voit.

Rechercher un corps étranger radio-opaque. Le verre l'est, et il l'est même en petits fragments : une plaie par bris de bouteille, de vitre ou de verre à boire justifie une radiographie des parties molles avant fermeture, même sans fragment visible et même si le patient affirme que le morceau est parti. Le métal l'est également. Le bois, en revanche, ne l'est pas, et une radiographie normale ne l'écarte donc pas : c'est l'échographie des parties molles qui le cherche.

Rechercher une atteinte osseuse ou articulaire. Une plaie en regard d'une articulation, une plaie profonde d'un membre, une plaie par arme, imposent des clichés sous deux incidences à la recherche d'une fracture, d'un corps étranger intra-articulaire ou d'un air articulaire.

Retenir ce que l'imagerie ne fait pas. Elle ne remplace pas l'exploration : un corps étranger non radio-opaque, une section tendineuse, une atteinte nerveuse ne s'y voient pas. Et un cliché normal chez un patient dont le mécanisme évoque un fragment retenu justifie une surveillance et une consigne écrite, pas une conclusion rassurante.

La question posée devant une plaie n'est pas « quelle est la maladie » mais « que faut-il faire de celle-ci, et par qui ». La démarche se construit donc sur des seuils d'orientation.

Premier tri, sur ce qui interdit la fermeture immédiate : plaie vue tardivement, plaie souillée, morsure, écrasement avec tissu dévitalisé, plaie par arme à feu, signe d'infection déjà installée. Ces plaies se lavent, se parent, et se ferment secondairement ou se laissent en cicatrisation dirigée.

Deuxième tri, sur ce qui impose un avis spécialisé : atteinte nerveuse, tendineuse ou vasculaire, plaie articulaire ou pénétrante, plaie de la main en zone à risque, plaie du visage à visée esthétique, perte de substance, corps étranger profond non extractible.

Troisième tri seulement, pour ce qui reste : les plaies simples, propres, superficielles, vues tôt, sans atteinte profonde, qui se suturent sur place.

Une règle complète l'arbre et s'oublie souvent : le doute sur une atteinte profonde ne se lève pas par l'observation. Une plaie dont on ne peut pas affirmer qu'elle est superficielle s'explore ou se confie, elle ne se referme pas en attendant de voir.

Une plaie devient une urgence par trois voies, et deux d'entre elles se reconnaissent en quelques secondes.

L'hémorragie. Un saignement actif se traite par la compression directe, forte, prolongée et sans relâchement pour aller voir. La surélévation du membre y aide. Le garrot garde une indication dans l'hémorragie de membre non contrôlée par la compression, et il se pose avec une heure notée, qui doit rester lisible. Ce qui ne se fait pas : pincer à l'aveugle dans une plaie, ce qui lèse ce qu'on ne voit pas.

La plaie pénétrante. Thorax, abdomen, cou, orbite : la profondeur ne s'explore pas au doigt ni à la sonde, et un objet encore en place ne se retire pas, il se stabilise. L'orientation est chirurgicale d'emblée.

L'infection grave. Une plaie devenue douloureuse au-delà de ce que sa taille explique, avec un œdème qui progresse, une crépitation, des bulles, une nécrose ou une atteinte de l'état général, évoque une dermohypodermite nécrosante. C'est une urgence chirurgicale, l'antibiotique seul ne la traite pas, et le tracé de la limite de l'érythème avec l'heure permet de mesurer la progression.

Dans les trois cas : constantes, voie veineuse, analgésie, et appel du chirurgien en énonçant les critères de gravité.

La prise en charge d'une plaie simple tient en quatre décisions, prises dans l'ordre.

Fermer ou non. Une plaie propre, récente et superficielle se ferme. Une plaie souillée, tardive ou à risque se lave abondamment, se pare, et se laisse en cicatrisation dirigée ou se ferme secondairement. Fermer une plaie qui ne devait pas l'être enferme l'infection.

Prophylaxie antitétanique. Elle se décide sur le statut vaccinal et sur le caractère tétanigène de la plaie. Un statut à jour selon le calendrier dispense de tout. Un statut incertain impose une dose de vaccin, ou un test rapide s'il est disponible. Les immunoglobulines se réservent aux plaies à risque tétanigène, c'est-à-dire profondes, souillées de terre, avec tissu dévitalisé ou vues tardivement, chez un sujet dont la vaccination est incomplète.

Antibiotique ou non. Il n'est pas systématique. Il se discute devant une morsure, une plaie souillée, un terrain à risque, une atteinte articulaire ou osseuse, une plaie de la main profonde. Devant une plaie propre vue tôt chez un sujet sain, l'irrigation abondante fait le travail que l'antibiotique ne ferait pas.

Analgésie et suivi. Prévoir l'antalgique, la date d'ablation des fils selon le site, et la consultation de contrôle à quarante-huit heures pour les plaies à risque.

La suture cutanée simple figure aux 35 gestes éligibles du référentiel, et elle se déroule dans un ordre qui ne s'improvise pas.

Avant. Expliquer au patient ce qui va se passer et ce qu'il va ressentir. Installer confortablement, avec un bon éclairage. Vérifier l'absence d'allergie à l'anesthésique. Réaliser l'examen neurologique et tendineux, qui ne se fera plus après.

Préparer. Laver la plaie abondamment au sérum physiologique, sous pression douce : c'est l'irrigation qui prévient l'infection, pas l'antiseptique. Réaliser ensuite l'antisepsie de la peau péri-lésionnelle, mettre des gants stériles et poser un champ troué.

Anesthésier. Infiltrer les berges à la lidocaïne, en aspirant avant d'injecter, et attendre l'installation avant de tester. Tester l'efficacité avant de suturer, pas pendant.

Explorer, une fois la plaie propre et insensible, sous éclairage direct, en écartant les berges. C'est le moment où l'on trouve ce qu'on ne voyait pas.

Suturer. Points séparés au fil monofilament non résorbable, calibre adapté au site, points équidistants, berges affrontées sans tension ni chevauchement, nœuds déportés sur le côté de la plaie. Un point trop serré ischémie la berge et fait une cicatrice élargie.

Après. Pansement sec, consignes écrites, date d'ablation.

Les consignes de sortie d'une plaie sont ce qui décide de son évolution, et elles sont données au moment où le patient est le moins disponible pour les entendre. Elles s'écrivent donc, et se font reformuler.

Surveiller la plaie. Expliquer ce qui est normal les premiers jours, une rougeur limitée au pourtour et une douleur qui décroît, et ce qui ne l'est pas : une rougeur qui s'étend, un écoulement, une douleur qui augmente au lieu de diminuer, une fièvre, une perte de sensibilité en aval. Donner ces signes en clair, et dire où aller si l'un survient.

Entretenir. Préciser quand et comment se laver, avec quoi refaire le pansement et à quel rythme, ce qu'il ne faut pas appliquer, et quand la plaie peut être mouillée. Une consigne floue produit soit un excès de soins, soit aucun.

Protéger la cicatrice. Elle se protège du soleil pendant plusieurs mois, sous peine d'hyperpigmentation définitive. Ce conseil se donne à tous, et il est presque toujours oublié.

Prévenir la récidive. Une coupure domestique se prévient : rangement des verres brisés, gants adaptés, protections au travail. Chez l'enfant, l'accident domestique se prévient par l'aménagement, pas par la surveillance seule.

Vérifier enfin ce qui a été retenu en le faisant redire.